3.1. ЗПК в неосложненных случаях

    Задняя послойная кератопластика включает в себя этап выкраивания донорского трансплантата и непосредственно хирургические манипуляции на глазу реципиента. На сегодняшний день существуют различные способы выкраивания донорской ткани: мануальная диссекция, с использованием микроксратома, а также ФЛ.

    В настоящее время наибольшее распространение среди хирургов получила техника с использованием микрокератома. Для выполнения данной техники первым этапом оценивают ЦТР донорской роговицы с целью определения глубины выстояния лезвия головки микрокератома, а также количества необходимых резов для достижения целевой толщины трансплантата. Рез донорской ткани осуществляют со стороны эпителия после установки корнеосклерального диска в специальный держатель (искусственная передняя камера). Далее корнеосклеральный диск укладывают в ложе вакуумного панча и осуществляют трепанацию донорской роговицы со стороны эндотелия необходимого диаметра. Диаметр трансплантата определяют с учетом размера роговицы реципиента. Готовый трансплантат аккуратно с помощью шпателя необходимо перенести в ложе Бузин глайда.

    Хирургические манипуляции на глазу реципиента при ЗПК возможны при использовании местной анестезии в виде инстилляций раствора анестетика. Ряд хирургов предпочитают использовать ретробульбарную анестезию или введение анестетика в субтеноново пространство. Существует множество модификаций выполнения ЗПК (Рисунок 3), далее мы расмотрим одну из наиболее распространенных.

    Операцию начинают с выполнения 2-х парацентезов на 1 и 3-х часах, шириной 0,9-1,2 мм. В меридиане 9 часов производят основной склерокорнеальный тоннельный разрез шириной 4,5 мм. Ширина разреза может варьировать от 3 до 5 мм, в зависимости от предпочтений хирурга и используемой техники введения трансплантата с использованием пинцета или глайда. Однако, исследования показали, что больший по размеру тоннельный разрез приводит к меньшей потере эндотелиальных клеток в момент введения трансплантата [Terry М.А. et al., 2009; Price М.О. et al., 2009].

    Следующим этапом через парацентез камеру заполняют когезивным вискоэластиком, после чего с помощью обратного крючка по Списки производят круговой десцеметорексис необходимого диаметра с последующим удалением ДМ из передней камеры реципиента.

    Удаление ДМ также возможно под введенным в переднюю камеру воздухом. В случае выраженного отека роговицы с целью улучшения визуализации ДМ возможно использование растворов витальных красителей. Следует отметить, что необходимо тщательное удаление остатков ДМ, так как даже незначительные участки неудаленной ДМ могут привести к неполному прилеганию трансплантата в послеоперационном периоде. Крючок по Списки обладает подходящими техническими характеристиками для осуществления первичного кругового вскрытия ДМ нужного диаметра. После вскрытия и закругления краев ДМ возможно применение более атравматичного инструмента для отсепаровки и удалении ДМ - Тобразного крючка для ЗПК. Для удаления изолированных мелких остатков ДМ или фибринозных пленок могут быть использованы инвертированный цанговой и пинцет для капсулорексиса или витреоретинальных операций (25-27G). Следующим этапом является выполнение колобомы радужки. Колобома необходима для профилактики развития зрачкового блока в раннем послеоперационном периоде.

    Существуют различные способы формирования колобомы:

    • при помощи 25-27G загнутой иглы и крючка для разворота;

    • при помощи витреотома.

    В первом случае, кончик иглы 25-27G загибается кверху, у основания формируется дополнительный изгиб иглы для облегчения манипуляций в передней камере. Предварительно вводится когезивный вискоэластик под радужку в области предполагаемого формирования колобомы для создания дополнительного пространства. Игла заводится через роговичный разрез в верхнем секторе, проводится под радужкой на 6 ч., после чего острый конец разворачивается в сторону роговицы, незначительно перфорируют или разволокняют радужку и растягивают с помощью разнонаправленных движений до формирования видимой колобомы.

    Формирование колобомы возможно и при помощи витреотома.

    Следует учитывать риск интраоперационного кровоизлияния в ходе формирования колобомы из-за особенностей строения сосудистой сети в зоне корня радужки. При появлении кровоизлияния требуется полное вымывание крови и остановка кровотечения. В случаях ^прекращающегося кровотечения может быть применена локальная эндокоагуляция радужки в зоне кровоизлияния. При достаточной оптической прозрачности роговицы некоторые хирурги предпочитают выполнять колобому радужки на дооперационном этапе при помощи Nd:YAG лазера, с целью профилактики возможного кровотечения при формировании колобомы интраоперационно.

    Следующим этапом после вымывания раствора вискоэластика в парацентез в проекции 13 ч. устанавливают ирригационную трубку.

    Поток ирригации необходим для поддержания нормальной глубины передней камеры во время введения трансплантата. Введение трансплантата в переднюю камеру осуществляют через главный разрез в проекции 9-ти часов, путем захвата края донорской ткани атравматичным интраокулярным пинцетом, введенным через парацентез на 3-х часах. После введения трансплантата в переднюю камеру с фиксацией его с помощью цангового пинцета следует удалить предустановленную подачу ирригационной жидкости во избежание вывиха трансплантата из передней камеры через корнеосклеральный разрез. Затем для лучшей герметизации главный разрез и 2 парацентеза ушивают нитями 10-0 нейлон. Для прилегания трансплантата к строме реципиента вводят воздух или газовоздушную смесь с помощью канюли 27-30G до появления симптома «двойного кольца» (граница трансплантата и граница пузыря за пределами трансплантата). На этом этапе рекомендовано использовать шпатель для массажа роговицы для полного удаления жидкости в интерфейсе донор-реципиент. Операцию заканчивают введением под коньюнктиву 0,5 мл раствора антибиотика и кортикостероида.

    Роговицу покрывают контактной линзой. Через короткий промежуток времени воздух/газовоздушную смесь выпускают так, чтобы передняя камера была тампонирована воздухом/газовоздушной смесью на 70%, который оставляют до его полного рассасывания.