Рис. 29. Роговичный сегмент на основе полиметилметакрилата производства ООО «НЭП МХГ»
Рис. 30. Глаз пациента К., 25 лет, на 2-й день после операции (фото), выполненной с применением ФСЛ (субконъюнктивальные кровоизлияния после наложения вакуума)
Имплантация роговичных сегментов (ICRS) является эффективным методом, дающим стабилизацию прогрессирования КК, стабильный рефракционный эффект, возможность докоррекции контактными линзами, короткий реабилитационный период, отсутствие ограничений в обычном образе жизни после операции [15,21]. Метод подходит для любых возрастных групп, возможна комбинация ICRS с методом КРК и имплантацией факичных линз [5,35,47]. Обратимость процедуры и низкий уровень осложнений являются неоспоримыми преимуществами этой операции [36].
Формирование роговичных тоннелей осуществляется двумя способами: механическим расслаивателем и с помощью ФСЛ. Механический метод создания тоннеля имеет ряд трудностей и более высокий процент осложнений. Он напрямую зависит от навыков и опыта хирурга [16,20].
ФСЛ IntraLase FS - это уникальный инструмент для формирования тоннелей в роговице перед имплантацией сегментов на глазах с КК. Его применение значительно упрощает процедуру. Точность, предсказуемость, безопасность являются главными причинами, по которым применение ФСЛ даёт возможность снизить количество интра- и послеоперационных осложнений и повысить безопасность метода, а также сократить сроки послеоперационной реабилитации [47].
Использование медицинской технологии
Показания:
1. КК II-III стадии (прогрессирующий и КК с непереносимостью контактных линз).
2. Вторичные кератэктазии различной этиологии (в том числе эксимерлазериндуцированная роговичная эктазия).
3. Прозрачная краевая (пеллюцидная) дистрофия роговицы (Pellucid marginal degeneration).
4. Иррегулярный астигматизм при миопии, после травмы и индуцированный (посткератопластический).
Противопоказания:
Абсолютные
1. Интенсивные стойкие помутнения роговицы в области зрительной оси.
2. Острый КК (гидропс).
3. Кератометрия >6 0 дптр.
4. Пахиметрия роговицы < 400 мкм.
Относительные
1. Острые воспалительные заболевания роговицы и конъюнктивы.
2. Тяжелые аутоиммунные заболевания.
3. Очень высокий астигматизм после пересадки роговицы.
4. Неоправданные ожидания пациента.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
1. Стандартное офтальмологическое оборудование для диагностики и операционной, набор микроинструментов для глазных операций.
2. ФСЛ IntraLase FS 60 кГц (АМО, США).
3. Интрастромальные роговичные сегменты (ИРС) из ПММА ООО «НЭП «Микрохирургия глаза».
Лекарственные препараты: стероидные противовоспалительные - дексаметазон 0,1% раствор; дезинфицирующие - водный раствор повидон - йода 5% (бетадин); анестезирующие препараты - раствор алкаина 0,5% или раствор инокаина 0,4% для инстилляций; антибактериальные препараты - витабакт 0,05% раствор для инстилляций.
Технические характеристики роговичных сегментов
1. Интрастромальные роговичные сегменты изготовлены на основе полиметилметакрилата (ПММА).
2. Сегмент имеет форму полукольца c длиной дуги 160°, поперечным cрезом в виде полуcферы, оcнованием 0,6 мм.
3. Внутренний диаметр cегмента cоетавляет 5, наружный - 6,2 мм.
4. Выcота cегмента от 150 до 450 c шагом 50 мкм (риc. 29).
Методика хирургического лечения КК с применением ФСЛ IntraLase FS 60 кГц
Предоперационное обследование пациента:
1. Сбор анамнеза и жалоб.
2. Определение оcтроты зрения c коррекцией и без.
3. Авторефрактометрия.
4. Биомикроcкопия.
5. Офтальмоcкопия.
6. Тонометрия.
У. Кератотопография.
8. Анализ элевационных карт передней и задней поверхноcтей роговицы.
9. Иccледование пахиметричеcких карт роговицы.
10. Определение биомеханичеcких cвойcтв роговицы.
11 . Конфокальная микроcкопия.
Предоперационная подготовка пациента:
Разъяснение пациенту исходной патологии, характера предлагаемого вмешательства, его возможных результатов, рисков и осложнений.
Анестезия
Операция проводится под местной анестезией. В конъюнктивальную полость закапывают 0,4% раствор инокаина или 0,5% раствор алкаина 2-3 раза с интервалом в 5-7 минут.
Фемтолазерная интрастромальная кератопластика
Выполняется в два этапа:
1. В программу компьютера, управляющего лазером, вводят следующие параметры: режим «спираль»; энергия излучения (для резекции тоннеля и входного разреза) - 1,5 мкДж, расстояние между соседними точками на общей окружности - 5,5 мкм, расстояние между концентрическими кругами спирального рисунка - 6,5; размер пятна - 3,0 мкм. Параметры тоннеля соответствуют размерам имплантируемых роговичных сегментов. Это диаметры: внутренний - 5,0 мм, наружный - 6,2, входной разрез - 1 мм в радиальном направлении, который начинается на глубине тоннеля и заканчивается на наружной поверхности роговицы, ось входного вреза от 0 до 360°, соответствует сильному меридиану роговицы, глубина залегания тоннеля - 80% от данных пахиметрии в месте прохождения тоннеля
2. Обрабатывают операционное поле 5% раствором бетадина. Зону операции накрывают стерильной салфеткой с прорезью для глаза.
3. Устанавливают векорасширитель.
4. Пациент фиксирует взгляд на круге, состоящем из светящихся лампочек в центре объектива микроскопа.
5. Устанавливают на лимб аспирационное кольцо интерфейса, соединенное вакуумной системой и предназначенное для фиксации и обеспечения контакта роговицы глаза со стеклом аппланационного конуса.
6. Создают разрежение в аспирационной системе.
7. Устанавливают конус с аппланационным стеклом на выходе устройства наведения лазерного луча.
8. Достигают вращением джойстика по часовой стрелке полной аппланации и высвобождают зажим. Об этом сигнализирует появление зеленого светодиода.
9. Для начала процедуры лазерной диссекции тоннеля хирург нажимает педаль ножного выключателя.
10. Имплантируют ИРС после формирования тоннеля с помощью пинцета и шпателя, исключая его контакт с эпителием роговицы. Имплантацию проводят до исчезновения в тоннеле пузырьков воздуха, которые служат ориентиром местоположения тоннеля.
11. Закапывают витабакт после окончания операции.
Ведение послеоперационного периода
В послеоперационном периоде (рис. 30) пациентам рекомендуются инстилляции стероидных противовоспалительных препаратов (дексаметазон 0,1% раствор в течение 2 недель - 3 раза в день), антибактериальные препараты (витабак 3 раза в день 1 неделю), кератопротекторы (оквис 0,3% раствор 3 раза в день, офтагель 3 раза в день в течение месяца).
Возможные осложнения и способы их устранения
Интраоперационные осложнения:
1. Связанные с нарушением работы ФСЛ. Возможно неполное формирование тоннеля. Профилактика: контроль за подготовкой лазера к работе. Устранение: а) возможно формирование тоннеля вручную, с помощью механического диссектора; б) отложить операцию на 2-3 дня.
2. Локальное субконъюнктивальное кровоизлияние. Возникает в результате воздействия вакуумного кольца при формировании тоннеля. Лечение не требуется, исчезает самостоятельно в течение 10-17 дней.
3. Повреждение сегмента. Возникает при неосторожной манипуляции с сегментом. Устранение: замена сегмента.
Послеоперационные осложнения:
1. Протрузия интрастромального сегмента. Профилактика: правильный расчет глубины роговичного тоннеля, соблюдение технологии формирования тоннеля. Лечение: удаление сегмента с последующей инстилляцией противовоспалительных препаратов. Через 3-6 месяцев решается вопрос о целесообразности повторной имплантации ИРС или необходимости проведения кератопластики (рис. 31, а).
2. Миграция интрастромального сегмента. Необходимо динамическое наблюдение. Устранение: при возникновении угрозы выхода сегмента через первоначальный разрез показана репозиция.
Возможно наложение шва 10/0 или лазерного коагулята на место входного разреза (рис. 31,б).
3. Инфекционный процесс. Профилактика: назначение адекватной терапии в соответствии с клиникой (рис. 31, в).
Эффективность использования медицинской технологии
Клинико-функциональные результаты 247 операций фемтолазерной интрастромальной кератопластики на установке IntraLase FS 60 кГц с энергией излучения 1,5 мкДж с имплантацией отечественных роговичных сегментов показывают, что данная операция приводит к статистически достоверному (р≤0,05) повышению остроты зрения без коррекции (0,48±0,02) у 83,2 и с коррекцией (0,75±0,02) - у 92,8% пациентов, а также стабилизации процесса у пациентов с КК II-III стадии при сроке наблюдения 7 лет, что свидетельствует об эффективности и безопасности метода.
В соответствии со стадиями клинического течения КК согласно классификации, разработанной М. Amsler (1961), пациенты были разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа - 77 глаз (31,9%) с КК II стадии (кератометрия до 50,00 дптр), 2-я подгруппа - 70 глаз (27,2%) с КК III стадии (кератометрия ≥ 50,00 дптр).
Стабилизация зрительных функций наступает к 3 месяцам. В то же время средняя послеоперационная острота зрения без коррекции несколько выше в 1-й подгруппе 0,44±0,04, против 0,32±0,03 - во 2-й подгруппе (р<0,01). К 3 годам после операции в 1-й подгруппе острота зрения без коррекции улучшается в 83,2% случаев (69 глаз) и варьирует от 0,3 до 0,7 (в среднем 0,47±0,13), а с максимальной очковой коррекцией в 92,8% случаев (49 глаз) колеблется от 0,4 до 1,0 (в среднем 0,65±0,19) (р<0,01).
К 3 годам после операции во 2-й подгруппе острота зрения без коррекции улучшается в 77,1% случаев (31 глаз) и варьирует от 0,2 до 0,5 (в среднем 0,25±0,12), а с максимальной очковой коррекцией в 82,1% случаев (32 глаза) и колеблется от 0,25 до 0,35 (в среднем 0,26±0,18) (р<0,01). В 1-й подгруппе удается получить более высокие значения НКОЗ и КОЗ, чем во 2-й. Глаза с толщиной роговицы более 400 мкм имеют лучшие рефракционные результаты, чем глаза с тонкой роговицей. Это может быть связано с тем, что роговица менее 400 мкм имеет меньшую ригидность структур, чтобы позволить сегментам достигнуть максимального эффекта укорачивания пластин.
Результаты исследования доказывают, что имплантация сегментов индуцирует в роговице комплекс биомеханических изменений, приводящих к повышению её вязкоэластичных свойств. Снижение уровня оптических аберраций в результате компенсации иррегулярности роговичной поверхности дает возможность улучшить качество зрения, а следовательно, качество жизни этих пациентов.
Малая травматичность метода за счет применения ФСЛ позволяет снизить процент осложнений, повысить безопасность процедуры, минимизировать дистрофические изменения в роговице и сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов.
