Рис. 9. Поперечный УЗ срез передней камеры при умеренно выраженном утолщении хрусталика
Рис. 10. Поперечный УЗ срез передней камеры при удлиненной форме хрусталика
Все глаза основной группы отличались значимым увеличением показателя ППСХ по сравнению как с контрольной группой, так и группой сравнения – 35,6±3,0 мм² против 24,1±2,0 мм² в контроле и 29,8±1,5 мм² в группе сравнения; Р<0,01.
Показатель ПЗРХ в основной группе значимо превышал аналогичный показатель в контроле – 5,5±0,2 мм против 3,2±0,2 мм; Р<0,01, однако, был вполне сопоставим с таковым с группе сравнения – 5,5±0,5 мм против 5,3±0,1 мм.
Показатель ДХ были сопоставимыми в основной и контрольной группах – 9,7±0,05 мм против 9,75±0,05 мм; Р≥0,05. Однако, по сравнению с контролем показатель ДХ в обеих группах был значимо меньше – 9,7±0,05 мм и 9,75±0,05 мм против 10,0±0,02 мм; Р<0,01.
Показатель ДХ/ПЗРХ, определяющий форму хрусталика, был минимальным в основной группе и незначимо отличался от аналогичного в группе сравнения − 1,63±0,3 против 1,89±0,1, что свидетельствовало о наличии утолщенной формы хрусталиков в обеих группах.
Показатель глубины передней камеры в основной группе и в группе сравнения отличались незначимо и составили соответственно 2,1±0,05 против 2,3±0,05 мм; Р<0,01 (табл. 1).
Показатель площади поперечного сечения передней камеры был значимо меньше аналогичного показателя в группе сравнения − 13,0±0,1 мм² против 18,5±0,15 мм² и группы контроля – 21,5±0,1 мм²; Р<0,01 (табл. 2).
В свою очередь, как видно из табл. 2, показатель УЗ сечения задней камеры глаз основной группы значимо превышал таковой в глазах группы сравнения и контроля – 0,95±0,1 мм² против 0,59±0,1 мм² и 0,4±0,1 мм²; Р<0,01.
Дистанция «экватор хрусталика – цилиарные отростки» варьировала от 0,8 до 1,3 мм, составив в среднем 0,91±0,02 мм. Это оказалось значимо выше аналогичного показателя в контрольной группе, превысив его более чем в 2 раза − 0,91±0,02 мм при ПЗУГ против 0,37±0,05 мм в контроле; Р<0,01. Также и в группе сравнения данный показатель был значимо ниже чем в основной группе – 0,73±0,03 мм против 0,91±0,02 мм; Р<0,01.
Нами также был изучен показатель протяженности иридо-хрусталикового контакта (табл. 2).
Так, показатель протяженности иридо-хрусталикового контакта в основной группе составил в среднем 2,12±0,1 мм. Это оказалось значимо больше аналогичного показателя группы контроля − 0,40±0,03 мм (Р<0,01) и группы сравнения – 1,89±0,07 мм (Р<0,01).
Приведенные выше параметры глаз (высокие значения ППСХ, ПЗРХ, уменьшенные размеры передней камеры, увеличенные размеры задней камеры, значительную протяженность иридо-хрусталикового контакта) подтверждают наличие различной степени выраженности относительного зрачкового блока в глазах основной группы и группы сравнения.
Важнейшей структурой иридо-цилиарной зоны, влияющей на развитие ПЗУГ, является цилиарное тело (ЦТ). По данным проф. Э.В. Егоровой, определение варианта анатомического положения ЦТ в глазах с ПЗУГ имеет крайне важное диагностическое значение, поскольку от этого зависит степень открытия УПК при достижении избыточного объема хрусталика в результате его непрерывного роста (Э.В. Егорова, 2009).
Оказалось, что в 32 глазах основной группы (52%) имело место среднее положение ЦТ, в 29 глазах (47%) − заднее положение ЦТ. Аналогичное положение ЦТ было и в глазах группы сравнения. В контрольной группе преобладало заднее положение ЦТ (табл. 3).
Были также выявлены и характерные особенности клинического течения ПЗУГ в зависимости от варианта топографического положения ЦТ. Так, в 29 глазах с задним положением ЦТ, ПЗУГ развивалась постепенно, в течение 4-5 лет, без признаков острого приступа. При этом УПК длительно оставался открытым, но по мере роста хрусталика, постепенно приобретал все более низкий профиль [52, 54]. Одновременно, в дренажном аппарате УПК развивались дистрофические процессы, которые приводили к усилению ретенции оттоку водянистой влаги. Уровень ВГД составил 23-32 мм рт.ст. Во всех этих 29-ти глазах развилась глаукоматозная экскавация ДЗН различной степени выраженности с истончением нейроретинального пояска зрительного нерва. Границы поля зрения соответствовали II-III стадиям глаукомы.
В 32 глазах со средним положением ЦТ уровень ВГД нарастал более интенсивно, поэтому клинические симптомы ПЗУГ на 1,5-2 года раньше. В 27 из 32 глаз глаукома протекала с подострыми приступами в виде резких кратковременных подъемов ВГД. Характерными для них оказались жалобы на эпизодическое затуманивание зрения и умеренные боли в глазу. Лишь в 2-х глазах со средним положением ЦТ ПЗУГ развивалась по типу острого приступа, спровоцированного инстилляцией мидриатиков.
3.3.1. Градации степеней увеличения утолщенной формы хрусталика у пациентов с ПЗУГ
Рис. 11. УБМ характеристика переднего отрезка глаза удлиненной формой хрусталика (переднее положение ЦТ, уменьшенные размеры задней камеры, ротированные вперед цилиарные отростки)
Таблица 2 Характеристика морфометрических показателей переднего отрезка глаз при утолщенном типе хрусталика у больных закрытоугольной глаукомой (М±σ)
Поэтому при анализе данной совокупности глаз нами были условно выделены различные степени утолщения хрусталика: «умеренная» и «выраженная». За условные критерии степени утолщения хрусталика мы приняли градации соотношения ДХ/ПЗРХ: 1,5-1,75 (50 глаз), и 1,39-1,49 (11 глаз).
Согласно данным критериям оказалось, что, из общей совокупности глаз с утолщенной формой хрусталика, 50 глаз соответствуют «умеренной степени утолщения хрусталика» и 11 глаз − «выраженной степени утолщения хрусталика» (табл. 4).
При умеренной степени утолщения хрусталика (50 глаз) показатель ПЗРХ, в среднем, составил 5,37±0,1 мм; при выраженной степени утолщения (11 глаз) − 6,1±0,1 мм.
Показатель ДХ/ПЗРХ, напротив, уменьшался от выраженной степени утолщения хрусталика к умеренной − 1,68±0,4 против 1,44±0,5.
Характерно, что УЗ В-сканирование хрусталиков обеих групп выявило неоднородность их УЗ плотности. Так, в большинстве глаз с выраженной степенью утолщения хрусталика (10 глаз – 91%) на В-сканах было выявлено большое количество интенсивных штрихоподобных теней, локализующихся под передней капсулой хрусталика и в области его ядра, что свидетельствовало о наличии значительных катарактальных помутнений.
В 50 глазах группы с умеренной степенью утолщения хрусталика формировался ядерный тип катаракты. Начальные помутнения хрусталика были выявлены в 11-ти глазах. Их особенностью являлось утолщение корковых слоев при относительно небольшом прозрачном ядре с высокими зрительными функциями (0,8-1,0) [56, 59, 60].
Сравнительная характеристика основных изучаемых параметров переднего отрезка глаз с утолщенной формой хрусталика представлена в табл. 4.
Таблица 3 Морфометрические особенности переднего отрезка глаз с утолщенным типом хрусталика при ЗУГ (М±σ)
Таблица 4 Сравнительная характеристика морфометрических параметров переднего отрезка глаза при умеренной и выраженной степени утолщения хрусталика (М±σ)
Глубина передней камеры, напротив, при выраженной степени утолщения хрусталика оказалась значимо ниже, чем при умеренном степени его утолщения (1,9±0,1 мм против 2,25±0,1 мм; Р<0,01).
Площадь УЗ среза передней камеры при выраженной степени утолщения хрусталика была также значимо меньше, чем при его умеренной степени (11,5±0,5 мм² против 13,3±0,3 мм²; Р<0,01). Соответственно, площадь задней камеры при выраженной степени утолщения хрусталика оказалась значимо выше, чем при его умеренной степени (1,61±0,05 мм² против 0,77±0,06 мм²; Р<0,01).
Нами отмечен также тот факт, что при выраженной степени утолщения хрусталика, протяженность иридо-хрусталикового контакта оказалась значимо выше, чем при его умеренной степени (2,53±0,3 против 1,78±0,2 мм; Р<0,01).
Выявленные нами разновидности степеней утолщения хрусталика формировали особенности клинического течения ПЗУГ. Так, при выраженной степени утолщения хрусталика (11 глаз) имело место стремительное развитие острого приступа глаукомы, характеризующееся значительным снижением зрительных функций, формированием мелкой передней камеры, отека роговой оболочки, высоким подъемом ВГД, развитием выраженного болевого синдрома. Во всех этих 11 глазах отмечена максимальная УЗ площадь поперечного среза хрусталика (43,6±0,5 мм²) при минимальных значениях УЗ среза площади передней камеры (11,5±0,5 мм²) и значительном увеличении площади УЗ среза задней камеры (1,61±0,05 мм²). Это во всех случаях потребовало проведения экстренных мероприятий по купированию острого приступа ПЗУГ − ЛИЭ с последующей ФЭК на фоне максимальной гипотензивной терапии.
При умеренной степени утолщения хрусталика, в подавляющем большинстве случаев (48 глаз, 96%) ПЗУГ развивалась по хроническому типу, незаметно для больного, с периодическими подострыми приступами и умеренным повышением ВГД в течение ряда лет. Но по мере прогрессирования органических изменений в УПК гипертензия принимала все более стойкий характер.
Площадь поперечного УЗ среза передней камеры была достоверно больше (13,3±0,3 мм²), площадь поперечного УЗ среза задней камеры была достоверно меньше в сравнении с выраженной степенью утолщения хрусталика − 0,77±0,06 мм² (рис. 9). УПК при гониоскопическом исследовании был неравномерным. Закрытие УПК чаще наблюдалось в верхнем квадранте, в остальных квадрантах его профиль был низким. Проба Форбса положительной.
Назначение гипотензивных препаратов в данных глазах оказывалось эффективным лишь при начальной стадии заболевания. По мере прогрессирования ПЗУГ появлялась необходимость в проведении лазерного лечения. Во всех 50 глазах с умеренной степенью утолщения хрусталика была выполнена ЛИЭ, которая оказала высокий гипотензивный эффект и привела к ликвидации относительного зрачкового блока. Применялась технология ИАГ-лазерной иридотомии, позволяющая достичь необходимого баланса давления между передней и задней камерами глаза, сделать более плоским профиль радужки, отодвинуть ее корень от зоны УПК. За счет этого механизма профиль УПК становился шире, улучшался отток водянистой влаги через дренажный аппарат.
Таким образом, проведенные исследования глаз с ПЗУГ и короткой ПЗО выявили, что у них преобладает утолщенная форма хрусталика (81%). Ее критерием являлись значения показателя ДХ/ПЗРХ менее 1,75. Доказана зависимость важнейших показателей переднего отрезка глаза (глубина и площадь УЗ-среза передней камеры, площадь задней камеры, протяженность иридо-хрусталикового контакта) от объема хрусталика. Доказано, что течение ПЗУГ зависит от степени утолщения хрусталика.
Поэтому данные показатели в глазах с короткой ПЗО являются интегральными при обследовании глаз на предмет ПЗУГ и ее острого приступа.
3.3.2. Клиническое значение морфометрических показателей глаз в группе пациентов с ПЗУГ и « удлиненной» формой хрусталика
Таблица 5 Сравнительная характеристика морфометрических показателей переднего отрезка глаз при удлиненном варианте формы хрусталика у больных закрытоугольной глаукомой (М±σ)
Таблица 6 Положение ЦТ относительно склеральной шпоры, протяженность иридо-хрусталикового контакта при удлиненной форме хрусталика на глазах с ЗУГ
Группой сравнения послужили парные интактные глаза тех же 14 пациентов (подгруппа 3 группы сравнения).
В качестве группы контроля были отобраны 38 пациентов (76 глаз) с эмметропией в возрасте 18-30 лет (табл. 1).
Показатель ППСХ оказался максимальным в основной группе и значимо превышал таковой в группе сравнения и контроля – 30,3±1,1 мм² против 25,8±1,5 мм² и 24,1±2,0 мм² соответственно; Р<0,01.
Характерной морфометрической особенностью хрусталиков в глазах основной группы явилось то, что показатель ПЗРХ оказался лишь незначительно увеличенным в основной группе по сравнению с контролем − 4,23±0,13 мм против 4,1±0,1 мм. Однако значимо отличался от группы контроля – 4,23±0,13 мм против 3,2±0,2 мм; Р<0,01 (табл. 1).
Интересной особенностью отличался показатель ДХ во всех перечисленных группах. Так, в основной группе этот показатель оказался максимальным и значимо превышал аналогичный показатель в группах сравнения − 10,34±0,06 мм против 10,06±0,03 мм; Р<0,01 и контроля – 10,34±0,06 мм против 10,0±0,02 мм; Р<0,01.
Логично думать, что умеренное увеличение показателя ПЗРХ, с одной стороны, и значимое увеличение показателя ДХ, с другой стороны, обеспечили максимальные значения показателя ППСХ в глазах основной группы. Другими словами, хрусталик в основной группе достиг максимальной площади как за счет увеличения своей толщины, так и за счет увеличения диаметра.
По-видимому, благодаря этому во всех глазах основной группы показатель ДХ/ПЗРХ превышал 2,0, варьируя от 2,40 до 2,47. Его средние значения составили 2,44±0,03 (табл. 1).
Показатели площади поперечного сечения хрусталика, передней и задней камер, дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки», а также протяженности иридо-хрусталикового контакта представлены в табл. 5.
Показатель площади поперечного УЗ-сечения хрусталика с удлиненной формой (основная группа) во всех случаях значимо превышал таковой в группе сравнения − 30,3±1,1 против 25,8±1,5 мм² (Р<0,01), а так же контроля – 30,3±1,1 мм² против 24,1±2,0 мм² (Р<0,01).
Показатель площади поперечного УЗ-сечения передней камеры во всех трех группах значимо различался и составил в основной группе 18,3±0,1 мм² против 19,5±0,1 мм² в группе сравнения (Р<0,01) и 21,5±0,1 мм² в группе контроля; (Р<0,01). Это означает, что в глазах с ПЗУГ и удлиненной формой хрусталика объем передней камеры в какой-то степени уменьшался по сравнению с группой сравнения и контроля (рис. 10).
Показатель площади УЗ-сечения задней камеры во всех трех группах значимо отличался: 0,5±0,01 мм² в основной группе против 0,6±0,02 мм² в группе сравнения (Р<0,01) и 0,4±0,01 мм² в контроле (Р<0,01).
Показатель дистанции «экватор хрусталика − цилиарные отростки» оказался минимальным в глазах основной группы и был значимо меньше такового в группе сравнения и контроля – 0,05±0,01 мм против 0,23±0,03 мм и 0,37±0,05 мм; Р<0,01. Минимальные значения данного показателя в основной группе свидетельствуют о развитии цилио-хрусталикового контакта, который, несомненно, играет важную роль в механизме развития ПЗУГ.
Показатель протяженности иридо-хрусталикового контакта был высоким в основной группе и значимо отличался от группы сравнения – 3,4±0,03 мм против 3,12±0,02 мм; Р<0,01. Это говорит о том, что и в механизме развития блоков при удлиненной форме хрусталика большую роль играет относительный зрачковый блок (как при утолщенной форме хрусталика).
Главной особенностью строения иридо-цилиарной зоны явилось наличие исключительно переднего положения ЦТ относительно склеральной шпоры на этих 14 глазах (табл. 6).
При этом, согласно сканам УБМ, отростки ЦТ в 14 глазах были ротированы в заднюю камеру и прижимали корень радужной оболочки к трабекуле (рис. 11).
Суммируя полученные данные, можно утверждать, что клиника ангулярного блока в глазах основной группы была вызвана прижатием корня радужки к трабекуле ротированными кпереди цилиарными отростками. Это, в свою очередь, произошло за счет механического давления на них тесно приблизившегося к ним экватора хрусталика при достижении критических значений его диаметра (цилиохрусталиковый блок). Все это вызвало резкое затруднение гидродинамики и развитие острого приступа ПЗУГ. Подобная анатомическая особенность расположения цилиарных отростков описана в литературе и укладывается в морфометрическую характеристику синдрома плоской радужки. Характерно, что при этом, несмотря на развитие острого приступа ПЗУГ, резкого помельчания передней камеры не отмечается. Это обстоятельство порою вызывает затруднения в выяснении причинности резкой декомпенсации уровня ВГД на этих глазах.
Нашу гипотезу подтверждает и тот факт, что во всех 14-ти глазах ПЗУГ манифестировала в виде острого приступа, развившегося внезапно на фоне полного благополучия. Это сопровождалось резким снижением зрительных функций. нарастанием болевого синдрома, появлением радужных кругов в поле зрения. При этом значения ВГД были высокими и в среднем составили 40,0±3,0 мм рт.ст. Характерно, что все 14 пациентов были людьми молодого возраста 38-45 лет.
Острый приступ ПЗУГ в 11 глазах был спровоцирован кратковременным мидриазом на фоне недостаточной освещенности в 2 глазах пациентов – перенесенными нервными стрессами, в одном глазу – медикаментозным расширением зрачка. Несмотря на ЛИЭ, выполненную во всех 14 глазах, купировать высокий уровень ВГД не удалось ни в одном случае.
Таким образом, удлиненная форма хрусталика, по нашим данным, оказалась гораздо более редким вариантом формы хрусталика при ПЗУГ. Ее характеризовал большой диаметр хрусталика, минимальная дистанция «экватор хрусталика – цилиарные отростки», уменьшенные размеры задней камеры, наличие протяженного иридо-хрусталикового контакта. При этом имел место лишь умеренно повышенный показатель ППСХ. Характерно, что, положение цилиарного тела было лишь исключительно передним. При данном варианте анатомической формы хрусталика ПЗУГ протекает стремительно с высоким уровнем ВГД. При ее несвоевременной диагностике исходом заболевания может стать выраженное и необратимое снижение зрительных функций.
3.3.3. Сравнительный анализ морфометрических показателей глаз с утолщенной и удлиненной формами хрусталика при ПЗУГ
Поскольку во всех анализируемых нами глазах с наличием ПЗУГ, заболевание было вызвано несомненным факоморфическим компонентом (т.е. увеличением объема хрусталика до его критических значений для объема переднего отрезка данного глаза), мы сочли необходимым сравнить показатели УЗ поперечного среза хрусталика при обоих вариантах его анатомической формы.
Оказалось, что во всех глазах с утолщенной формой хрусталика значения ППСХ оказались значимо выше, таковой с удлиненной формой хрусталика (35,6±3,0 мм² против 30,3±1,1 мм²; Р<0,01, табл. 7).
Утолщенная форма хрусталика биомикроскопически характеризовалась наличием катаракты различной интенсивности во всех 61-м глазу, в отличие от глаз с ПЗУГ при удлиненной форме хрусталика, где во всех случаях 14-ти случаях отмечалась прозрачность хрусталиков.
Напротив, площадь поперечного УЗ среза передней камеры в глазах ПЗУГ при утолщенной форме хрусталика оказалась значимо меньше, чем в глазах ПЗУГ при удлиненной его форме (13,0±0,1 мм² против 18,3±0,1 мм²; Р<0,01).
Меньший объем передней камеры при утолщенной форме хрусталика был обусловлен не только избыточным объемом хрусталика, но и увеличенным объемом задней камеры (площадь поперечного УЗ среза задней камеры составляла 0,95±0,1 против 0,5±0,01 мм² при удлиненной форме хрусталика; Р<0,01). Это наглядно свидетельствует в пользу наличия градиента давлений между камерами глаза при утолщенной форме хрусталика, который способствует проминации кпереди корня радужной оболочки.
Задняя камера в большинстве глаз с ПЗУГ при утолщенной форме хрусталика имела правильную, треугольную форму, четкие контуры, без дополнительных включений.
Объяснение этому важному факту мы обнаружили при сравнительном анализе дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки» в сравниваемых двух группах глаз. Так, при утолщенной форме хрусталика она была значительной и составляла в среднем 0,91±0,02 мм. При удлиненной форме хрусталика эта дистанция оказалась, напротив, минимальной: в разы меньше чем при утолщенной форме хрусталика – 0,05±0,01 мм (Р<0,01). Характерно, что при этом экватор хрусталика достигал отростков цилиарного тела, способствовал их деформации и смещению в заднюю камеру глаза, что значительно уменьшало ее объем. Это также объясняет и тот факт, что при проведении ЛИЭ через полученное иридотомическое отверстие в корне радужки визуализировались цилиарные отростки, заполняющие пространство задней камеры глаза. Подобная анатомическая особенность является основной причиной неэффективности ЛИЭ при ПЗУГ и удлиненной форме хрусталика.
Протяженность иридо-хрусталикового контакта в глазах с ПЗУГ при утолщенной форме хрусталика оказалось значимо меньшим, чем при его удлиненной форме (2,12±0,1 мм против 3,4±0,03 мм; Р<0,01) – табл. 7.
При утолщенной форме хрусталика этот показатель свидетельствует о наличии относительного зрачкового блока различной выраженности, лежащего в основе патогенеза ПЗУГ. Мы заметили, что чем протяженнее был иридо-хрусталиковый контакт, тем выраженней была картина относительного зрачкового блока, и тем менее эффективным явилось проведение ЛИЭ. При удлиненной форме хрусталика протяженный иридо-хрусталиковый контакт создается не только за счет градиента давлений между камерами глаза, но и за счет механического воздействия цилиарных отростков на заднюю плоскость радужной оболочки. Назначение миотиков в подобной ситуации способно лишь усугубить тяжесть состояния за счет увеличения протяженности иридо-хрусталикового контакта.
Таким образом, сравнительная характеристика морфометрических параметров глаз с ПЗУГ при различных формах хрусталиков (утолщенной и удлиненной) подтвердила их важное, клинически значимое различие. При более редкой, удлиненной форме хрусталика оно характеризуется меньшими УЗ площадями поперечного сечения хрусталика и задней камеры, уменьшением дистанции «экватор хрусталика – цилиарные отростки», по сравнению с утолщенной формой хрусталика. И, напротив, площадь УЗ среза передней камеры и протяженность иридо-хрусталикового контакта при удлиненной форме хрусталика больше, чем при его утолщенной форме. Выявленные особенности имеют важное клиническое значение при диагностике ПЗУГ и выборе тактики ее лечения.
