3.3. Результаты исследования гидро- и гемодинамики глаз, зрительных функций, морфометрических показателей диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, толерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению у больных первичной открытоугольной глаукомой

    3.3.1. Результаты исследования гидро- и гемодинамики глаз, зрительных функций, морфометрических показателей диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, толерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению у больных первичной открытоугольной глаукомой

     Для изучения влияния факторов риска на уровень толерантного внутриглазного давления и прогрессирование глаукомного процесса исследование выполнено у 1310 больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз).

    Средняя величина остроты зрения у пациентов была равна 0,7±0,0074 (при аметропии – с соответствующей коррекцией). Среднее значение исходного офтальмотонуса у 1310 больных первичной глаукомой (1638 глаз) было равно 23,5±0,14 мм рт. ст. (Рис. 19).

    Нормальные значения внутриглазного давления (от 11 до 21 мм рт. ст.) были зарегистрированы на 698 глазах (42,6% случаев), умеренно-повышенные – на 772 глазах (47,1%) и высокие – на 168 глазах (10,3%). Из 1037 глаз больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы на 515 глазах (49,7%) офтальмотонус не превышал верхнюю границу нормы.

    Чувствительность тонометрии в диагностике начальной стадии глаукомы составила всего 50,3%.

    Результаты исследования гидродинамики глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой по данным тонографии представлены в таблице 20.

     Из таблицы видно, что повышение офтальмотонуса у больных первичной глаукомой связано с ухудшением оттока водянистой влаги.

    Развитие глаукомного процесса у больных глаукомой от стадии к стадии характеризовалось более выраженным ухудшением легкости оттока водянистой влаги и более значительным повышением офтальмотонуса выше верхней границы статистической нормы (табл. 21).

    Различие между средними значениями офтальмотонуса, коэффициента легкости оттока водянистой влаги, а также между средними значениями коэффициента Беккера у больных ПОУГ в зависимости от стадии заболевания статистически достоверно (t≥3,39; р<0,002). Полученные данные согласуются с результатами большинства исследователей [89, 91, 199, 200, 204-207, 465]. Чувствительность метода тонографии в диагностике начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы составила 86,9%, а специфичность – 96,8%.

    При статической и кинетической периметрии у больных глаукомой были выявлены нарушения в поле зрения в виде наличия относительных и абсолютных парацентральных скотом, увеличения размеров слепого пятна, сужения периферических границ поля зрения. В таблице 22 представлены результаты исследования поля зрения у больных глаукомой по данным статической и кинетической периметрии по 8 меридианам на объект 02IV.

    Полученные результаты согласуются с данными многих исследователей [14, 33-35, 56, 92, 96, 97, 106, 147, 215-223, 237, 298, 324, 325, 347, 373, 448, 449, 519] и подтверждают, что повышение офтальмотонуса выше толерантного давления у больных глаукомой приводит к характерным изменениям в поле зрения.

     По данным оптической когерентной томографии у больных глаукомой в отличие от пациентов контрольной группы отмечалось достоверное увеличение площади и объема экскавации, уменьшение площади нейроретинального пояска диска зрительного нерва, увеличение показателя Э/Д и уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (р<0,001), которое наиболее выражено было по нижнему, верхнему и височному сегментам. Различие по площади диска зрительного нерва между группами было статистически недостоверно (p>0,05). Результаты представлены в таблице 23.

    Одним их важных направлений в обследовании больных первичной открытоугольной глаукомой является исследование гемодинамики глаза. В таблице 24 представлены данные сравнительного статистического анализа между средними значениями показателей глазного пульса у больных глаукомой (849 глаз) и у лиц контрольной группой (640 глаз). Из таблицы видно, что у больных ПОУГ (849 глаз) отмечается достоверное ухудшение внутриглазного кровоснабжения по всем показателям офтальмосфигмограммы (р<0,05).Амплитуда глазного пульса давления (АГПД), показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) и показатель адекватности кровоснабжения (ПАК) в2 раза отличались у больных ПОУГ от контрольной группы. На 69,7% среднее значение индекса адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ) у больных ПОУГ было выше, чем у лиц контрольной группы, что указывало на нарушение соотношения между уровнем ВГД и систолическим приростом пульсового объема крови (СППО). Наиболее выраженная обратная зависимость отмечалась у больных глаукомой между уровнем ВГД и показателем эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ). Коэффициент корреляции равен - 0,77 (рис. 20).

    Наклонный нисходящий характер кривой показателя эластичности внутриглазных сосудов меняется в горизонтальную линию при величинах ПЭСГ свыше 1,5 мм³ /мм рт. ст., что указывает на улучшение гемодинамики глаза при достижении нормальных значений офтальмотонуса. На основании сильной корреляционной зависимости между ВГД и ПЭСГ, был разработан способ определения индивидуально переносимого (толерантного) внутриглазного давления у больных глаукомой по данным автоматизированной офтальмотоносфигмографии.

    Снижение повышенного офтальмотонуса у больных глаукомой сопровождалось достоверным увеличением минутного пульсового объема крови (рис. 21).

    Однако между МПО и уровнем ВГД отмечалась слабая обратная зависимость (r = -0,22). Это подтверждает тот факт, что к повышенному интолерантному уровню ВГД более чувствительными оказываются амплитудные показатели гемодинамики глаза, которые отражают механизмы сосудистой ауторегуляции – изменение тонуса внутриглазных сосудов, чем объемные показатели внутриглазного кровотока. Объемные показатели гемодинамики глаза (СППО и МПО), как наиболее важные для кровоснабжения глазного яблока, поддерживаются механизмами сосудистой ауторегуляции и изменялись у больных глаукомой преимущественно при высоком уровне офтальмотонуса.

     Толерантное внутриглазное давление было исследовано у 1310 больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз). Среднее значение толерантного истинного ВГД у больных глаукомой было равно 16,5 ± 0,04 мм рт. ст. Различие между средними значениями исходного ВГД и толерантного давления у больных первичной глаукомой было статистически достоверным (t = 44,8; р<0,001).

    Распределение толерантного истинного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой представлено на рис. 22. Толерантное ВГД выше 19 мм рт. ст. было выявлено только в 4,5% случаев. Диапазон значений среднестатистической нормы ВГД от 19 до 21 мм рт. ст. с позиции толерантного давления следует рассматривать как опасный для 95% больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Толерантное ВГД в зоне низкой индивидуальной нормы (до 13,0 мм рт. ст.) выявлено только в 5,5 % случаях (91 глаз) и указывало на низкую степень толерантности зрительного нерва у данных пациентов. Почти для 95% больных первичной глаукомой диапазон истинного ВГД от 10 до 13 мм рт. ст. с позиции толерантного давления можно считать безопасным – целевым.

    Толерантное ВГД в зоне средней индивидуальной нормы(от 13 до 18 мм рт. ст.) выявлено в 80,9 % случаях (1325 глаз) и указывало на среднюю степень толерантности зрительного нерва у данных пациентов. Толерантное давление с уровнем истинного офтальмотонуса выше 18,0 мм рт. ст. выявлено у больных ПОУГ только в 13,6% случаев (222 глаза) и указывало на высокую степень толерантности зрительного нерва.

    Различие между средними значениями толерантного давления у мужчин (16,56±0,08 мм рт. ст.) и у женщин (16,4±0,05 мм рт. ст.) в группе больных первичной открытоугольной глаукомой было статистически недостоверным (р>0,05).

     На рис. 23 видно, что чем выше давление в глазничной артерии, тем выше уровень толерантного внутриглазного давления у больных глаукомой. Коэффициент корреляции равен 0,33.

    Необходимо отметить, что среднее значение толерантного давления было на 2,5±0,03 мм рт. ст. достоверно выше среднего значения офтальмотонуса у здоровых лиц (t = 17,8; р<0,001). Это указывает, что толерантное давление соответствует не среднему значению, а верхней границе индивидуальной нормы ВГД. Полученные данные подтверждают, что толерантное давление характеризует толерантность зрительного нерва к максимальному допустимому уровню внутриглазного давления.

    Различие между средними значениями перфузионного давления при интолерантном офтальмотонусе и при толерантном ВГД (табл. 25) статистически достоверны (р<0,001).

    Важными являются также данные по исследованию зависимости между перфузионным давлением и индексом интолерантности (I int = P0– P0tl). На рис. 24. представлена зависимость перфузионного давления от индекса интолерантности, r = -0,73; р = 0,00001. Видно, что при снижении офтальмотонуса до толерантного давления, когда индекс интолерантности равен нулю, наклонный характер кривой переходит в горизонтальную линию параллельную оси Х (перфузионного давления).

     Полученные данные также указывают на то, что для нормализации перфузионного давления необходимо снижать повышенный уровень офтальмотонуса у больных глаукомой до индивидуального давления, которое не должно превышать значение толерантного давления.

    В таблице 26 представлены средние значения показателей гемодинамики глаза по данным офтальмосфигмографии и реографии глаза при толерантном и интолерантном внутриглазном давлении у больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз).

    При достижении толерантного давления достоверно увеличивается систолический прирост пульсового объема, минутный пульсовой объем, реографический коэффициент, а также показатель эластичности внутриглазных сосудов (р<0,001). Средняя величина ПЭСГ увеличивается на 67,3%, МПО– на 8,1%, а показатель реографии– на 22,7%. Данные результаты свидетельствуют, что при достижении толерантного давления у больных первичной глаукомой улучшается кровоснабжение глазного яблока и повышается эластичность внутриглазных сосудов.

    При толерантном давлении происходит также нормализация показателя ИАКГ- соотношения между объемным внутриглазным кровотоком и уровнем внутриглазного давления, средняя его величина снижается на 33,2% и снижается тонус внутриглазных сосудов (ПАК) на 39,4%.

    Необходимо отметить, что на 698 глазах (42,6% случаев) у больных ПОУГ внутриглазное давление находилось в пределах границ среднестатистической нормы. Из них в 37% случаях значения офтальмотонуса превышали толерантное давление: значения ПЭСГ были меньше 1,3 мм³ /мм рт. ст. Это означает, что при снижении повышенного интолерантного ВГД до нормальных значений необходимо, чтобы у больных глаукомой колебания офтальмотонуса не превышали толерантное давление.

     При снижении ВГД до толерантного давления отмечалось также достоверное улучшение зрительных функций по данным статической автоматизированной периметрии (табл. 27): увеличилось среднее значение порога светочувствительности сетчатки от 25,2±0,14 dB до26,7±0,13 dB (t = 7,8; p<0,001), достоверно уменьшилось количество относительных скотом I уровня (t = 10,7; р<0,001), относительных скотом II уровня (t = 9,4; р<0,001) и абсолютных скотом (t = 3,4; р<0,001).

    Зависимость толерантного ВГД от диастолического артериального давления в плечевой артерии была выше, чем от уровня систолического АД. Зависимость определялась формулой: P0 tl = 11,0+0,07*АД диастол. Коэффициент корреляции был равен 0,45. Между значениями систолического АД и толерантного давления была установлена корреляционная зависимость, которая характеризовалась формулой: P0tl = 12,9+0,026*АД систол. (р= 0,0001). Коэффициент корреляции был равен 0,3. Поэтому уровень диастолического артериального давления был выбран в качестве одного из основных факторов, оказывающих влияние на толерантное давление.

    Прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы приводило к снижению толерантного давления (табл.28). Различие между средними значениями толерантного давления в начальной и развитой стадиях статистически достоверно (t = 3,72; Р<0,001).

    Различие между средними значениями толерантного давления в развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы также статистически достоверно (t = 4,1; р<0,001). При проведении корреляционного анализа была установлена обратная зависимость между уровнем толерантного давления и стадией первичной глаукомы. Коэффициент корреляции рангов Спирмена равен - 0,24 (t = -10,1; р<0,05).

     В таблице 29 представлены средние значения показателей ЦТР, ПЗР глаз и показателя ригидности у больных первичной открытоугольной глаукомой и у лиц контрольной группы. Различия между средними значениями ПЗР и ЦТР глазного яблока у больных первичной открытоугольной глаукомой и у лиц контрольной группы статистически недостоверны (р>0,05).

    Из таблицы также видно, что у больных первичной открытоугольной глаукомой при интолерантном ВГД отмечалось увеличение уровня показателя ригидности на 20,2 % при сравнении с контрольной группой. Различие между средними значениями показателя ригидности корнеосклеральной оболочки между данными группами достоверно (t = 9,6; р<0,001). Полученные результаты подтверждают данные исследователей, что у больных первичной открытоугольной глаукомой происходят изменения в корнеосклеральной оболочке глазного яблока, которые сопровождаются повышением её ригидности [39, 100, 114, 115, 147, 169, 217, 253, 259].

    Зависимость толерантного давления (P0 tl) от переднезаднего размера глазного яблока у больных первичной глаукомой (1638 глаз) представлена на рис. 25. С увеличением размера глазного яблока отмечалось снижение толерантного давления. Данная зависимость характеризовалась обратной корреляционной связью и формулой: P0tl = 29,1-0,54*ПЗР. Коэффициент корреляции был равен – 0,45.

    Так, у пациентов с переднезадним размером 21 мм толерантное истинное ВГД равно 17,8 мм рт. ст., у пациентов с ПЗР глаза 23 мм – 16,7 мм рт. ст., а у пациентов с ПЗР глаза 27 мм – 14,5 мм рт. ст.

    В таблице 30 представлены средние значения толерантного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой (1638 глаз) в зависимости от центральной толщины роговицы.

     «Тонкая» роговица (менее 520 мкм) была выявлена на 325 глазах (19,8%), «средняя» (от 520 до 580 мкм) обнаружена на 1148 глазах (70,1%) и«толстая» - на 165 глазах (10,1%).

    Наиболее высокий уровень толерантного давления отмечался у пациентов с «толстой» роговицей. Среднее значение индивидуально переносимого ВГД было равно 17,6 ±0,11 мм рт. ст.

    При«средней» центральной толщине роговицы среднее значение толерантного давления было равно 16,5±0,03 мм рт. ст.

    Наиболее низкое среднее значение толерантного давления было у больных глаукомой с«тонкой» роговицей и составляло 15,8±0,08 мм рт. ст. Различие между средними значениями толерантного давления у больных глаукомой с «толстой» и«тонкой» роговицей было статистически достоверным (р<0,05). Таким образом, центральная толщина роговицы является также важным фактором, который оказывает влияние на уровень толерантного ВГД.

     Более наглядно зависимость толерантного давления (P0tl) от центральной толщины роговицы у больных первичной открытоугольной глаукомой представлена на рис. 26.

    С увеличением толщины роговицы в центральной оптической зоне (ЦТР) отмечалось повышение толерантного давления. Данная зависимость характеризуется слабой корреляционной связью и формулой: P0 tl = 9,19+0,0135*ЦТР. Коэффициент корреляции равен 0,33 (р= 0,00001).

    С помощью многофакторного корреляционного анализа была определена зависимость толерантного истинного ВГД от возраста пациента и величины диастолического артериального давления в плечевой артерии, которая может быть выражена формулой: Р0 tl = 12,2 + 0,07*АД диаст.- 0,024* Возраст. (1)

    Из формулы видно, что повышение диастолического артериального давления приводит к повышению толерантного офтальмотонуса, а увеличение возраста – к его уменьшению.

     На основании полученной формулы составлена таблица для определения толерантного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой с учетом возраста и диастолического артериального давления в плечевой артерии (табл. 31). Из таблицы видно, что толерантное истинное внутриглазное давление у больных первичной глаукомой находится в диапазоне от 13,5 до 19,6 мм рт. ст.

    Применение таблицы для определения толерантного ВГД с учетом возраста пациента и диастолического уровня АД в плечевой артерии не требует специализированной диагностической аппаратуры и может использоваться в условиях поликлиники и стационара.

    Учитывая, что среднее значение индивидуального ВГД у здоровых лиц было ниже среднего значения толерантного давления у больных ПОУГ на 2,5±0,03 мм рт. ст., то, следовательно, индивидуальное внутриглазное давление у больных глаукомой также должно быть ниже толерантного уровня на 2,5 мм рт. ст. и соответствовать индивидуальному давлению у здоровых лиц. Поэтому формула для определения индивидуального ВГД с учетом данных факторов риска приобретает следующий вид:

    Рo ind= 9,7 + 0,07* АД диастол. – 0,024*Возраст. (2)

    Индивидуальное истинное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой находится в диапазоне от 11 до 17 мм рт. ст., а тонометрическое ВГД от 16 до 22 мм рт. ст.

    Из этого следует, что необходимо снижать повышенное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой ниже толерантного давления. Суточные колебания офтальмотонуса у больных первичной глаукомой не должны превышать уровень толерантного давления.

     С целью определения точности предложенной выше формулы и таблицы по определению толерантного давления были проведены исследования максимального уровня ВГД у 226 больных первичной открытоугольной глаукомы (236 глаз) со стабилизацией зрительных функций от 2 до 7 лет по данным статической периметрии. Средняя исходная величина суммарной светочувствительности сетчатки по данным статической периметрии составляла 2683±84,3 dB. За время наблюдения средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки у пациентов данной группы не изменилась и была равна до 2709±74,9 dB. Различие между средними значениями статистически недостоверно (t = 0,23; р>0,05).

    У пациентов данной группы была изучена зависимость между максимальным уровнем ВГД (Р0 max), диастолическим давлением в плечевой артерии и возрастом пациента (рис. 35). Среднее значение Р0 max у больных ПОУГ в данной группе было равно 16,7 ± 0,13 мм рт. ст. Различие между средним значением толерантного давления (16,5±0,1 мм рт. ст.), которое было определено у больных глаукомой (1638 глаз) и средним значением максимального давления, которое не вызывало прогрессирования глаукомного процесса при длительном динамическом наблюдении у226 больных глаукомой (236 глаз) было статистически недостоверным (р>0,05).

    С помощью многофакторного корреляционного анализа установлена зависимость максимального безопасного уровня ВГД от возраста пациента и величины диастолического артериального давления в плечевой артерии, которая определялась формулой:

    Р0 max = 14,0 + 0,056* АД диастол.– 0,027*Возраст(3)

    Различие между формулой (3) и формулой (1) в определении величины толерантного ВГД оказалось минимальным: от -0,2 до 0,8 мм рт. ст. в зависимости от возраста и диастолического артериального давления в плечевой артерии пациента.

    Таким образом, проверка формулы (1) и таблицы по определению толерантного давления подтвердила их точность и надежность для практического применения.

     Учитывая, что на толерантное давление оказывают влияние не только возраст и диастолический уровень артериального давления, но также стадия глаукомы, офтальмобиометрические факторы(ЦТР, ПЗР глаза) был проведен корреляционный анализ с учетом указанных факторов риска прогрессирования глаукомы. Наиболее наглядно это представлено на рис. 27.

    Таким образом, увеличение переднезаднего размера глазного яблока приводит к уменьшению толерантного давления, а увеличение центральной толщины роговицы к его увеличению:

    P0tl = 22,5+0,024*ЦТР-0,83*ПЗР.

    У больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой на основании многофакторного анализа установлена взаимосвязь между толерантным давлением, возрастом пациента, уровнем диастолического АД, переднезадним размером глазного яблока и центральной толщиной роговицы, которая характеризовалась следующей формулой:

    P0tl = 19,6 +0,056*АД диаст.- 0,015*В- 0,78*ПЗР+0,021*ЦТР, (4),

    где: Р0tl – толерантное истинное ВГД, мм рт. ст., АД диаст. – уровень диастолического артериального давления в плечевой артерии(мм рт.ст), В – возраст пациента, ПЗР – переднезадний размер глазного яблока(мм), ЦТР – центральная толщина роговицы (мкм). Все коэффициенты данной формулы статистически достоверны (Р<0,001).

    В таблице 32 представлены коэффициенты формулы (4) и критерии их достоверности (t>2,0; р<0,001).

     Учитывая, что прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению толерантного давления: в среднем на 0,3 мм рт. ст. на каждую стадию глаукомы, поэтому необходимо при определении толерантного давления учитывать также стадию заболевания. От полученного результата толерантного ВГД необходимо вычитать 0,3 мм рт. ст. при развитой и 0,6 мм рт. ст. при далеко зашедшей стадиях глаукомы.

    Расчет толерантного давления по формуле (4) позволяет учитывать выше перечисленные факторы, которые оказывают влияние на уровень толерантного давления, а, следовательно, и на стабилизацию зрительных функций. На основании данной формулы и выполненных исследований разработано программное обеспечение для определения толерантного и индивидуального ВГД, а также для прогнозирования динамики зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой.

    С целью подтверждения клинического значения исследования толерантного давления и снижения повышенного интолерантного офтальмотонуса до индивидуального ВГД у больных первичной глаукомой можно привести следующие клинические наблюдения.

    Клинический пример 4.

    Пациентка М., 1964 г. рождения, обратилась 28.01.2008 г. в Клинику Волгоградского филиала ФГАУ«МНТК«Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» с жалобами на периодическое ухудшение зрения на левом глазу. Жалобы возникли около месяца назад. К врачу по месту жительства не обращалась. Артериальное давление в плечевой артерии 90/60 мм рт. ст.

    При обследовании 28.01.2008 г.: VOD = 0,2 sph. -1,5D = 0,8; VOS = 0,1 sph. -2,0 D = 0,8. Значения показателей ультразвуковой биометрии на обоих глазах соответствовали норме: на правом глазу глубина передней камеры составляла 3,2 мм, толщина хрусталика - 4,35 мм и переднезадний размер глазного яблока- 23,5 мм; на левом глазу - 3,1 мм, 4,35 мм и 23,8 мм, соответственно.

     Показатели гидро - и гемодинамики глаз пациентки М. представлены в таблице 33. Из таблицы видно, что показатели гидродинамики и гемодинамики на правом глазу находятся в пределах нормальных значений. На левом глазу отмечалось повышение офтальмотонуса по Гольдману до 28,8 мм рт. ст., значительное уменьшение легкости оттока водянистой влаги до 0,04 мм³ /мм рт. ст.*мин и повышение коэффициента Беккера.

    По данным офтальмосфигмографии величина АГПД на левом глазу почти в 3 раза была выше, чем на правом глазу. Отмечалось также снижение величины показателя эластичности внутриглазных сосудов(ПЭСГ) в 2,5 раза. Данные показатели глазного пульса свидетельствовали, что ВГД находится в зоне повышенного интолерантного офтальмотонуса. Минутный пульсовой объем крови на левом глазу был несколько выше, чем на правом, что указывало на гиперемический тип кровоснабжения левого глаза в условиях повышенного интолерантного ВГД [24, 155].

    Подтверждение гиперемического типа кровоснабжения левого глаза при повышенном интолерантном давлении можно увидеть также при сравнении фотографий ДЗН на обоих глазах (рис. 28).

    На рис. 28 (б) видно, что ДЗН левого глаза розовый, границы четкие. Отмечается расширение экскавации, преимущественно по вертикали, побледнение дна экскавации, прогиб нейроретинального пояска по височному сегменту диска зрительного нерва. Э/Д на правом глазу равен 0,1-0,2; на левом глазу до 0,5 по вертикальному меридиану. Отмечается также на левом глазу более розовый фон височного сегмента нейроретинального пояска ДЗН и заметное расширение ветвей центральной вены сетчатки. Соотношение калибра артерий к венам сетчатки равно 1:2.

    Аналогичную разницу в состоянии кровоснабжения глаз можно было увидеть и при осмотре передних эписклеральных сосудов (рис. 29).

    На рис. 29 (б) видно, что на левом глазу отмечается расширение эписклеральных сосудов, а также колболовидное расширение переднего цилиарного сосуда у места вхождения его в склеру на 7 часах (симптом «кобры»).

     При биомикроскопии переднего отрезка на левом глазу выявлена деструкция пигментной каймы радужки, псевдоэксфолиации по зрачковой кайме радужке и на передней поверхности хрусталика. На обоих глазах выявлены начальные помутнения ядра хрусталика.

    При гониоскопии угол передней камеры на обоих глазах средней ширины, открыт. На правом глазу обнаружена незначительная экзогенная пигментация по нижнему сектору угла передней камеры глаза. На левом глазу выявлена выраженная экзогенная пигментация и псевдоэксфолиации в углу передней камеры глаза.

    По данным статической периметрии на левом глазу обнаружены патологические относительные и абсолютные скотомы (рис. 30).

    Данные оптической когерентной томографии ДЗН и ВГД представлены в таблице 34. На левом глазу отмечается увеличение площади, объема экскавации ДЗН и показателя Э/Д, а также уменьшение площади нейроретинального пояска.

    На основании клинической картины пациентке М. был поставлен диагноз: OD – Миопия слабой степени, начальная ядерная катаракта. OS – О/у I b

    Учитывая на левом глазу низкие значения оттока водянистой влаги, повышенный уровень внутриглазного давления, а также уровень толерантного давления, который равен, с учетом уровня диастолического артериального давления и возраста, 15,3 мм рт. ст., пациентке был инстиллирован в левый глаз препарат первого выбора в лечении глаукомы– 0,004% раствор травопроста.

     На следующий день, 29.01.2008 г., у пациентки М. были проведены на левом глазу повторные измерения гидро- и гемодинамики, статическая периметрия, офтальмоскопия и оптическая когерентная томография ДЗН. Показатели тонографии на левом глазу были следующими: Р0= 10,9 мм рт. ст., С= 0,17 мм³ /мм рт. ст.*мин, F = 0,5 мм³ /мин, кБ= 63. Полученные результаты говорили о нормализации показателей гидродинамики глаза. Внутриглазное давление было снижено ниже толерантного давления. Показатели гемодинамики глаза по данным офтальмосфигмографии улучшились: отмечалось снижение величины АГПД до 0,9 мм рт. ст., увеличение ПЭСГ до 2,0 мм³ /мм рт. ст. и МПО до 1826 мм³ /мин. Полученные результаты свидетельствовали о том, что снижение повышенного офтальмотонуса ниже уровня толерантного давления приводит к нормализации эластичности внутриглазных сосудов и улучшению кровоснабжения глазного яблока.

    По данным статической периметрии отмечалось достоверное уменьшение скотом на левом глазу при снижении офтальмотонуса ниже толерантного давления (рис31).

    По данным офтальмоскопии при снижении ВГД до индивидуального офтальмотонуса отмечалось уменьшение площади экскавации ДЗН и нормализация сосудистого рисунка сетчатки: соотношение калибра артерий к венам сетчатки стало 2:3 (рис. 32).

    Данные ОКТ ДЗН при интолерантном и индивидуальном ВГД у пациентки М. представлены на рис. 33 и в таблице 35.

    Из представленных данных видно, что снижение ВГД до индивидуального давления у пациентки М. сопровождалось уменьшением площади и объема экскавации, а также увеличением площади нейроретинального пояска ДЗН.

    Таким образом, данный клинический пример подтверждает важность определения толерантного давления и снижения повышенного офтальмотонуса до значений, не превышающих уровень толерантного давления.

    Подтверждением важности определения толерантного у больных первичной открытоугольной глаукомой даже при низких значениях показателей зрительных функций может быть следующий пример.

    Клинический пример 5.

     Пациент М., 70 лет, амбулаторная карта № 153929, был обследован 07.11.2006 г. в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ«МНТК «Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова». Направительный диагноз из поликлиники: ОD – Артифакия, первичная открытоугольная терминальная оперированная глаукома. ОS - первичная открытоугольная терминальная оперированная глаукома, субатрофия глазного яблока.

    Жалобы пациента: на прогрессирующее ухудшение зрения на правом глазу.

    Больной регулярно инстиллирует в правый глаз 0,5% раствор арутимола по 1 капле 2 раза в день. По месту жительства тонометрическое ВГД всегда было в пределах нормы - от 21 до 23 мм рт. ст. По месту жительства пациенту проведен курс дедистрофической терапии. Эффекта от лечения не было.

    При обследовании 07.11.2006 г. артериальное давление в плечевой артерии было равно 110/60 мм рт. ст. Острота зрения: VОD = дв. руки. VОS = 0. Внутриглазное давление при тонометрии по Маклакову: ТОD = 23 мм рт. ст., ТОS = 13 мм рт. ст. Показатели гидродинамики на правом глазу: Р0= 17,3 мм рт. ст., С= 0,22 мм³ /мм рт. ст. · мин, F = 1,17 мм³ / мин, кБ= 79.

    По данным офтальмоскопии: OD - ДЗН бледно-серого цвета, границы четкие. Э/Д = 0,9. В центральной области сетчатки – умеренная диспигментация, единичные сухие дистрофические очажки.

    По данным ОКТ диск зрительного нерва на правом глазу имел субтотальную глаукомную экскавацию: Э/Д = 0,88; объем экскавации = 0,77 мм³ , площадь нейроретинального пояска - 0,297 мм²(см. рис. 34).

    Толерантное истинное внутриглазное давление (P0 tl) на правом глазу с учетом возраста и уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии было равно 14,7 мм рт. ст. Учитывая, что исходное ВГД было выше расчетного толерантного давления, было проведено исследование индивидуально переносимого давления по контролю за зрительными функциями.

    Для определения толерантного ВГД у пациента была проведена разгрузочная проба: в правый глаз после обследования был закапан 0,004% раствор травопроста. При повторном обследовании через 24 часа пациент отметил улучшение зрения на правом глазу: VОD = 0,1 н/к.

     Внутриглазное давление при тонометрии по Маклакову было равно 18 мм рт. ст., при тонометрии по Гольдману - 12,6 мм рт. ст., что было ниже уровня толерантного давления.

    По данным кинетической периметрии сумма периферических градусов (СПГ) поля зрения на белый объект (03IV) по 8 меридианам составила 70 градусов.

    Таким образом, снижение интолерантного офтальмотонуса индивидуально переносимого (толерантного) внутриглазного давления привело к улучшению остроты и появлению трубчатого поля зрения у данного пациента. Данный пример подтверждает важность исследования толерантного давления у больных первичной глаукомой даже при крайне низких исходных показателях зрительных функций и необходимость снижения офтальмотонуса ниже уровня толерантного давления.

    Таким образом, для исследования толерантного внутриглазного давления определены методом офтальмотоносфигмографии у больных первичной открытоугольной глаукомой объективные и информативные показатели гемодинамики глаза: показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ), показатель адекватности кровоснабжения глаза (ПАК) и индекс адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ).

    На уровень толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой оказывают совокупное влияние следующие факторы риска: системное артериальное давление, возраст пациента, центральная толщина роговицы, переднезадний размер глазного яблока и стадия глаукомы.

    Толерантное ВГД является верхней границей индивидуальной нормы и соответствует максимальному уровню внутриглазного давления, которое не вызывает ухудшения гемодинамики глаза, морфометрических показателей ДЗН и СНВС, а также зрительных функций. Индивидуальное внутриглазное давление у больных первичной открытоугольной глаукомой на 2,5 мм рт. ст. ниже уровня толерантного давления.

    Таким образом, толерантность зрительного нерва к внутриглазному давлению определяется морфофункциональной сохранностью зрительного нерва и нормализацией эластичности внутриглазных сосудов при значениях ВГД, не превышающих толерантное давление. При абсолютных значениях толерантного давления от 9 до 13 мм рт. ст. следует различать низкую степень, от 13 до 18 мм рт. ст. – среднюю степень и свыше 18 мм рт. ст. – высокую степень толерантности зрительного нерва.

    3.3.2. Исследование интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению у больных первичной открытоугольной глаукомой

     Даже самые современные методы оценки состояния диска зрительного нерва позволяют судить о прогрессировании глаукомы лишь ориентировочно [74]. С целью ранней диагностики глаукомы в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ«МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» была разработана и внедрена вакуум-периметрическая проба исследования интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению. Интолерантность зрительного нерва к офтальмотонусу определяли по показателю чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии (Is) по данным статической автоматизированной селективной периметрии. Данная проба применялась для дифференциальной диагностики между глазной гипертензией и латентно протекающей начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой и для диагностики первичной открытоугольной глаукомой с нормальным давлением.

    В настоящее время можно выделить следующие показания для проведения нагрузочных функциональных проб:

    6) в случаях, когда стандартные методы исследования поля зрения оказываются не информативными у пациентов при ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы,

    7) при дифференциальной диагностике между глазной гипертензией и латентно протекающей начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой,

    8) для диагностики глаукомы нормального давления.

    Необходимо отметить также относительные и абсолютные противопоказания для проведения нагрузочной вакуум-периметрической пробы, которые были соблюдены при обследовании пациентов. Относительные противопоказания: острота зрения ниже 0,08 с очковой коррекцией, низкий интеллект обследуемого для проведения компьютерной статической периметрии.

    Абсолютные противопоказания: острые воспалительные заболевания глаз, внутриглазная опухоль, ретиношизис, отслойка сетчатки или сосудистой оболочки глаза, гемофтальм, тяжелые соматические заболевания.

    Вакуум-периметрическая проба с исследованием чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД была проведена у 128 больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой (175 глаз) - 16,9% случаев. У данных пациентов исходных достоверных изменений в поле зрения при проведении статической автоматизированной периметрии не выявлено.

    По данным оптической когерентной томографии у всех пациентов этой группы были выявлены начальные изменения в ДЗН и толщине СНВС, более выраженная асимметрия показателя Э/Д - отношение площади экскавации к площади ДЗН, а также асимметрия значений толщины СНВС между парными глазами по сравнению с контрольной группой (табл. 36). Различие между средними значениями показателей асимметрии экскавации ДЗН и СНВС между парными глазами у больных глаукомой по сравнению с контрольной группой статистически достоверно (р<0,001).

    Средняя толщина СНВС по нижнему сектору ДЗН у данных больных с начальной стадией глаукомы была на 18,5% меньше, чем у здоровых лиц, по верхнему сектору – меньше на 15,5%, по височному сектору – на 9,0% и по назальному сектору ДЗН – меньше на 4,3%. Различие между средними значениями толщины СНВС, площади экскавации и нейроретинального пояска у больных с начальной стадией глаукомы и у лиц контрольной группы были также статистически достоверны (р<0,001).

    Таким образом, данные оптической когерентной томографии подтверждали наличие у данных пациентов начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы.

     Полученные результаты соответствуют данными исследователей, которые пришли к выводу о том, что структурные изменения ДЗН и СНВС на ранней стадии глаукомы опережают функциональные нарушения [126, 181-183, 261, 290, 303, 304, 346, 347, 390, 433, 450, 497, 501, 505].

    С целью подтверждения диагноза начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы у 175 пациентов (175 глаз) была проведена вакуум-периметрическая проба с определением показателя чувствительности зрительного нерва(Is) к интолерантному ВГД. Проба оказалась положительной на 165 глазах в 94,2% случаях (табл. 37).

    Во время искусственного повышения внутриглазного давления среднее значение суммарного дефекта светочувствительности сетчатки (Δ A) при исследовании центрального поля зрения у больных с начальной стадией первичной глаукомы составило 34,1±1,8 dB. Время исчезновения скотом после нагрузки – 2,6±0,08 минут. У больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой показатель интолерантности (Is) всегда был свыше 24. Различие между средними значениями показателя Is у лиц с глазной гипертензией (7,8±0,53) и у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой (87,7±2,3) статистически достоверно (t = 33,8; р<0,001).

    Таким образом, вакуум-периметрическая проба с определением чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии, наряду с данными оптической когерентной томографии ДЗН и СНВС, подтвердила наличие у пациентов начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы, что позволило своевременно поставить диагноз и назначить лечение.

    У 10 пациентов (10 глаз) вакуум-периметрическая проба была отрицательной. Учитывая, что у данных пациентов при биомикроскопии был обнаружен псевдоэксфолиативный синдром, то пациенты были отнесены к группе лиц с подозрением на глаукому и за ними было продолжено динамическое наблюдение.

    3.3.3. Результаты исследования гидро - и гемодинамики глаз, зрительных функций, морфометрических показателей диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению у больных глаукомой нормального давления

     Для подтверждения диагноза глаукомы нормального давления(ГНД) у 39 больных (65 глаз) также было проведено комплексное офтальмологическое обследование. Начальная стадия ГНД обнаружена на 16 глазах, развитая – на 22 глазах, далеко зашедшая – на 27 глазах.

    У всех пациентов выполнена статическая периметрия и ОКТ диска зрительного нерва на прибореOCT-3000 “Carl Zeiss”.

    Средние значения показателей ДЗН и толщины слоя нервных волокон сетчатки у 39 больных глаукомой нормального давления (65 глаз) представлены в таблице 38. У больных ГНД отмечалось достоверное увеличение площади и объема экскавации ДЗН, уменьшение толщины СНВС по верхнему, нижнему и височному квадрантам ДЗН (табл.38).

    Для подтверждения диагноза ГНД исследовали толерантность зрительного нерва к внутриглазному давлению, определяя зависимость между морфофункциональным состоянием ДЗН и уровнем внутриглазного давления с помощью разгрузочной траватановой пробы. В исследуемый глаз закапывали 0,004% раствор травопроста. До и через 24 часа после инстилляции 0,004% раствора травопроста проводили тонометрию, статическую автоматизированную периметрию (САП) и ОКТ диска зрительного нерва и СНВС. При достоверном улучшении результатов САП иOКT диска зрительного нерва на фоне снижения офтальмотонуса проба считалась положительной и указывала в пользу диагноза ГНД.

    Среднее значение исходного истинного ВГД до траватановой пробы было равно 15,4±0,2 мм рт. ст. (от 12,2 до 18,6 мм рт. ст.). Под действием 0,004% раствора травопроста через 24 часа офтальмотонус снизился на 25% и был равен 11,5±0,3 мм рт. ст. (табл. 34). Различие между средними значениями ВГД статистически достоверно (t = 10,8; р<0,05). У всех пациентов улучшились показатели статической периметрии: средний порог светочувствительности сетчатки увеличился на 7,9%, а среднее значение суммарной световой чувствительности сетчатки (ССЧС) возросло на 17,7% (от 1601±64dB до 1884± 47dB). Таким образом, исследования подтвердили, что исходный уровень офтальмотонуса у больных ГНД находился в зоне интолерантного давления: при снижении ВГД была отмечена достоверная положительная динамика по данным статической периметрии.

    На 48 глазах у больных ГНД (73,8%) была отмечена также положительная динамика показателей ОКТ ДЗН (табл. 39): достоверно увеличилась площадь нейроретинального пояска (от 0,33 до 0,42 мм²- на 27,3%) и уменьшилась площадь экскавации ДЗН (р<0,05).

    На 17 глазах (26,2%) изменений в показателях ОКТ ДЗН при снижении офтальмотонуса не выявлено. У данной подгруппы пациентов диагноз ГНД был подтвержден на основании положительного результата вакуум-периметрической пробы.

    Среднее значение толерантного давления (P0tl) у больных ГНД было равно 13,2±0,2 мм рт. ст. и достоверно отличалось от среднего значения P0tl у больных ПОУГ, которое составляло 16,5±0,1 мм рт. ст. (t = 15,0; p<0,001). Толерантное давление у больных ГНД(P0tl) в 52,3% случаях(на34 глазах) не превышало 13 мм рт. ст., а в 47,7% случаях (31 глаз) было свыше 13 мм рт. ст., но не более 16,3 мм рт. ст. Полученные результаты указывают на низкую степень толерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению у больных ГНД.

    Вакуум-периметрическая проба была проведена также у 39 больных глаукомой (65 глаз) нормального давления (ГНД). Результаты исследования чувствительности зрительного нерва у больных глаукомой нормального давления и у лиц контрольной группы представлены в таблице 40.

    У больных ГНД (65 глаз) во время нагрузки суммарный дефект светочувствительности сетчатки центрального поля зрения превышал 24 dB, а время исчезновения скотом после нагрузки от двух минут и более. Показатель чувствительности (Is) был от 36 и выше. Из таблицы также видно, что отмечается статистически достоверное различие между средними значениями суммарного дефекта светочувствительности сетчатки во время нагрузки, времени восстановления и показателя чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД у больных глаукомой нормального давления в отличие от контрольной группы (t>2,0; р<0,001).

    В отличие от толерантного давления, который характеризует толерантность зрительного нерва к максимальному безопасному уровню ВГД, показатель Is отражает чувствительность зрительного нерва к интолерантному ВГД во время окулокомпрессии и в большей степени зависит от стадии заболевания (табл. 41).

    От начальной стадии к развитой стадии глаукомы средняя величина показателя чувствительности (Is) увеличилась в 5,5 раза. От начальной стадии к далеко зашедшей стадии глаукомы среднее значение показателя Is увеличилось уже в 9,4 раза, а от развитой стадии к далеко зашедшей– почти 1,7 раза. Это было связано с увеличением дефектов в поле зрения во время окулокомпрессии и с более медленным их исчезновением после нагрузки. Различие между средними величинами суммарного дефекта светочувствительности сетчатки (Δ A) у больных с начальной и развитой стадиями ГНД статистически достоверно (t = 2,8; р<0,01).

    Достоверная значимость различий между указанными группами отмечалась также между средними значениями показателя чувствительности зрительного нерваIs (t = 3,79; р<0,01), а также между временем исчезновения скотом после нагрузки (t = 4,7; р<0,001).

    Из представленных выше данных видно, что более выраженным изменениям зрительного нерва при глаукоме соответствует и более высокая его чувствительность к компрессионной офтальмогипертензии. Это означает, что у больных первичной открытоугольной глаукомой с высокой чувствительностью зрительного нерва к интолерантному ВГД должны применяться более эффективные и надежные схемы и методы лечения по снижению внутриглазного давления до индивидуальной нормы пациента, а суточные колебания офтальмотонуса не должны превышать толерантное давление – верхнюю границу индивидуальной нормы.

    В качестве примера, подтверждающего диагностическое значение исследования чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД по данным статической селективной периметрии, можно привести клинический пример 6: пациентка, Ш., 59 лет, обратилась в Клинику Волгоградского филиала ФГАУ«МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» с жалобами на постепенное ухудшение зрения на правом глазу.

    При обследовании острота зрения правого глаза: VOD = 0,03 sph.-8,0 D = 0,2; левого глаза: VOS = 0,04 sph.-5,5 D = 0,9. Значения показателей ультразвуковой биометрии: на правом глазу глубина передней камеры составляла 3,3 мм, толщина хрусталика – 4,35 мм и переднезадний размер глазного яблока – 26,2 мм; на левом глазу – 3,4 мм, 4,4 мм и 25,2 мм, соответственно.

    Показатели гидродинамики на правом глазу: Р0 = 14,2 мм рт. ст., С = 0,3 мм³ /мм рт. ст. · мин, F = 1,3 мм³ / мин, кБ= 45; на левом глазу- Р0= 11,5 мм рт. ст., С= 0,2 мм³ /мм рт. ст. · мин, F = 0,5 мм³ / мин, кБ= 59.

    По данным статической периметрии на правом глазу выявлены единичные относительные и абсолютные скотомы. На левом глазу поле зрения в норме (рис. 35).

    При офтальмоскопии и ОКТ ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки на правом глазу выявлены расширение экскавации ДЗН и уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки в отличие от левого глаза (рис. 36., рис. 37).

    На рис. 36 а видно, что на правом глазу отмечается широкая блюдцеобразная экскавация с преимущественным прогибом нейроретинального пояска по верхневисочному и нижневисочному секторам ДЗН, которые отмечены стрелками. На правом глазу: Э/Д= 0,7; на левом глазу – 0,4.

    На рис. 37 а, б, в видно, что на правом глазу отмечается расширение экскавации преимущественно по вертикали: площадь экскавации 1,63 мм², площадь нейроретинального пояска – 0,776 мм², Э/Д= 0,67.

    На левом глазу – площадь экскавации 0,453 мм², площадь нейроретинального пояска 1,719 мм², Э/Д = 0,41. На правом глазу отмечается уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки в верхнем и нижнем секторах (рис. 37 в).

    Результаты вакуум-периметрической пробы на правом глазу представлены на рис. 38. Центральное поле зрения на правом глазу по данным статической селективной периметрии было исследовано в 64 точках. До пробы было обнаружено 3 абсолютные скотомы с дефектом светочувствительности сетчатки по 18 dB, 2 относительные скотомы 2 уровня с дефектом светочувствительности по 12 dB и 5 относительных скотом с дефектом светочувствительности по 6 dB. Суммарное снижение светочувствительности сетчатки до нагрузочной пробы было равно 108 dB (рис. 38 а).

    Во время вакуум-периметрической пробы были обнаружены дополнительные скотомы (рис. 3 8 б) . Суммарное снижение светочувствительности сетчатки стало 132 dB. Таким образом, ухудшение центрального поля зрения составило 24 dB (ΔA = 132-108 = 24 dB).

    Время восстановления поля зрения к исходному состоянию после нагрузки составило 3 мин. Поэтому индекс чувствительности (Is) равен 72 (Is = 24*3 = 72). Вакуум-периметрическая проба на правом глазу положительная.

    На левом глазу ВПП была отрицательной, индекс чувствительности (Is) был равен нулю.

    На основании результатов комплексного обследования больной Ш. был выставлен диагноз: ОД-О/у 1 а глаукома нормального давления правого глаза, начальная катаракта, миопия высокой степени. ОS - Миопия средней степени, начальная катаракта.

    Пациентке были назначены инстилляции 0,5% раствора бетоптика и проведен курс медикаментозной дедистрофической терапии. На фоне гипотензивного лечения ВГД на правом глазу было снижено до 12,6 мм рт. ст., на левом было равно 11,1 мм рт. ст.

    Через 3 месяца после на фоне гипотензивного лечения на правом глазу была отмечено повышение порога светочувствительности сетчатки на 6 db и увеличение суммарной световой чувствительности сетчатки на 518 dB – на 23,4% (рис. 39).

    Таким образом, исследование чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД расширяет возможности в диагностике глаукомы нормального давления, а, следовательно, позволяет своевременно назначать таким пациентам необходимое лечение для стабилизации зрительных функций. Вакуум-периметрическая проба позволяет определить интолерантность (чувствительность) зрительного нерва к созданной нагрузке, а именно к интолерантному ВГД.

    Исследование чувствительности зрительного нерва к компрессионной офтальмогипертензии имеет клиническое значение в ранней и дифференциальной диагностике глазной гипертензии и начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы, а также при диагностике глаукомы нормального давления.

    На основании полученных данных видно, что следует различать два различных по своей сути явления: толерантность и интолерантность зрительного нерва к внутриглазному давлению у больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Толерантность зрительного нерва к внутриглазному давлению определяется морфофункциональной сохранностью зрительного нерва и нормализацией эластичности внутриглазных сосудов при значениях ВГД, не превышающих толерантное давление.

    Интолерантность зрительного нерва определяется чувствительностью зрительного нерва к повышенному интолерантному уровню внутриглазного давления, которое вызывает в глазу морфофункциональные и гемодинамические нарушения.

    Определение толерантного давления и исследование чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД расширяют возможности диагностики первичной открытоугольной глаукомы. Согласно полученным данным глаукому с псевдонормальным давлением следует рассматривать как одну из нозологических форм первичной открытоугольной глаукомой с низкой степенью толерантности зрительного нерва.