3.2. ЗПК при сопутствующей глаукоме

    Наличие сопутствующей глаукомы у пациентов с ЭД является осложняющим фактором при выполнении эндотелиальной кератопластики как в интра-, так и в послеоперационном периоде. К основным интраоперационным сложностям у данной категории пациентов стоит отнести: затруднение в выборе хирургического доступа для ЗПК ввиду наличия зоны АГО, сложность при манипуляции с трансплантатом в передней камере в случае наличия шунта в передней камере, передних синехий, мелкой передней камеры, а также трудности достижения полноценной тампонады передней камеры газовоздушной смесью для достижения полного прилегания трансплантата.

    Одним из наиболее частых осложнений в раннем послеоперационном периоде у данной категории пациентов является неполное прилегание донорского трансплантата. По данным сравнительного анализа DeCroos F.C. с соавт., частота развития периферических отслоек трансплантата у пациентов без наличия сопутствующего диагноза глаукомы составило 2,7%, в то время как у пациентов с наличием глаукомы - 10,4% случаев [DeCroos F.C. et al., 2012].

    К другим частым осложнениям ЗПК у пациентов с глаукомой стоит отнести подьем внутриглазного давления (ВГД), начиная с раннего послеоперационного периода. Так по данным исследования Vajaranant и соавт., было установлено, что повышение ВГД после ЗПК в раннем послеоперационном периоде у пациентов без сопутствующей глаукомы наблюдали в 35% случаев, в то время как при медикаментозно-компенсированной неоперированной глаукоме - у 45% пациентов и в 43% случаев у пациентов с оперированной глаукомой [Vajaranant T.S. et al., 2009]. Кроме того, данное исследование показало, что хирургическое лечение глаукомы после ЗПК потребовалось в 5% случаев у пациентов с наличием первичной открытоугольной неоперированной глаукомы и у 19% пациентов с уже оперированной глаукомой потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство. Основным триггерным фактором подьема ВГД, по мнению исследователей, является пролонгированный прием стероидных препаратов в послеоперационном периоде.

    В меньшей степени на послеоперационный подъем ВГД по мнению ряда авторов влияют: формирование синехий в углу передней камеры с последующим развитием закрытоугольной глаукомы, выраженный воспалительный процесс, а также развитие иммунологической реакции трансплантата [Allen М.В. et al., 2010].

    В целом подъем ВГД после кератопластики у пациентов без установленного диагноза глаукома наблюдается от 9 до 35% случаев по данным литературы. Пациенты с установленным диагнозом глаукома на медикаментозном режиме или оперированные по поводу глаукомы больше подвержены развитию внутриглазной гипертензии после ЗПК [Vajaranant T.S. et al., 2009]. Кроме того, Vajaranant T.S. и соавт. выявили, что пик подьема ВГД после ЗАПК приходится на 3 месяц инстилляций стероидов [Vajaranant T.S. et al., 2009].

    Другим осложнением является развитие недостаточности трансплантата и, как следствие, необходимости рекератопластики. Так по данным крупного проспективного исследования A. Anshu и соавт., включающего 835 пациентов после DSEK, было выявлено, что наименьший процент выживаемости роговичного трансплантата наблюдался в группе пациентов с оперированной глаукомой и составил 48% в сроки 5 лет, в то время как у пациентов с неоперированной медикаметозно компенсированной глаукомой 90%, у пациентов без установленного диагноза глаукомы 96% в те же сроки наблюдения [Anshu A. et al., 2012]. Среди возможных причин большей потери ПЭК у пациентов с оперированной глаукомой и, как следствие, развития эндотелиальной недостаточности трансплантата, исследователи называют механическое повреждение ЭК при близком расположении шунта к эндотелию, а также токсическое повреждение ЭК медиаторами воспаления ввиду нарушенного гематоофтальмического барьера [Anshu A. et al., 2012].

    Таким образом, наличие сопутствующей глаукомы является осложняющим фактором, требующим повышенного внимания со стороны хирурга на всех этапах ведения таких пациентов.

    

    3.2.1. ЗПК при неоперированной глаукоме

    Пациенты с ЭД и наличием сопутствующей глаукомы, требуют тщательного обследования на дооперационном этапе с целью оценки клинической картины и определения хирургической тактики. На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на выполненные ранее операции на глазу пациента, а также медикаментозный режим коррекции ВГД в настоящее время. На дооперационном этапе у данной категории больных используют как стандартные, так и специальные методы обследования, такие как: визометрия, авторефрактометрия, периметрия, тонометрия, тонография, ультразвуковая эхобиометрия, A-сканирование, оптическая когерентная томография (ОКТ), конфокальная микроскопия, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ).

    Важным этапом является определение стадии сопутствующей глаукомы, а также ее компенсации, так как наличие некомпенсированной прогрессирующей глаукомы является противопоказанием к выполнению кератопластики. В случае наличия некомпенсированной глаукомы первым этапом производится коррекция ВГД медикаментозно или же хирургически, а затем не ранее чем через 1 месяц после достижения стабильного ВГД возможно проведение ЭК. Кроме того, важной является оценка состояния переднего отрезка глаза при биомикроскопии. Стоит обратить внимание на глубину передней камеры, так как зачастую пациенты с сопутствующей глаукомой имеют мелкую переднюю камеру, что может осложнить манипуляции с донорским трансплантатом. Также важно обратить внимание на наличие или отсутствие передних синехий, грыжи стекловидного тела. Кроме того, немаловажным является определение состоятельности иридохрусталиковой диафрагмы, зрачка, положения ИОЛ в случае артифакии. Проведение дополнительно УБМ исследования позволит уточнить правильность положения ИОЛ, наличие или отсутствие капсульной поддержки, что также позволит правильно оценить клиническую ситуацию и определить план хирургического вмешательства.

    Интраоперационно, в первую очередь необходимо произвести осмотр и тщательную ревизию передней камеры. В случае наличия ретрокорнеальной мембраны, передних синехий показано их тщательное удаление. При наличии грыжи стеколовидного тела показано проведение передней витрэктомии. Следующим немаловажным этапом является выполнение десцеметорексиса.

    Следует учитывать, что даже незначительные остатки ДМ могут привести к отслоению или первичному неприлеганию донорского трансплантата к роговице реципиентв. С целью лучшей визуализации десцеметовой мембраны возможно ее окрашивание с помощью введения в переднюю камеру раствора витальных красителей.

    Диаметр трансплантата определяют с учетом размера роговицы реципиента. Следующим немаловажным этапом является выполнение колобомы радужки с целью профилактики развития зрачкового блока в раннем послеоперационном периоде. Фиксацию трансплантата производят пузырем воздушной смеси. В случае несостоятельности иридохрусталиковой диафрагмы рекомендуется проведение тампонады передней камеры газовоздушной смесью. Осмотр больного производят через 2-4 часа после хирургического вмешательства, а также на следующее утро, с целью исключения наличия зрачкового блока. В случае наличия признаков зрачкового блока возможно удаление небольшого количества воздуха из передней камеры. В послеоперационном периоде производят тщательный контроль ВГД, в случае необходимости усиливают гипотензивную терапию.

    

    3.2.2. ЗПК при оперированной глаукоме: непроникающей глубокой склерэктомии, трабекулэктомии, с наличием клапананного дренажа

    Наличие оперированной глаукомы является дополнительным риском при выполнении ЭК как в интра-, так и в послеоперационном периоде. В первую очередь это связано с наличием зоны АТО и фильтрационной подушки, что значительно ограничивает выбор хирургического доступа, для выполнения ЭК. При наличии зоны АГО на 12 часах, основной разрез для ЗАПК необходимо производить в проекции 3-х или 9-ти часах, что позволит сохранить интактной зону предыдущего антиглаукоматозного вмешательства.

    Следующим фактором, осложняющим хирургическое вмешательство, является наличие шунта в передней камере. На дооперационном этапе важной является оценка положения шунта в передней камере, близость его расположения по отношению к эндотелию роговицы. При переднем расположении шунта и его слишком близком расположении к эндотелию, а также при избыточной его длине необходимо первым этапом произвести его ревизию и центрацию, а затем не ранее чем через 1 месяц возможно проведение ЗАПК. При выборе диаметра донорского трансплантата, помимо размера роговицы реципиента также необходимо учесть наличие шунта или других дренажей в передней камере (Рисунок 4). Даже при незначительном контакте с шунтирующим устройством возможно развитие отслойки донорского трансплантата, а также механическое повреждение эндотелиальных клеток.

    Другой особенностью данной категории пациентов является затруднение в достижении полноценной тампонады передней камеры воздушной смесью в виду избыточной фильтрации воздуха через зону АГО. Поэтому для достижения полноценного прилегания трансплантата предпочтение стоит отдать тампонаде газовоздушной смесью. Кроме того, для лучшей герметизации передней камеры, рекомедуется наложение фиксирующих швов не только на основной разрез, но также и в зоне выполненных парацентезов. Дополнительно для достижения лучшего прилегания трансплантата, рядом хирургов рекомендуется выполнение нескольких вертикальных разрезов в строме реципиента “venting incisions” с целью удаления избыточной жидкости из зоны интерфейса. В случае наличия прогрессирующей периферической отслойки трансплантата в раннем послеоперационном периоде, рекомендовано повторное введение газовоздушной смеси. В послеоперационном периоде у данной категории больных необходим тщательный контроль ВГД, а также состояния трансплантата с помощью стандартных и специальных методов исследования (ОКТ) как на ранних сроках, так и в отдаленные периоды наблюдения (Рисунок 5).