Рис. 40 а-г. Нейрохориоретинальная дистрофияI степени: 1 – α зона и 2 – β зона перипапиллярной хориоретинальной дистрофии, 3 – прогиб нейроретинального пояска без просвечивания внутренней границы склерального кольца ДЗН
Рис. 41 а-г. Нейрохориоретинальная дистрофия II степени: 1 – α зона и 2 – β зона перипапиллярной хориоретинальной дистрофии, 3 – просвечивание внутренней границы склерального кольца ДЗН стадии первичной открытоугольной глаукомы до обнаружения скотом в поле зрения.
«Ранняя диагностика имеет целью выявление глаукомы до развития атрофических процессов в нервных волокнах головки зрительного нерва и сетчатки, а также ганглионарных клеток сетчатки. Постановка раннего диагноза базируется на данных диагностических наборов с учетом асимметричного характера клинических и морфофункциональных характеристик парных глаз и факторов риска развития заболевания» [209].
Анализ эффективности методов в диагностике начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы проведен у 866 больных первичной открытоугольной глаукомой (1037 глаз).
Основным фактором риска развития и прогрессирования глаукомы остается повышенное внутриглазное давление. С позиции индивидуального внутриглазного давления – зона низкой нормы у здоровых лиц была отмечена в 35 % случаях, зона средней нормы – в 57,5%, а зона высокой нормы, где истинное внутриглазное давление выше 18 мм рт. ст. только в 7,5 % случаях.
Чувствительность тонометрии в ранней диагностике первичной глаукомы с позиции верхней границы среднестатистической нормы у больных с начальной стадией глаукомы (1037 глаз) составила только 55% (570 глаз). У 45 % пациентов (467 глаз) офтальмотонус находился в пределах нормальных значений.
Поэтому у всех лиц с подозрением на глаукому, а также у больных первичной открытоугольной глаукомой проводилось также исследование гидродинамики глаза. Показатель легкости оттока водянистой влаги менее 0,13 мм³ /мм рт. ст.*мин был отмечен у больных с начальной стадией глаукомы (705 глаз) в 68% случаях, а коэффициент Беккера свыше 100 – в 87% случаях (902 глаза). Чувствительность тонографии в ранней диагностике первичной глаукомы составила 87%, а специфичность – 96,8%.
Чувствительность метода статической стандартной периметрии в ранней диагностике начальной стадии первичной глаукомы составила – 83,1%. Патологические скотомы в центральном поле зрения были выявлены на 862 глазах у пациентов с начальной стадией ПОУГ.
У 128 пациентов с начальной стадией глаукомы (175 глаз) исходных дефектов в поле зрения не обнаружено. Для диагностики начальной препериметрической стадии глаукомы у данных пациентов применяли вакуум-периметрическую пробу с определением показателя чувствительности зрительного нерва (Is) к компрессионной офтальмогипертензии по данным автоматизированной статической селективной периметрии. Проба была положительной на 165 глазах. Чувствительность данного метода в ранней диагностике начальной препериметрической стадии первичной открытоугольной глаукомы составила – 94,2%, а специфичность – 99%. Высокая чувствительность метода была обусловлена обнаружением парацентральных скотом в поле зрения во время нагрузки только у больных первичной глаукомой. После прекращения окулокомпрессии скотомы постепенно исчезали в течение 3-5 мин.
Применение офтальмотоносфигмографии также повышало эффективность диагностики глаукомы. Данный метод позволяет выполнить синхронную регистрацию ВГД(Р0) и основных показателей сфигмограммы: амплитуды глазного пульса давления (АГПД), систолического прироста пульсового объема (СППО), а также оценить эластичность внутриглазных сосудов. При толерантном внутриглазном давлении показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) свыше 1,3 мм³ /мм рт. ст. У37 % больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (384 глаза) с нормальными значениями ВГД по данным сфигмографии было установлено, что офтальмотонус превышал толерантное давление – значение ПЭСГ было меньше 1,3 мм³ /мм рт. ст. Это позволило своевременно у данных пациентов изменить лечение: усилить медикаментозную терапию, а при её недостаточной эффективности выполнить лазерные или хирургические операции. Офтальмотоносфигмография в диагностике начальной стадии ПОУГ обладает высокой чувствительностью – 90,4% (938 глаз) и специфичностью – 97,3 %.
На основании результатов исследования установлено, что толерантное истинное ВГД(P0 tl) от 19 до 21 мм рт. ст. встречается только в 5 % случаях у больных первичной открытоугольной глаукомой. Если зону высокой нормы рассматривать как потенциально опасную в отношении возникновения и прогрессирования глаукомы, то тогда чувствительность метода тонометрии в ранней диагностике глаукомы увеличивается до 83 %. Эти данные говорят о значимости исследования индивидуальной нормы ВГД в ранней диагностике и лечении глаукомы.
Исследование толерантного давления имеет клиническое значение для проведения диагностики глаукомы нормального давления. У 39 больных глаукомой нормального давления (65 глаз) при наличии исходных дефектов в поле зрения медикаментозное снижение офтальмотонуса приводит к улучшению зрительных функций: исчезновению парацентральных скотом, уменьшению размеров слепого пятна, повышению остроты зрения и т.д. Положительный результат разгрузочной пробы при исследовании толерантного давления получен по данным статической периметрии у 86% больных ГНД (56 глаз) и у 92,3% пациентов данной группы (60 глаз) - по результатам офтальмотоносфигмографии.
Известно, что величина внутриглазного давления зависит от объема содержимого глаза и ригидности его оболочек. Исследование ригидности корнеосклеральной оболочки глаза необходимо для получения достоверной информации о величине внутриглазного давления. На основании данных литературы и собственных результатов исследования установлено, что на величину показателя ригидности корнеосклеральной оболочки оказывают влияние центральная толщина роговицы и переднезадний размер глазного яблока. При центральной толщине роговицы менее 530 мкм и более 580 мкм, а также при переднезаднем размере глазного яблока менее 22,5 мм и более 25 мм необходимо проводить дифференциальную динамическую тонометрию для более точного определения уровня офтальмотонуса с определением показателя ригидности корнеосклеральной оболочки глазного яблока и корригированного ВГД. При выполнении дифференциальной динамической тонометрии удается исключить влияние центральной толщины роговицы и переднезаднего размера глазного яблока на точность измерения ВГД, что повышает также точность определения толерантного давления.
Рис. 42. Зависимость толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) от степени нейрохориоретинальной дистрофии у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы
Рис. 43. Чувствительность методов в ранней диагностике начальной стадии первичной глаукомы
У больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой в отличие от лиц контрольной группы по данным офтальмобиомикроскопии была выявлена нейрохориоретинальная дистрофия (НХРД). Были выделены 2 степени нейрохориоретинальной дистрофии: I степень - наличие α и β- зон перипапиллярной хориоретинальной дистрофии в сочетании со слабым прогибом нейроглиального пояска ДЗН без просвечивания внутренней границы склерального кольца.
Офтальмоскопическая картина НХРД I степени сложна с точки зрения ранней диагностики глаукомы. В этой ситуации обычно помогает оптическая когерентная томография ДЗН, которая позволяет обнаружить уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (рис. 40 а-г).
Нейрохориоретинальная дистрофия I I степени: сочетание перипапиллярной хориоретинальной дистрофии (α, β) со второй степенью прогиба нейроглиального пояска ДЗН: прогиб нейроглиального ободка с просвечиванием внутренней границы склерального кольца, что указывает на более выраженное уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (рис. 41 а-г).
У лиц без глазной патологии можно было обнаружить в 14% случаях перипапиллярную хориоретинальную дистрофию (α и β-зоны), но толщина СНВС была без изменений.
Среднее значение толщины СНВС по височному сегменту ДЗН при НХРДI степени было равно 59,2±2,3 мкм, при НХРД2 степени – 50,4±3,0 мкм (рис. 41). Различие между средними значениями толщины СНВС при НХРД I степени и II степени статистически достоверно (p<0,05).
При проведении корреляционного анализа была отмечена у больных первичной глаукомой зависимость между толщиной СНВС по височному сегменту ДЗН и степенью нейрохориоретинальной дистрофии. Данная зависимость определялась формулой: СНВС = 66,7-7,8 *Степень НХРД. Коэффициент корреляции равен-0,25 (р<0,05).
Таким образом, наличие перипапиллярной хориоретинальной атрофии 2 степени в сочетании с прогибом нейроглиального ободка, просвечиванием внутренней границы склерального кольца, а также уменьшением толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне сетчатки указывает на наличие нейрохориоретинальной дистрофии у больных первичной открытоугольной глаукомы уже в начальной стадии заболевания. Симптом прогиба нейроглиального ободка с просвечиванием внутренней границы склерального кольца ДЗН указывает на уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (рис. 42).
Применение оптической когерентной томографии для оценки состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) позволяет проводить раннюю диагностику начальной препериметрической
К наиболее ранним изменениям диска зрительного нерва у больных с начальной стадией глаукомой следует отнести уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (табл. 42).
Наиболее выраженные изменения в толщине СНВС были отмечены у больных с начальной стадией первичной глаукомой по нижнему сегменту ДЗН, которое составляло в среднем 95,3 ± 0,8 мкм и на 22,2% было меньше, чем у лиц без глазной патологии (t = 25,6; р<0,001). По верхнему сектору ДЗН уменьшение толщины СНВС составило 18%, по височному сектору– на 13,5% и по назальному сектору – на 7,2%.
Различие между средними величинами толщины слоя нервных волокон сетчатки в верхнем, нижнем, назальном и височном квадрантах диска зрительного нерва у больных с начальной стадией глаукомы и у лиц контрольной группы статистически достоверно (t>2,0; р<0,001).
Данный метод обладает у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы высокой чувствительностью – 94% и является значимым в диагностике препериметрической начальной стадии глаукомы (165 глаз – в 11% случаях). Специфичность метода составила 94%.
Таким образом, биомикроофтальмоскопия и ОКТ диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки позволяют выявить ранние симптомы нейрохориоретинальной дистрофии при глаукоме.
В 5% случаях (52 глаза) диагноз начальной стадии первичной глаукомы был установлен на основании исходного нарушения гидродинамики глаза, асимметрии ВГД, наличии псевдоэксфолиативного синдрома, данных гониоскопии, положительного результата нагрузочных тонометрических и функциональных проб. Исходные показатели периметрии и оптической когерентной томографии диска зрительного нерва у этих пациентов были в пределах нормы.
На 16 глазах ( 0,97%) диагноз начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы был выставлен при динамическом наблюдении за пациентами в течение 1 года.
Таким образом, применение расширенного набора методов ранней диагностики первичной глаукомы позволило при первичном обращении пациента выявить начальную стадию первичной глаукомы с чувствительностью – 99 % (рис.43).
Исследование гидродинамики глаза (тонография), особенно в сочетании с исследованием гемодинамики глаза (офтальмотоносфигмография) являются важными и информативными диагностическими методами в ранней диагностике начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы.
Залог успеха в ранней диагностике глаукомы принадлежит верификации специфичных морфофункциональных нарушений в диске зрительного нерва Современные методы структурного анализа ДЗН и СНВС обладают более Исследование интолерантности зрительного нерва к искусственно повышенному ВГД по данным вакуум-периметрической пробы имеет равноценную высокую чувствительность и практическое значение в ранней и дифференциальной диагностики глаукомы, глазной гипертензии и глаукомы нормального давления.
Таким образом, ранняя диагностика начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы должна быть основана на современном комплексном обследовании органа зрения с учетом показателей ультразвуковой биометрии и гидродинамики глаза, статической периметрии и офтальмобиомикроскопии глазного яблока, оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и сетчатки, нагрузочных тонометрических и функциональных проб с исследованием толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению.
