Как считает A.Daxer, преимуществом данной методики, по сравнению с другими, является сохранение биомеханической стабильности роговицы. Биомеханическая стабильность роговицы характеризуется способностью противостоять разнице сил между внешним и внутриглазным давлением. Эти силы генерируют напряжение внутри роговицы. Линии напряжения стремятся вдоль ориентации коллагеновых фибрилл [27]. Микрокератом Pocket Maker и ФСЛ позволяют формировать интрастромальный карман параллельно коллагеновым фибриллам, тем самым не нарушая биомеханических свойств роговицы, а само кольцо усиливает эти свойства. Этот метод может отсрочить или полностью исключить необходимость пересадки роговицы при КК, улучшив качество жизни пациентов [39-43].
Использование медицинской технологии
Показания:
1. КК I-III стадии (прогрессирующий и КК с непереносимостью контактных линз).
2. Сочетание КК с миопией средней и высокой степени (позволяет скорригировать значение сферического компонента рефракции до - 20,0D).
3. Вторичные кератоэктазии различной этиологии (в том числе эксимерлазериндуцированная роговичная эктазия).
4. Краевая (пеллюцидная) дегенерация роговицы (Pellucid marginal degeneration).
5. Иррегулярный астигматизм при миопии, после травмы, индуцированный (после кератопластики).
Противопоказания:
Абсолютные
1. КК IV стадии.
2. Острый КК.
3. Минимальное значение пахиметрии менее 350 мкм.
4. Рубцы роговицы.
5. Повышенное внутриглазное давление.
6. Воспалительные заболевания глаз в стадии обострения.
7. Общесоматические заболевания в стадии декомпенсации.
Относительные
1. Превышение размера зрачка в мезопических условиях диаметра кольца MyoRing.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
1. Стандартное офтальмологическое оборудование для диагностики и операционной, набор микроинструментов для глазных операций.
2. ФСЛ IntraLase FS 60 кГц (АМО, США) или микрокератом PocketMaker (Dioptex, GmbH).
3. Интрастромальные кольца MyoRing из ПММА (Dioptex, Австрия).
Лекарственные препараты: стероидные противовоспалительные - дексаметазон 0,1% раствор; дезинфицирующие - водный раствор повидон - йода 5% (бетадин); анестезирующие препараты - раствор алкаина 0,5% или раствор инокаина 0,4% для инстилляций; антибактериальные препараты - витабакт 0,05% раствор для инстилляций.
Технические характеристики микрокератома PocketMaker
Микрокератом PocketMaker состоит из вакуумного кольца, аппликатора с направляющей для рукоятки, рукоятки, включающей алмазное лезвие с приводом, совершающее возвратно-поступательные (вибрирующие) движения в плоскости разреза, блока управления и одноразового прозрачного аппланатора, оснащенного увеличительной линзой с точкой фокуса на плоскости разреза, через который хирург контролирует ход операции (рис. 32).
Технические характеристики кольца MyoRing
1. Интрастромальное кольцо MyoRing изготовлено на основе полиметилметакрилата
2. Диаметр кольца от 5 до 8 мм с шагом 1 мм, высота от 200 до 400 мкм с шагом 20 мкм (рис. 33).
3. Передняя поверхность кольца выпуклая, задняя - вогнутая.
4. Для получения более выеокого рефракционного эффекта в поелеоперационном периоде хирург может корригировать положение кольца MyoRing внутри интраетромального кармана.
Расчет параметров колец MyoRing
Рис. 34. Внешний вид глаза на следующий день после фемтолазерной интрастромальной имплантации кольца MyoRing Кольца MyoRing находятся, согласно расчетной глубине, в интрастромальных карманах, что подтверждается данными ОСТ (рис. 35).
Рис. 35. Профиль кольца MyoRing при проведении оптической когерентной томографии роговицы на следующий день после имплантации кольца MyoRing (стрелки)
Методика хируртического лечения КК с применением ФСЛ IntraLase FS 60 кГц
Предоперационное обследование пациента
1. Сбор анамнеза и жалоб. Устанавливают возраст ухудшения зрения, появление или прогрессирование миопии, отсутствие эффекта очковой коррекции.
2. Визометрия с коррекцией и без нее.
3. Биомикроскопия.
4. Офтальмоскопия.
5. Тонометрия.
6. Авторефрактометрия.
7. Кератотопографическое обследование.
8. Ультразвуковая биометрия.
9. Аберрометрия.
10. Анализ элевационных карт, дифференциальных кератотопограмм по данным аппарата Pentacam.
11. Анализ пахиметрических карт роговиц по данным оптических когерентных томограмм.
12. Конфокальная микроскопия.
13. Определение значений фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса.
Предоперационная подготовка пациента
Разъяснение пациенту цели, методики операции, ее возможных результатов, рисков и осложнений.
Накануне вечером и утром, перед операцией, всем пациентам назначаются инстилляции растворов антибиотика или антисептика.
Анестезия
Таблица 5 Выбор кольца MyoRing в зависимости от среднето значения кератометрии у пациентов с КК
Таблица 6 Изменение клинико-функциональных данных после имплантации интрастромальных колец MyoRing по стандартной (п = 32) технологии с применением фемтосекундного лазера у пациентов с КК И и Ш стадий, M±SD
Хирургическая технология интрастромальной имплантации кольца MyoRing при КК с применением микрокератома PocketMaker для формирования интрастромального кармана
Вначале микрокератомом PoeketMaker создается интрастромальный карман диаметром 9 мм, сформированный на глубине 300 мкм от поверхности роговицы, затем формируется входной тоннельный разрез длиной 1-3, шириной 4-6 мм. Карман полностью закрыт по всей окружности. Аппликатор с вакуумным кольцом устанавливается на глаз пациента. Аппланатор, задающий глубину среза, состыковывается с аппликатором. Верификатор лезвия микрокератома PoeketMaker аккуратно помещается в направляющую выемку аппликатора и формируются интрастромальный карман и входной тоннельный разрез. После снятия вакуумного кольца проводится ревизия интрастромального кармана шпателем. В сформированный карман при помощи специального пинцета, имеющего выемки на внутренних поверхностях браншей и фиксатор для ограничения сжатия кольца, кольцо MyoRing имплантируется в интрастромальный карман и центрируется относительно зрительной оси пациента. По завершении операции в конъюнктивальную полость закапывается раствор антибиотика. На глаз накладывается асептическая повязка.
Оптимизированная хирургическая технология интрастромальной имплантации кольца MyoRing при КК с применением ФСЛ IntraLase FS 60 кГц для формирования интрастромального кармана
В 2013 г. в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» разрабатывается и внедряется в клиническую практику оптимизированная технология имплантации кольца MyoRing при КК с применением фемтосекундного лазера.
А. Daxer предлагает метод имплантации кольца MyoRing во всех случаях в интрастромальный карман стандартным диаметром 9,0 мм на конкретно заданной глубине 300 мкм, для которой подбирается соответствующий аппланатор, без учета индивидуальной толщины роговицы пациента, что ограничивает хирурга в выборе глубины залегания кольца MyoRing. Это может повысить риск его протрузии при больших толщинах роговицы, так как именно ее передние отделы выполняют каркасную функцию роговицы, обеспечивая в большей степени биомеханические свойства в связи с большим количеством коллагеновых фибрилл, проходящих в передних стромальных пластинах, и большим перекрещиванием передних стромальных пластин по сравнению с задними. Уменьшение диаметра интрастромального кармана с 9,0 до 8,0 мм позволяет при имплантации кольца MyoRing с меньшим диаметром 7,0 и 6,0 мм, соответственно, в меньшей степени ослабить биомеханические свойства роговицы без снижения рефракционного результата. Выполнение интрастромального кармана с применением ФСЛ дает возможность сформировать его в каждом случае на строго заданной глубине (погрешность не более 5-7 мкм) [17].
Фемтолазерная интрастромальная имплантация кольца MyoRing по оптимизированной технологии выполняется в 2 этапа:
1-й этап - формирование интрастромального кармана по оптимизированной технологии и входного тоннельного разреза с использованием ФСЛ IntraLase FS 60 кГц. 2-й этап - имплантация кольца MyoRing.
1- й этап - параметры ФСЛ для формирования интрастромального кармана и входного тоннельного разреза выбираются с помощью программного обеспечения IntraLase. В ходе операции используется режим «спираль», энергия излучения - 1,5 мкДж, расстояние между соседними точками на общей окружности - 5,5 мкм, расстояние между концентрическими кругами спирального рисунка - 6,5, размер пятна - 3,0 мкм. Диаметр интрастромального кармана составляет 8,0 мм, длина входного тоннельного разреза – 1, ширина – от 4 до 5 мм в зависимости от диаметра кольца MyoRing. Ось входного тоннельного разреза варьирует от 0 до 180° и располагается по сильной оси кератометрии, глубина залегания интрастромального кармана - 80% от минимального значения пахиметрии в месте расположения кольца.
Пациент фиксирует взгляд на световом круге операционного микроскопа. Затем проводится этап аппланации, по аналогии с технологией имплантации ИРС, и фемтолазерное формирование интрастромального кармана и входного роговичного тоннеля. Время создания интрастромального кармана и входного тоннельного разреза с помощью ФСЛ составляет 127 с. После завершения процедуры отсоединяют аспирационную систему и снимают вакуумное кольцо. Затем проводят ревизию интрастромального кармана при помощи шпателя для разъединения возможных единичных «тканевых мостиков» в связи с измененной архитектоникой роговицы при КК.
2- й этап операции - при помощи специального пинцета для имплантации кольца MyoRing, имеющего на внутренних краях бранш выемки для фиксации кольца и упор для дозированного его сжатия, кольцо MyoRing имплантируется через входной тоннельный разрез в интрастромальный карман. Затем пациент смотрит в центр светового круга операционного микроскопа, отражающегося на его роговичной поверхности, по которому в дальнейшем при помощи того же пинцета для имплантации кольцо MyoRing центрируется по зрительной оси пациента. По завершении имплантации в конъюнктивальную полость закапывают 0,3% раствор ципромеда, удаляют векорасширитель и накладывают на глаз асептическую повязку.
Ведение послеоперационного периода
В раннем послеоперационном периоде пациентам назначаются инстилляции стероидных противовоспалительных препаратов (офтан- дексаметазон 0,1% раствор), нестероидных противовоспалительных препаратов (индоколлир, броксинак, неванак), антибактериальные препараты (офтаквикс, тобрекс, вигамокс, флоксал), кераторепаративные препараты (оквис 0,3% раствор, баларпан). При выписке пациенты продолжают закапывать по убывающей схеме стероидные противовоспалительные препараты, кераторепаративные препараты в течение 1 месяца, с последующим переходом на слезозаменители (систейн-ультра, хило-комод, хилозар-комод, офтолик). После операции пациенты осматриваются ежедневно, после выписки - через 1, 3, 6, 12 месяцев, далее через 2 и 3 года.
Возможные осложнения и способы их устранения
Интраоперационные осложнения:
1. Связанные с нарушением работы ФСЛ, в связи с чем возможно неполное формирование интрастромального кармана. Меры профилактики: контроль за подготовкой лазера к работе. Тактика врача: а) сформировать тоннель вручную, с помощью механического диссектора; б) отложить операцию на 2-3 дня.
2. Локальное субконъюнктивальное кровоизлияние. Возникает в результате воздействия вакуумного кольца при формировании интрастромального кармана.
Тактика врача: лечение не требуется, исчезает самостоятельно в течение 10-17 дней.
3. Повреждение кольца MyoRing. Возникает при неосторожной манипуляции с кольцом.
Тактика врача: замена кольца MyoRing.
Послеоперационные осложнения:
1. Кератит
Меры профилактики: соблюдение мер асептики и антисептики, предоперационная подготовка, послеоперационные инстилляции антибиотиков или антисептиков. Тактика врача: назначение с учетом этиологии микрофлоры медикаментозной терапии. При неэффективности - удаление кольца MyoRing с промыванием интрастромального кармана раствором антибиотика и последующим консервативным противовоспалительным лечением.
2. Протрузия кольца MyoRing
Меры профилактики: формирование интрастромального кармана на глубине 80% от минимального значения пахиметрии роговицы, использование при минимальном значении пахиметрии от 350 до 400 мкм кольца MyoRing высотой не более 320 мкм, при прогрессировании КК - сочетание имплантации кольца MyoRing с интрастромальным кросслинкингом роговичного коллагена. Тактика врача - замена кольца MyoRing на другое меньшей высоты и диаметра. При неэффективности - кератопластика.
3. Децентрация кольца MyoRing
Меры профилактики: адекватная анестезия, разъяснение пациенту методики операции для правильного понимания им точки фиксации взора во время операции. Тактика врача: центрация кольца MyoRing в раннем послеоперационном периоде по данным дифференциальных кератотопограмм.
4. Гипо-, гиперэффект
Меры профилактики: учет при расчете параметров кольца MyoRing длины глаза у пациентов с КК при сопутствующей высокой миопии, гиперметропии, вида и формы кератэктазии. Тактика врача: при гиперкоррекции - замена кольца MyoRing на другое с большим диаметром или меньшей высотой или более центральное расположение кольца относительно зрительной оси пациента; при гипокоррекции - замена кольца MyoRing на другое с меньшим диаметром или большей высотой или смещение кольца в сторону кератэктазии.
5. Эрозия роговицы в области входного тоннельного разреза. Меры профилактики: приподнимание верхней губы входного тоннельного разреза шпателем при имплантации кольца MyoRing. Тактика врача: назначение кераторепаративных препаратов.
Эффективность использования медицинской технологии
Клиническая оценка эффективности использования имплантации колец MyoRing по стандартной и оптимизированной технологиям велась с 2013 по 2016 г. Исследованы 183 глаза (165 пациентов) с КК И и 111 стадий (по классификации Amsler, 1961). Из них проспективно проанализированы 80 глаз (75 пациентов), прооперированных по оптимизированной, и 32 глаза (29 пациентов), прооперированных по стандартной технологии. Период наблюдения 36 месяцев. В зависимости от стадии КК все пациенты были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли пациенты с КК 11 стадии, во 2-ю подгруппу - с 111 стадией. Причем пациентам с КК 11 стадии были имплантированы кольца с внутренним диаметром 5,0, пациентам с КК 111 стадии - с внутренним диаметром 6,0 мм. Отдаленные клинико функциональные результаты проведенных операций показывают стойкую стабилизацию заболевания за счет создания дополнительного каркаса для ослабленной роговицы, приводящего к повышению ее биомеханических свойств, и одновременно высокие рефракционные результаты за счет уплощения роговичной поверхности и повышения ее сферичности (табл. 6, 7). Ранний послеоперационный период протекает ареактивно у всех пациентов. У части пациентов можно визуализировать локальные субконъюнктивальные кровоизлияния, связанные с наложением вакуумного кольца, которые проходят самостоятельно и не требуют каких-либо дополнительных назначений к лечению (рис. 34).
Кольца MyoRing находятся, согласно расчетной глубине, в интрастромальных карманах, что подтверждается данными ОСТ (рис. 35)
Клинико-функциональные показатели стабилизируются к 12 мес. после операции и остаются стабильными на протяжении всего срока наблюдения. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В позднем послеоперационном периоде, через 24 мес. после операции, отмечался 1 случай протрузии кольца MyoRing при проведении операции по стандартной технологии, что сопровождалось резким падением зрения, увеличением кератотопографических данных (Ктах, Кср, SRI, SAI, CYL), снижением биомеханических свойств роговицы (ФРР, КГ) и пахиметрических данных (минимальная толщина роговицы, толщина роговицы над кольцом MyoRing). Среди факторов риска, отягощающих течение заболевания у данного пациента, выявлялись прогрессирующий КК III стадии, молодой возраст (18 лет), низкие дооперационные биомеханические свойства роговицы (ФРР и КГ < 4,0 мм рт.ст.), пограничные параметры рекомендуемой минимальной толщины роговицы для применяемой технологии (350 мкм), низкий уровень комплаенса, проявившийся в несоблюдении пациентом рекомендаций врача по срокам динамического послеоперационного осмотра в течение 2 лет. Кольцо MyoRing удалено и выполнена глубокая передняя послойная кератопластика. При проведении операций по оптимизированной технологии послеоперационных осложнений не фиксировалось.
Имплантация кольца MyoRing предполагает возможную коррекцию его положения или замену на другое кольцо с иными параметрами в целях увеличения послеоперационного рефракционного эффекта и гарантированного захвата зоны кератэктазии в область кольца MyoRing. После имплантации кольца MyoRing в 6 случаях (6 пациентов) выполнена коррекция положения кольца внутри интрастромального кармана в связи с его децентрацией книзу. Это связано с тем, что пациенты из-за низкой дооперационной остроты зрения не могли сфокусировать взгляд на точке фиксации операционного микроскопа во время операции, что сопровождалось появлением гиперметропической рефракции, низкой корригированной (КОЗ) и некорригированной остротой зрения (НКОЗ), увеличением цилиндрического компонента рефракции, индексов SAI, SRI и подтверждалось данными кератотопограмм. Смещение в раннем послеоперационном периоде колец MyoRing более центрально на 0,5 мм позволило скомпенсировать гиперметропическую рефракцию, снизить значение цилиндрического компонента рефракции, индексов SAI, SRI и в результате достичь более высоких значений НКОЗ и КОЗ.
Высокие рефракционные и функциональные показатели интрастромальной имплантации колец MyoRing позволяют вернуть пациентам работоспособность. Само кольцо выполняет ортопедическую функцию, индуцируя комплекс биомеханических изменений, приводящих к улучшению вязкоэластичных свойств роговицы, что позволяет применить данный метод для стабилизации КК, отсрочить или избежать кератопластику.
