3.4 Хирургическая технология имплантации ИХД при наличии в глазу капсулы хрусталика или фиброзной «аниридической» мембраны

     Наличие в глазу капсулы или фиброзной «аниридической» мембраны является показанием к имплантации ИХД в цилиарную борозду без дополнительной шовной фиксации (рис. 3.4.1), непосредственно на капсулу или на периферию мембраны после иссечения её центральной части [64]. Кроме того, такой вид имплантации оптимален у пациентов с врожденной аниридией в сочетании с нистагмом после факоэмульсификации врожденной катаракты, так как со временем в результате постоянных толчкообразных движений глаз и с развитием фиброзного процесса в самой капсуле имплантированная в мешок ИХД может «вытолкнуться», дислоцироваться в переднюю камеру.

    При имплантации ИХД при помощи пинцетной техники после аналогичной обработки операционного поля, стандартной анестезии и выполнения парацентезов формируют роговичный или склеророговичный тоннель по методике, описанной в разделе 3.3 (рис. 3.4.2, а, б). При наличии в глазу фиброзной «аниридической» мембраны производят диатермокоагуляцию новообразованных сосудов, обычно имеющихся на мембране, при помощи эндодиатермокоагулятора (рис. 3.4.2, г). Затем иссекают центральную часть мембраны диаметром около 7 мм ножницами Ваннас или цанговыми ножницами в менее доступной нижней зоне (рис. 3.4.2, д). Вновь коагулируют кровоточащие сосуды (рис. 3.4.2, е). Расширяют тоннель до 5,5 мм (рис. 3.4.2, ж). Через парацентезы переднюю камеру глаза заполняют вископротектором. При сохранной задней капсуле переднюю камеру наполняют вискоэластиком максимально для более безопасной имплантации ИХД. При наличии в глазу периферических остатков фиброзной мембраны когезивный вископротектор (желательно на основе гиалуроновой кислоты) осторожно дозированно вводят в угол передней камеры по всей окружности так, чтобы избежать попадания его в полость стекловидного тела или это количество было бы минимально. Затем эластичную ИХД складывают при помощи набора пинцетов Buratto «захват-перехват» рисунком кнаружи (рис . 3.4.2 , з , и) и вводят в переднюю камеру, располагая во фронтальной плоскости тоннельного разреза до заведения нижнего опорного элемента в цилиарную борозду с опорой на капсулу или мембрану (рис. 3.4.2, к). Затем ИХД ротируют в сагиттальную плоскость оптической частью к роговице, бранши пинцета постепенно ослабляют (рис. 3.4.2, л). ИХД расправляется во фронтальной плоскости так, что опорные элементы ее гаптической части в итоге располагаются в цилиарной борозде и опираются на капсулу или на остатки фиброзной «аниридической» мембраны по всему кругу без дополнительной шовной фиксации (рис. 3.4.2, м). Не вставшие сразу в правильную позицию опорные элементы заводят в искомое положение при помощи крючка-«поворотика», крючка с шариком на конце или крючка-«вилочки». Далее вымывают вискоэластик по методике, описанной в разделе 3.3. Остатки вискоэластика удаляют при помощи биаксиальной системы ирригации-аспирации, мономануальной аспирационно-ирригационной канюли или канюли simke. На тоннельный разрез накладывают один узловой шов. Конъюнктиву герметизируют.

     Опорные элементы диафрагмы, расправляясь из сагиттальной плоскости во фронтальную, не повреждают и не рвут капсулу хрусталика, т. к. опорные элементы ИХД не имеют острых окончаний на концах и эластичны, что обеспечивает деликатное соприкосновение их с капсулой без повреждения последней. В этом смысле совершенно безопасны модели В и С. Возможна комбинированная фиксация ИХД в глазу: некоторые опорные элементы лежат на капсуле, некоторые подшиты. Кроме того, если у хирурга нет уверенности, что имплантация пройдет по стандартной схеме, то возможно предварительное проведение нити через 1–2 опорных элемента сверху и снизу, чтобы при необходимости сразу можно было фиксировать швы к склере. Аналогично можно поступить при неполной сохранности капсулярного мешка, т. е. в проекции сегмента, где капсула отсутствует и где планируется разместить опорный элемент согласно предварительной разметке, следует сформировать роговично-склеральный тоннель или склеральный клапан с последующим подшиванием опорного элемента в этом секторе к склере (раздел 3.5).

    Возможен вариант имплантации на фиброзную «аниридическую» мембрану ИХД до удаления ее центральной части. Это можно сделать после надежной установки диафрагмы на мембрану без риска дислокации ИХД или риска попадания вископротектора в полость стекловидного тела. Однако эти мембраны настолько плотны, что трудно обойтись одним ножом витреотома для удаления центральной ее части. Необходимо совместное использование цанговых ножниц и витреотома. Но здесь хирурга подстерегают проблемы с кровотечением из новообразованных сосудов мембраны, при коагуляции которых не исключено термическое повреждение ИХД наконечником эндокоагулятора. Такие сосуды, даже если их коагулировать предварительно со стороны передней камеры, могут остаться со стороны стекловидного тела, что потребует их дополнительной эндодиатермокоагуляции, которая опасна для материала ИХД. В таких случаях выбор наиболее приемлемого и безопасного способа имплантации зависит от конкретной клинической ситуации и от наличия определенных навыков и опыта хирурга.

    Использование инжекторной техники имплантации ИХД с оптической частью или без нее на капсулу является «золотым стандартом» данного вида хирургии. При этом не требуется какой-либо дополнительной фиксации ИХД. Возможны расположение стандартной ИХД на капсуле или ее остатках либо установка искусственной радужки поверх уже имплантированной ранее или непосредственно в ходе операции в капсульный мешок любой заднекамерной ИОЛ. Имплантация ИХД с оптикой до 24 диоптрий возможна через инжектор с картриджем Monarсh В, до 20 диоптрий – через картридж С (рис. 3.4.3). Имплантация ИХД с оптической си лой свыше 24 диоптрий возможна через картридж А, но найти в России его практически невозможно. Перед установкой ИХД в картридж необходимо не только ввести вискоэластик в сам картридж, как это делается в рутинной практике при имплантации ИОЛ, но и нанести вискоэластик на саму ИХД, ввиду риска застревания линзы в картридже из-за повышенной адгезии материалов друг к другу (рис. 3.4.3, г). На начальном этапе проталкивания ИХД в картридже при затрудненном начальном ходе линзы можно немного помочь процессу тонким шпателем, которым нужно сделать движения, отделяющие линзу от стенок картриджа (рис. 3.4.3, д). Сам процесс имплантации не нужно затягивать, а сразу имплантировать диафрагму, пока вновь не наступила адгезия.

    Кроме того, при вторичной имплантации ИХД на капсулу хрусталика или после факоэмульсификации в большинстве случаев сразу после имплантации в конце операции выполняется дисцизия задней капсулы (рис. 3.4.3, л), т. к. известно, что у молодых, а также на травмированных глазах часто развивается вторичная катаракта и уплотняется капсула. Более того, при врожденных катарактах это сделать просто необходимо, т. к. вторично этих пациентов оперировать очень рискованно ввиду наличия у них генетически детерминированной дистрофии роговицы, ее повышенной реактивности на любое вмешательство развитием паннуса и помутнением. Дисцизию выполнять нужно витреотомом через заранее установленный в проекции плоской части цилиарного тела порт.