3.3. ЗПК в случае несостоятельности иридохрусталиковой диафрагмы

    Полноценная иридохрусталиковая диафрагма является одним из важных факторов, определяющих успех эндотелиальной кератопластики. В первую очередь, это связано с повышенным риском неприлегания донорского трансплантата ввиду недостаточной тампонады передней камеры газовоздушной смесью. При наличии несостоятельности иридохрусталиковой диафрагмы воздух, введеный в переднюю камеру на завершающих этапах операции, будет стремиться в область большей по размеру задней камеры глаза, что приведет к недостаточной тампонаде передней камеры и отслоению трансплантата. Кроме того, при смещении газовоздушной смеси за радужную оболочку возможно ее смещение кпереди в область передней камеры и, как следствие, развитие зрачкового блока в раннем послеоперационном периоде. Не исключена миграция газовоздушной смеси и при наличии искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ПХД).

    Другим возможным интраоперационным осложнением является риск миграции донорского трансплантата в заднюю камеру глаза при его имплантации на глазах с неполноценной ИХД или при наличии искусственной ИХД. В таких случаях возможна миграция трансплантата через пространство между периферией ИХД и цилиарной зоной, что потребует дополнительного хирургического вмешательства.

    Как и в случае наличия сопутствующей глаукомы, пациентам с несостоятельностью иридохрусталиковой диафрагмы необходимо проведение тщательного обследования на дооперационном этапе с целью определения хирургической тактики. Важным является определение обширности дефекта радужной оболочки и зрачка, наличия или отсутствия достаточной капсульной поддержки для имплантации ИОЛ. Как правило, пациенты с несостоятельностью иридохрусталиковой диафрагмы требуют комбинированного хирургического лечения. Первым этапом, при котором производят восстановление целостности иридохрусталиковой диафрагмы, выполняют пластику радужки или зрачка, имплантацию ИОЛ в цилиарную борозду при сохранности листков передней капсулы, при необходимости осуществляют фиксацию ИОЛ к радужной оболочке, либо фиксацию ИХД к склере (Рисунок 6). Фиксация ИОЛ к склере требует для ее осуществления достаточной визуализации, что является затруднительным в случае наличия ЭД роговицы. Кроме того, фиксация ИОЛ к склере увеличивает время и обьем оперативного вмешательства. После восстановления целостности иридохрусталиковой диафрагмы переходят к выполнению кератопластики. ЗАПК выполняют по классической методике, описанной выше, фиксацию трансплантата осуществляют с использованием газовоздушной смеси. В ситуации, когда восстановление состоятельности иридохрусталиковой диафрагмы не представляется возможным, а также далекозашедшей ЭД, первым этапом выполняют ЗАПК. Особенностью операции в ситуации с несостоятельностью иридохрусталиковой диафрагмы, является высокий риск отслойки, а также дислокации трансплантата в витреальную полость в момент его имплантации и при его расправлении и центрации. В литературе описаны различные техники профилактики данного осложнения. Так, В. Groat с соавторами рекомендуют введение небольшого количества вискоэластика, совместно с газовоздушной смесью с целью улучшения тампонады передней камеры. Кроме того, авторы также рекомендуют временное ушивание зрачка, для осуществления безопасной имплантации трансплантата, с последующим удалением шва на завершающих этапах операции [Groat В. et al., 2007]. Однако, наложение шва на область зрачка невозможно в случае выраженного дефекта радужки, кроме того, существует высокий риск развития кровотечения, а также дополнительной травматизации радужки. Patel с соавторами предложили более безопасную технику для имплантации трансплантата в случае афакии [Patel A.K. et al., 2011]. Авторами была описана методика подшивания трансплантата к роговице реципиента.

    При этом трансплантат прошивали нитью 10-0 prolene с двойной иглой до момента имплантации, затем обе иглы заводились в переднюю камеру через основной разрез, при этом выкол осуществляли с противоположной стороны роговицы проксимальнее парацентеза.

    Данная техника позволяет имплантировать трансплантат в переднюю камеру без риска его дислокации в витреальную полость, а также благодаря фиксации к роговице реципиента обеспечивает профилактику данного осложнения в послеоперационном периоде.

    Другим возможным способом профилактики дислокации трансплантата во время операции является имплантация временной круговой заслонки из гидрофильного метакрилата в переднюю камеру с целью создания искусственного барьера между передней и задней камерами глаза, с последующим ее удалением в конце операции [Yoeruek Е. et al., 2018]. Данная техника профилактирует дислокацию трансплантата интраоперационно, однако остается риск его дислокации в послеоперационном периоде. Кроме того, авторами рекомендуется во время введения пузыря газовоздушной смеси заполнять камеру не более чем на 75%, так как при высокой разнице давлений между передней и задней камерами глаза возможна миграция воздуха в задний отдел глазного яблока. Также рекомендуется выполнение нескольких вентильных разрезов в проекции наибольшего скопления жидкости, для ее эвакуации из зоны интерфейса и лучшего прилегания трансплантата. Кроме того, дополнительная техника надавливания на роговицу «поглаживающими» движениями в сторону вентильных разрезов в совокупности с дренированием жидкости через вышеупомянутае разрезы с помошью шпателей, может быть эффективным методом удаления большого скопления остаточной жидкости в интерфейсе между трансплантатом и роговицей реципиента.