3.5 Хирургическая технология имплантации ИХД при отсутствии капсулярной поддержки

     Полное или частичное отсутствие капсулярной поддержки в глазу при афакии и аниридии является показанием к имплантации ИХД с применением шовной фиксации к склере (рис. 3.5.1). Особенностью операций, выполняемых на авитричных глазах, т. е. на глазах, на которых ранее была выполнена субтотальная витрэктомия, является необходимость предварительной установки ирригационной канюли 25 Ga через склеральный порт или роговичный парацентез для уменьшения риска резкого интраоперационного перепада ВГД в момент разгерметизации глазного яблока во время имплантации ИХД. Отсутствие стекловидного тела и барьерной функции иридохрусталиковой диафрагмы приводит к быстрой потере жидкого содержимого глаза, к нарушению нормальных топографических взаимоотношений структур глаза и затрудняет проведение этапов операции в условиях острой гипотонии. Применение ирригации физиологического раствора необходимо начинать до этапа формирования основного разреза и разгерметизации глаза, так как на фоне кратковременной глазной гипертензии происходит рефлекторная констрикция сосудов, которые становятся более устойчивыми к последующему снижению внутриглазного давления [4]. В то же время избыточное внутриглазное давление также может отрицательно сказаться при возможных внезапных эпизодах разгерметизации глазного яблока, поэтому высота подъема бутыли с ирригационной жидкостью не должна превышать 70–90 см от уровня глаз пациента. Оптимальным в данной ситуации является применение системы поддержания постоянного заданного внутриглазного давления (около 25 мм рт. ст.) в ходе операций при помощи хирургических систем типа Constellation.

    3.5.1. Хирургическая технология имплантации ИХД при полном отсутствии капсулярной поддержки

    Операционное поле обрабатывается стандартно и проводится анестезия. При выполнении операции на авитричном глазу возможно наложение уздечного шва на верхнюю прямую мышцу. В зависимости от используемой модели ИХД производят разметку положения в корнеосклеральной зоне 3 или 5 опорных элементов при помощи 3- или 5-лучевого разметчика (рис. 3.5.2) таким образом, чтобы избежать мест локализации рубцовых деформаций склеры и лимбальной зоны (рис. 3.5.3, а).

     Для удобства имплантации один из опорных элементов чаще располагают в проекции 18-часового меридиана, а два других фиксируют на 10 и 14 часах при применении 3-опорной модели ИХД или на 10–30 и 13–30 часах при использовании 5-опорной модели. Шовную фиксацию опорных элементов к склере можно выполнить различными способами.

    Традиционным, но более трудоемким в техническом исполнении является способ имплантации ИХД с шовной фиксацией опорных элементов в предварительно сформированных интрасклеральных карманах (Патент RU 2219881).

    Вначале формируют основной разрез для имплантации ИХД, для чего конъюнктиву отсепаровывают ножницами вдоль лимба на 11–13 часах. Диатермокоагулятором производят гемостаз. Выполняют склеророговичный тоннель в 1,5 мм от лимба (рис. 3.5.3, б). Для этого дозированным алмазным лезвием делают насечку склеры на глубину 350 мк длиной 5,5 мм с прямым или обратным лимбу профилем. Металлическим или алмазным ножом-расслаивателем формируют тоннель в периферические слои роговицы длиной 2,5 мм. Склеральную насечку продлевают в обе стороны по 1–1,5 мм на ⅓–½ толщины склеры без выполнения тоннеля в сторону роговицы. Эти насечки необходимы для того, чтобы спрятать узелки нитей, фиксирующих два верхних опорных элемента, вершины которых у 5-лучевой модели ИХД расположены в 7,5 мм друг от друга. Контрлатерально производят 2 парацентеза (рис. 3.5.3, в). В противоположном от основного тоннельного разреза меридиане отсепаровывают конъюнктиву от лимба, выкраивают треугольный клапан со сторонами по 2,0–2,5 мм основанием к лимбу на ⅓–½ толщины склеры для того, чтобы после шовной фиксации нижнего опорного элемента в этом кармане спрятать узелки фиксирующих нитей (рис. 3.5.3, г).

    После такой подготовки глаза пациента к имплантации приступают к подготовке ИХД. Для этого привязывают к 3 опорным элементам двойную или одинарную нерассасывающуюся нить 9–0 полипропилен на длинной чуть изогнутой игле 0,2×4 мм (рис. 3.5.3, е, ж) производства Чебоксарского ООО «Контур» и «МГ» (рис. 3.5.4). Для фиксации опорных элементов к склере используют 3 отдельные нити с двумя иглами на концах или нити-петли. При этом первую иглу вводят в основной тоннельный разрез, а ее выкол проходит в 1,0–1,5 мм от лимба в области склерального кармана в нижнем сегменте глазного яблока (рис. 3.5.3, з). Две другие иглы, привязанные в противоположной от первой нити стороне, поочередно после введения в тоннельный разрез выкалывают рядом, в глубине крайнего положения склеральной насечки, продолженной в обе стороны от тоннеля (рис. 3.5.3, и). После этого эластичную ИХД складывают пополам рисунком или матовой стороной кверху пинцетами Buratto, подводят во фронтальной плоскости к тоннельному разрезу, нижнюю нить подтягивают до слегка натянутого состояния, что предотвращает спутывание нитей. Слегка подтягивают также две другие нити и проверяют правильность их положения. Далее ИХД вводят через склеральный тоннель до нижнего сегмента цилиарной борозды, вновь подтягивают нижнюю нить. Затем ИХД ротируют из фронтального в сагиттальное положение, ослабляют бранши пинцета, и диафрагма занимает искомое положение с расположением опорных элементов соответственно меридианам выколов игл (рис. 3.5.3, к, л).

    Проверив правильность расположения нитей в глазу, для чего через парацентезы при помощи микрокрючков выводят опорные элементы чуть к центру в видимую зону, нити подтягивают к местам фиксации и последовательно пришивают, закрепляя к склере в 3 точках (рис. 3.5.3, м, н). После этого ушивают склеральный тоннель одним узловым швом верджинским шелком или полигликолидом 8–0 так, чтобы узелки двух фиксирующих полипропиленовых нитей оказались погружными. Накладывают один узловой шов на угол склерального кармана для его герметизации. Затем ушивают конъюнктивальные разрезы шелковыми нитями 8–0 (рис. 3.5.3, о).

     Более простым в техническом исполнении является способ имплантации ИХД с формированием для шовной фиксации опорных элементов роговичносклеральных тоннелей с обратным профилем (Патент RU 2366390 C1), что позволяет значительно уменьшить хирургическую травму, снизить явления дискомфорта у пациентов в послеоперационном периоде, надежно фиксировать ИХД. Для этого после производства разметки положения в корнеосклеральной зоне 3 или 5 опорных элементов ИХД (в зависимости от вида используемой модели) в точках будущей шовной фиксации (чаще в проекции 6, 10 и 14 часов) формируют роговично-склеральные тоннели с обратным профилем (рис. 3.5.5). Для этого вкол копьевидным ножом 1 шириной 2,2 мм делают параллельно лимбу 3 со стороны роговицы 4 по бессосудистому краю лимба, тоннель 2 в сторону склеры 5 выполняют на ⅓–½ толщины склеры на длину рабочей части копьевидного ножа.

    Затем ножом-расслаивателем формируют основной склеро-роговичный или роговичный тоннель шириной 5,5 и длиной 2,0–3,0 мм для имплантации ИХД. После этого приступают к подготовке ИХД. После привязывания трех отдельных нерассасывающихся полипропиленовых 9–0 нитей 9 с длинными иглами 14×0,2 мм 7 на обоих концах к 3 опорным элементам ИХД (можно использовать 4 и 5 опорных элементов в зависимости от степени разрушения анатомии переднего сегмента глаза) иглы последовательно вводятся в основной тоннель так, чтобы их выкол ab interno прошел в 1,0–1,5 мм от лимба (по 2 иглы от каждой нити в каждом тоннеле) в области предварительно сформированного роговично-склерального тоннеля 2 в местах проекции фиксируемых опорных элементов гаптики (рис. 3.5.6, 3.5.7).

    Иглы с нитями могут также выкалываться транссклерально другим способом: их кончики вводятся в отверстия инъекционных игл, введенных ab externo внутрь глаза сквозь склеру в области роговично-склеральных тоннелей в 1,0–1,5 мм от лимба в местах запланированной проекции опорных элементов.

     Сами иглы после выведения через роговично-склеральные тоннели (по 2 иглы от каждой нити в каждом тоннеле) срезают, нити внутри тоннеля захватывают микрокрючком с шариком на конце и выводят через тоннель со стороны роговицы (рис. 3.5.8).

    Далее ИХД имплантируется через основной роговично-склеральный или роговичный тоннель. После того, как диафрагма заняла искомое положение с расположением опорных элементов соответственно меридианам выколов игл, проверяют правильность расположения нитей в глазу и подтягивают их в местах фиксации через роговично-склеральные тоннели, узелки каждой пары нитей завязывают 3–4 узелками и погружают в интрасклеральный тоннель (рис. 3.5.9). После этого ушивают основной тоннель, через который в глаз вводилась ИХД.

    Оба описанных способа имплантации ИХД предусматривают шовную фиксацию опорных элементов в проекции цилиарной борозды ab interno (изнутри кнаружи) «вслепую», т. к. исключены прямая визуализация места вкола иглы и ее локализация относительно структур угла передней камеры. При гониоскопии можно видеть, что иногда шов фиксирует опорный элемент ИХД не в цилиарной борозде, а в цилиарном теле, его отростках, в корне остатков радужной оболочки. Это может быть связано как с посттравматическим разрушением анатомических структур глаза, ротацией цилиарных отростков кпереди и их адгезией к структурам УПК, так и с неправильной шовной фиксацией. Помимо синдрома пигментной дисперсии и провокации хронического воспалительного процесса неправильное положение ИХД (наклон, децентрация) может привести к снижению зрительных функций в послеоперационном периоде. Поэтому идеальным, но довольно трудоемким способом шовной фиксации опорных элементов ИХД является использование эндоскопа.

    При применении эндоскопа иглу с нитью, предварительно проведенной через опорный элемент ИХД, можно фиксировать силиконовой манжетой непосредственно к эндоскопическому зонду (Малюгин Б.Э., 2007) и, локализовав необходимый участок ab interno под визуальным контролем, вколоть в проекции цилиарной борозды.

    Проведение таких манипуляций эндоскопом с фиксированной к нему иглой возможно лишь в проекции нижних квадрантов, однако невозможно в верхних, т. к. нити требуют предварительной фиксации к ИХД. Для прямой визуализации места вкола иглы в верхних квадрантах необходимо либо интраоперационное использование гониоскопа, что затруднительно из-за возможных перегибов роговичной поверхности во время манипуляций с иглой, либо применение эндоскопа с удержанием его в другой руке или при помощи ассистента, для чего нужно выполнить дополнительный парацентез в области лимба в нижнем квадранте роговицы. При использовании эндоскопа способ фиксации ИХД к склере не имеет значения и зависит от предпочтений хирурга: либо формирование роговично-склеральных тоннелей с обратным профилем, либо предварительное формирование интрасклеральных карманов.

     3.5.2. Хирургическая технология имплантации Ихдпри частичном отсутствии капсулярной поддержки

    При наличии в глазу остатков капсульной сумки лишь в некоторых меридианах ИХД необходимо расположить таким образом, чтобы максимально использовать остатки капсулы для бесшовной опоры ИХД в цилиарной борозде в этих меридианах. Операция осуществляется аналогичным описанному в разделе 3.5.1 способом. Особенностью является то, что ИХД к склере подшивается только в том меридиане, в котором нет остатков капсулы. В меридиане, сохранившем остатки капсулы, ИХД располагается на ее поверхности без дополнительной шовной фиксации. В таких случаях ИХД может быть подшита в 1–2 точках. Для этого вначале производят разметку расположения опорных элементов, формируют роговично-склеральные тоннели или выкраивают склеральные карманы на ⅓–½ толщины основанием к лимбу в меридианах, к которым планируется подшивание ИХД, и выполняют основной тоннельный разрез длиной 5,5 мм. За соответствующий опорный элемент привязывают полипропиленовую нить 9–0 с иглой длиной 14 мм, которая, пройдя через переднюю камеру, выкалывается в заранее намеченном меридиане в 1,5 мм от лимба в предварительно сформированных тоннелях или склеральных карманах. При необходимости точно так же пришивают другой опорный элемент. Можно использовать зонд эндоскопа для прямого визуального контроля места вкола иглы. Затем ИХД складывают при помощи набора пинцетов Buratto «захват-перехват» и вводят в переднюю камеру, располагая таким образом, чтобы опорные элементы гаптической части ИХД упирались в цилиарную борозду и опирались на остатки капсулы в соответствующих меридианах, а в местах шовной фиксации нити натягивают, затем фиксируют, на тоннельный разрез накладывают один погружной узловой шов, а склеральные карманы и конъюнктиву ушивают.