Рис. 50. Схема расположения разрезов в роговице реципиента при проведении сквозной фемтокератопластики: А - сквозной задний срез; Б - горизонтальный компонент трепанационного среза; В - передний срез
Рис. 51. Схема расположения разрезов в роговице реципиента при проведении глубокой передней послойной фемтокератопластики: А - несквозной задний срез; Б - полный ламеллярный (горизонтальный) срез; В - передний срез
Послойная пересадка роговицы, обладая целым рядом преимуществ, является перспективной. К ним относят: отсутствие риска эндотелиального отторжения, сохранную структуру переднего сегмента глаза, и как следствие- ускоренную зрительную реабилитацию, больший срок жизни трансплантата, снижение требований к отбору донорского материала, в частности к плотности эндотелиальных клеток (Малюгин Б.Э. и др., 2010; Javadi М. А. et al., 2010; Borderie V. М. et al., 2011). Ее выполняют при дистрофиях и помутнениях роговицы, не затрагивающих всю ее толщу, при наличии нормальной ПЭК и отсутствии дефектов десцеметовой мембраны. Как правило, это больные с КК III-IV стадий, помутнениями после инфекционных кератитов, травм и фоторефракционных вмешательств на роговице [9,32].
Тем не менее послойная кератопластика имеет ряд недостатков: техника операции сложнее, она более продолжительна по времени, имеется риск перфорации задних слоев роговицы и возможность помутнения интерфейса донор-реципиент [25].
Последний нивелируется, если производится полная замена стромы роговицы вплоть до десцеметовой мембраны (ДМ), т.е. операция проводится по методике глубокой передней послойной кератопластики. Однако ДМ весьма деликатна и легко травмируется в ходе оперативного вмешательства.
Именно поэтому существенным стало предложение Anwar и Teichmann (2002) формировать так называемый «большой пузырь» из воздуха, отделяющий заднюю строму роговицы от ДМ, что упростило технологию, сделало её более прогнозируемой и способствовало популяризации [8].
Использование медицинской технологии
Показания:
1. КК III-IV стадии.
2. Вторичные кератэктазии после рефракционно-лазерных операций.
3. Поверхностные помутнения центральной зоны роговицы (после кератитов, травм, рефракционно-лазерных операций)
Противопоказания:
Абсолютные
1. Острый КК.
2. Рубец роговицы как следствие острого КК.
3. Некомпенсированное повышение ВГД.
4. Воспалительные заболевания глаза в стадии обострения.
5. Соматические заболевания в стадии декомпенсации.
Относительные
1. Помутнения в строме роговицы, возникшие вследствие пропитывания влагой передней камеры (ПК) в силу несостоятельности ДМ.
2. Наличие грубого помутнения (рубца) в зоне диаметра разреза (для фемтолазерной технологии)
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
1. Стандартное офтальмологическое оборудование для диагностики и операционной, набор микроинструментов для глазных операций.
2. ФСЛ IntraLase FS 60 кГц (АМО, США) или микрокератом PocketMaker (Dioptex, GmbH).
3. Роговичные трансплантаты.
Рис. 52. Техника выполнения глубокой передней послойной фемтокератопластики: а - несквозной задний разрез (указан стрелкой) сформирован в роговице реципиента, начало формирования ламеллярного среза; б - сформированы полный ламеллярный и передний (указан стрелкой) разрезы
Рис. 53. Техника выполнения глубокой передней послойной фемтокератопластики: а - роговичный диск удалён пинцетом; б - тоннель (указан стрелкой) сформирован в задней строме
Методика хирургического лечения КК с применением ФСЛ IntraLase FS 60 кГц
Предоперационное обследование пациента:
1. Анамнез.
2. Биомикроскопия.
3. Офтальмоскопия.
4. Визометрия.
5. Тонометрия.
6. Авторефрактометрия.
7. Ультразвуковая биометрия.
8. Кератотопография
9. ОКТ пахиметрия роговицы.
10. Подсчёт плотности эндотелиальных клеток с помощью эндотелиального микроскопа или конфокального сканирующего микроскопа.
Предоперационная подготовка пациента
Разъяснение пациенту сути имеющейся патологии, а также методики операции, ее возможных результатов, рисков и осложнений.
Перед операцией, за 30 минут, назначают однократную инстилляцию раствора современного антибиотика и трёхкратное закапывание 1% раствора пилокарпина гидрохлорида.
Анестезия
С учетом деликатности предстоящих манипуляций, наиболее оптимальным видом обезболивания для данного вида хирургического вмешательства является общая анестезия (Севоран), которая обеспечивает максимальную иммобилизацию пациента. Однако при наличии противопоказаний или серьёзных технических сложностей возможно применение проводниковой анестезии (ретробульбарная блокада 0,5% новокаином).
Хирургическая техника глубокой передней послойной кератопластики
Вначале с помощью вакуумного пробойника (Barron, Katena, USA) из роговично-склерального кольца донорского глаза, заготовленного в консервационной среде Борзенка-Мороз, выкраивают трансплантат необходимого диаметра и помещают его в среду до успешного формирования ложа в роговице реципиента.
В роговице реципиента с помощью вакуумного трепана (Barron, Katena, USA) выполняют несквозной кольцевидный разрез приблизительно на 2/3 толщины роговицы. С помощью ножа с округлым рабочим краем расслаивают роговицу по плоскости, начиная со дна сформированного трепаном разреза, и удаляют полученный роговичный диск. Далее в задней строме офтальмологическим лезвием делают разрез длиной 1 мм, стремясь по глубине максимально приблизиться к ДМ реципиента. Из дна разреза с помощью тупого шпателя по направлению к центру роговицы формируют интрастромальный тоннель длиной 3 мм. В тоннель вводят тупоконечную канюлю с отверстием, обращённым в сторону ДМ, через которую подают стерильный воздух в объёме 1,0 мл до момента формирования «большого пузыря», отделяющего ДМ от остаточной стромы. В сформированный пузырь иглой калибра 30G вводят когезивный вискоэластик (1% гиалуронат натрия). Далее с помощью роговичных ножниц иссекают задние слои стромы. После успешного формирования ложа в роговице реципиента от трансплантата пинцетом отделяют ДМ. Трансплантат фиксируют в ложе непрерывным швом по стандартной методике. Операцию завершают субконъюнктивальным введением дексаметазона (0,04% - 0,3 мл) и гентамицина (0,4% - 0,2 мл).
Хирургическая техника глубокой передней послойной фемтокератопластики
По данным ОКТ пахиметрии роговицы реципиента (Visante ОСТ, Ziess, Germany) рассчитывают положение разрезов. Глубину горизонтального разреза вычисляют как значение минимальной толщины роговицы за вычетом 100 мкм. Эта дистанция является безопасной для эндотелия и исключает риск проникновения в переднюю камеру. Глубину несквозного заднего кольцевидного разреза определяют таким образом, чтобы он начинался не менее чем в 70 мкм от задней поверхности роговицы в искомой зоне диаметра.
Вначале с помощью фемтосекундного лазера из роговично склерального кольца донорского глаза выкраивают трансплантат с профилем края по типу «шляпки гриба». Диаметр трансплантата на 0,1 мм превышает запланированный диаметр ложа реципиента. Рекомендуется задавать положение разрезов таким образом, чтобы они пересекались на 10-20 мкм, что обеспечивает качественное отделение трансплантата. Трепанация проводится с задней поверхности роговицы. Ее начало задают на дистанции 1000-1050 мкм от передней поверхности, что связано с гидратацией трансплантата при хранении в консервационной среде Борзенка-Мороз.
Рис. 54. Техника выполнения глубокой передней послойной фемтокератопластики: а - введение воздуха; б - сформирован «большой пузырь»
Рис. 55. Техника выполнения глубокой передней послойной фемтокератопластики: а - крестообразное рассечение задней стромы; б - в ложе реципиента край разреза сформирован по типу «шляпки гриба», отсутствует видимая остаточная ткань на ДМ
Глубину горизонтального компонента трепанационного среза, формируемого в роговице донора (толщине «шляпки гриба»), рассчитывают, умножая глубину горизонтального среза, запланированного для роговицы реципиента, на коэффициент гидратации, который определяет после интраоперационной ультразвуковой пахиметрии трансплантата. Так, если горизонтальный срез выполняется в роговице реципиента на глубине 300 мкм, а толщина трансплантата в центральной зоне - 750 против 500 мкм, принятых за среднее значение для деэпителизированной здоровой роговицы, то коэффициент гидратации будет равен 1,5 (750/500), а горизонтальный срез следует проводить в роговице донора на глубине 300x1,5=450 мкм.
В роговице реципиента с помощью фемтосекундного лазера формируют разрезы по следующей схеме (рис. 51): несквозной задний разрез диаметром 7, полный ламеллярный разрез диаметром 8,1, передний вертикальный разрез диаметром 8 мм (рис. 52). Диаметры могут варьироваться в зависимости от особенностей глаза. Полученный роговичный диск удаляют с помощью пинцета (рис. 53, а). Далее, начиная со дна несквозного заднего разреза с помощью тупого шпателя по направлению к центру роговицы формируют интрастромальный тоннель длиной 3 мм (рис. 53, б). В тоннель вводят тупую канюлю с отверстием, обращённым в сторону ДМ, через которую подают стерильный воздух в объёме 1,0 мл (рис. 54, а) до момента формирования «большого пузыря» (рис. 54, б), отделяющего ДМ от остаточной стромы. В сформированный пузырь иглой калибра 30G вводят когезивный вискоэластик (1% гиалуронат натрия). С помощью роговичных ножниц проводят крестообразное рассечение задней стромы (рис. 55, а), причём иссечение выполняют таким образом, что вертикальный разрез является продолжением несквозного заднего разреза, сформированного лазером. Используют следующие настройки: для заднего среза - расстояние между точками/рядами - 2 мкм, энергия - 1,5 мкДж, угол - 90°; для горизонтального среза - расстояние между точками/рядами - 4 мкм, энергия-123 1,5 мкДж; для переднего среза - расстояние между точками/рядами - 2 мкм, энергия -1,5 мкДж, угол - 90°. После успешного формирования ложа в роговице реципиента (рис. 55, б) ДМ удаляют с трансплантата помош,ью пинцета. Трансплантат фиксируют в ложе непрерывным швом по стандартной методике (рис. 56).
Описанная схема нанесения разрезов позволяет всего за 2 старта фемтосекундного лазера выкроить ложе в роговице реципиента и трансплантат со сложным профилем по типу «шляпки гриба». Предложенный алгоритм минимизирует риск перфорации ДМ на этапах удаления поверхностных слоёв роговицы и при введении воздуха в заднюю строму, т.к. исключает использование острых инструментов, а положение разрезов, выполненных с помощью лазера, точно рассчитывается.
Ведение послеоперационного периода
В послеоперационном периоде используют следующую схему лечения. С первых суток после операции подконъюнктивально вводят дексаметазон (0,04% - 0,5 мл) 1 раз в день до завершения эпителизации трансплантата. После завершения эпителизации назначают инстилляции дексаметазона (0,1%) 6 раз в день в первую неделю, 5 раз в день - во вторую, и так далее до 1 раза в неделю до полной отмены. С первых суток и до 2 недель проводят инстилляции современного антибиотика (офтаквикс, вигамокс) 4 раза в день. Кератопротекторы и увлажняющие капли (баларпан, хило-комод) назначают 4 раза в день до 3 месяцев. После операции пациентов осматривают ежедневно, после выписки проводят контрольные обследования через 1, 3, 6, 12, 24, 36 месяцев.
Шов снимается в сроки от 6 до 18 месяцев. При значении послеоперационного астигматизма менее 3 дптр, отсутствии неоваскуляризации и хорошей эпителизации шва рекомендуется позднее снятие на сроке 15-18 месяцев. При значении послеоперационного астигматизма более 3 дптр рекомендуется раннее снятие шва: 6-7 месяцев -для фемтокератопластики и 11-12 месяцев - для мануальной.
При значительном постоперационном астигматизме возможно применение рефракционно-лазерных методов коррекции, таких как ЛАЗИК, Фемто-ЛАЗИК, ФРК. При регулярном астигматизме или/и миопии высокой степени эффективна факоэмульсификация с имплантацией торической ИОЛ. Последовательное применение указанных методов также может являться методом выбора при наличии показаний.
Возможные осложнения и способы их устранения
Интраоперационные осложнения.
Перфорация ДМ может привести к переходу на СКП и ко всем, связанным с ней рискам. Она может случиться на этапе как удаления поверхностных слоёв роговицы, так и введения воздуха в заднюю строму. Однако чаще всего происходит в ситуациях, когда не удаётся получить «большой пузырь» и приходится проводить мануальную очистку ДМ. Описанная фемтолазерная технология позволяет стандартизировать большую часть хирургических этапов. И лишь успешность формирования «большого пузыря», являющаяся фактором, во многом определяющим успех всей операции, все ещё остаётся сложно прогнозируемой величиной. Далеко не всегда удаётся добиться желаемого результата с первого введения воздуха, порой требуется многократное повторение процедуры. По нашим данным, частота успешного формирования «большого пузыря» составляет от 74,3 до 85,7%.
Профилактика. Так как многократное введение воздуха в строму роговицы может привести к ее имбибиции и потере визуального контроля в центральной зоне, что усложняет дифференцировку «большого пузыря», то необходимо ввести небольшой пузырек воздуха в переднюю камеру глаза (ПК). Если пузырёк виден на периферии, это указывает на то, что «большой пузырь» сформирован. Если введенный воздух скапливается в центре, это свидетельствует об отсутствии успеха. Если не удается сформировать «большой пузырь», необходимо перейти к мануальной очистке ДМ. Для этого вводят браншу роговичных ножниц в тоннель для подачи воздуха и рассекают строму. Захватив пинцетом край разреза, шпателем начинают отсепаровку стромы от ДМ. Слой за слоем тупым методом отделяют остаточную ткань основного вещества роговицы от ДМ, пока не будут достигнуты пре-ДМ слои. Это очень кропотливая и длительная процедура. Операция может продолжаться до 2-2,5 часа.
При использовании данного метода частота микроперфораций ДМ (<1мм) составляет, по нашим данным, от 11,4 до 20,3%. При получении микроперфорации не стоит сразу переходить к технике СКП, можно оставить эту зону, ввести небольшой объём воздуха в ПК и продолжить с другого участка. Такой подход позволяет добиться успеха в большинстве случаев.
Операцию завершают воздушной тампонадой ПК для обеспечения адаптации ДМ к трансплантату.
Тактика врача. В случае макроперфорации (от 2,9 до 6,8% в нашей практике) возникает необходимость конвертировать технику в сквозную кератопластику.
Эффективность использования медицинской технологии
Для оценки эффективности фемтолазерного метода нами сделаны 34 операции глубокой передней послойной фемтокератопласетики. В контрольную группу включено 35 случаев глубокой передней послойной кератопластики, выполненной по общепринятой мануальной методике.
Результаты проанализированы и статиетически обработаны.
При проведении глубокой послойной кератопластики в основной группе «большой пузырь» удается сформировать в 85,7, в контрольной - в 74,3%, соответственно. Применение мануального метода в основной группе требуется в 14,3, в контрольной - в 25,7% случаев. Таким образом, применение ФСЛ в глубокой передней послойной кератопластике позволяет снизить количество случаев перфорации ДМ на 11,4 и количество операций, конвертированных в СКП, с 9,5 до 2,9%.
Во всех 69 случаях (100%) достигается прозрачное приживление трансплантата.
У пациентов основной группы к сроку наблюдения 1 год средние показатели НКОЗ и КОЗ равны 0,29±0,19 и 0,66±0,15, соответственно. Максимальная КОЗ, которую удалось достичь в результате проведения фемтолазерной глубокой передней послойной кератопластики, составляет 1,0 у 2 пациентов. В контрольной группе к сроку наблюдения 1 год показатели НКОЗ и КОЗ - 0,26±0,2 и 0,54±0,18, соответственно. Эти показатели являются сопоставимыми (р>0,05). Максимальная КОЗ, которая получена в результате проведения глубокой передней послойной кератопластики, составляет 1,0 у 2 пациентов.
На сроке 6 месяцев после операции среднее значение НКОЗ и КОЗ в основной группе равняется 0,21±0,17 и 0,54±0,15, а в группе контроля -0,12±0,13 и 0,42±0,15, соответственно. Статиетический анализ данных показывает, что разница в значениях некорригированной (р=0,031) и корригированной (р=0,023) остроты зрения на этом сроке наблюдения является достоверной, что свидетельствует о более быстрой зрительной реабилитации пациентов в основной группе.
Статистический анализ послеоперационных значений НКОЗ и КОЗ на сроке наблюдения 1 год подтверждает отсутствие значимой разницы между этими показателями в основной и контрольной группах (р>0,05).
На сроке 1 год значение послеоперационного астигматизма соответствует 3,7±1,38 дптр в группе фемтокератопластики и ниже, чем в контрольной группе (4,82±1,92 дптр, р=0,04). Потеря эндотелиальных клеток на сроке 1 год составляет 7,4% в основной группе и 6,1 - в контрольной.
Статистический анализ полученных данных показывает отсутствие значимой разницы между этими показателями в исследуемых группах (р>0,05). В основной группе значение минимальной ОКТ пахиметрии до операции - 377±31, через год - 506±20 мкм. В контрольной - 366±27 и 521±28 мкм, соответственно. Полученные данные доказывают, что используемые методы позволяют восстановить физиологическую толщину роговицы в зоне трансплантации.
На сроке 1 год после операции измеряемое количество остаточной задней стромы составляет в среднем 25±4 в основной группе и 25±5 мкм -в контрольной, что соотносится с толщиной ДМ и свидетельствует о практически полном замещении поражённой ткани донорским материалом.
Таким образом, применение метода фемтолазерной глубокой передней послойной кератопластики для лечения пациентов с кератоконусом позволяет формировать трансплантат и ложе в роговице реципиента всегда одинаковой круглой формы, что обеспечивает хорошую адаптацию тканей, достоверное уменьшение значений послеоперационного астигматизма и в 100% случаев приводит к прозрачному приживлению трансплантата на сроке наблюдения до 2 лет, при этом методика не имеет рисков интраоперационных осложнений и безопасна для эндотелия.
