4.1. Анализ эффективности медикаментозного лечения первичной открытоугольной глаукомы

     Постоянное или периодическое повышение офтальмотонуса выше толерантного давления является основным фактором риска развития оптической нейропатии и снижения зрительных функций у больных первичной глаукомой.

    Снижение повышенного офтальмотонуса до целевого давления способствует у больных первичной глаукомой длительному сохранению зрительных функций. Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень внутриглазного давления для данного пациента.

    Согласно представленным результатам в данном исследовании целевое давление у больных первичной открытоугольной глаукомой должно соответствовать индивидуальному ВГД и быть ниже уровня индивидуально переносимого (толерантного) давления в среднем на 2,5±0,03 мм рт. ст. Для достижения стабилизации глаукомного процесса важно, чтобы колебания офтальмотонуса не превышали индивидуально переносимое- толерантное ВГД (Глава3.3.).

    Для достижения целевого давления существуют три основных метода антиглаукомного лечения: медикаментозный, лазерный и хирургический. На рис. 44 представлен алгоритм, который выполнялся при отборе больных ПОУГ на основные методы лечения.

    Лечение у больных первичной открытоугольной глаукомой начинали с монотерапии антиглаукомным препаратом первого выбора. К данной группе относятся простагландины (латанопрост 0,005%, травопрост 0,004%, тафлупрост0,0015%) и β-адреноблокаторы (тимолол 0,25%, 0,5%). Если выбранное лекарственное средство хорошо переносится пациентом, но ВГД превышало толерантное давление, назначали комбинированную терапию.

    При снижении повышенного офтальмотонуса на фоне комбинированного медикаментозного лечения до целевого давления пациентам рекомендовали проведение селективной лазерной трабекулопластики с целью улучшения оттока водянистой влаги, возможности возврата на монотерапию или отмены антиглаукомных препаратов, улучшения качества жизни пациента и повышения приверженности больного к лечению.

    При проведении комбинированной терапии использовали не более двух лекарственных препаратов. Для достижения индивидуального ВГД назначали дополнительно антиглаукомные лекарственные средства: ингибиторы карбоангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%), "2-адреномиметики (0,15% раствор бримонидина (Альфаган Р) или применяли комбинированные лекарственные препараты (Дуотрав, Ксалаком, Азарга, Дорзопт-плюс, Комбиган).

    При неэффективности комбинированной медикаментозной терапии, когда колебания офтальмотонуса превышали уровень толерантного внутриглазного давления, пациентам назначали хирургическое лечение глаукомы. Данный подход был обусловлен тем, что при колебаниях офтальмотонуса выше индивидуально переносимого внутриглазного давления повышался риск на прогрессирование глаукомного процесса.

     Подбор антиглаукомных препаратов для пациентов проводился строго индивидуально с учетом общего состояния пациента, уровня толерантного давления и тщательного последующего мониторинга внутриглазного давления, гидродинамики и гемодинамики глаза по данным офтальмотоносфигмографии на фоне медикаментозного лечения с целью снижения офтальмотонуса ниже уровня толерантного давления - до уровня индивидуального ВГД.

    Эффективность лечения больных первичной открытоугольной глаукомой оценивалась по следующим критериям: 1) нормализация офтальмотонуса - по достижению индивидуального ВГД, 2) стабилизация зрительных функций – по данным статической периметрии, 3) отсутствие прогрессирования глаукомной оптической нейропатии – по данным оптической когерентной томографии ДЗН и СНВС.

    Наиболее эффективными лекарственными средствами в снижении офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной глаукомой в настоящее время являются простагландины. На данный вид лечения отбирались пациенты на основании результатов траватановой пробы по достижению уровня индивидуального ВГД. Через 24 часа после инстилляции 0,004% раствора травопроста у пациентов проводили повторные измерения ВГД, исследовали поле зрения, глазной пульс и оценивали также эффективность снижения ВГД по целевому давлению.

    Перед исследованием толерантного давления у пациента измеряли систолическое и диастолическое артериальное давление в плечевой артерии и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Вычисляли среднее артериальное давление (АД сред.) в плечевой артерии: АД сред. = АД диаст. + 1/3(АД сист.- АД диаст.).

    Проводили запись глазного пульса с синхронной регистрацией офтальмотонуса. Толерантное давление определялось по данным автоматизированной офтальмотоносфигмографии по величине показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ), установленное для здоровых лиц, с учетом систолического и диастолического артериального давления в плечевой артерии, уровня ВГД и вычисленное по уравнению регрессии:

    ПЭСГ= 5,11 – (0,005 · АД сред. + 0,009 · ЧСС+ 0,11 · P0), где: АД сред. – среднее давление в плечевой артерии, мм рт. ст., ЧСС– частота сердечных сокращений, уд/мин, P0 – истинное ВГД, мм рт. ст.; используется только диапазон значений среднестатистической нормы - от 9 до 21 мм рт. ст.

    Данное уравнение было получено у здоровых лиц (Глава 3.1., С.72).

     Критериями снижения повышенного офтальмотонуса до толерантного давления было улучшение гемодинамики глаза по результатам офтальмотоносфигмографии: увеличение значения показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) свыше 1,3 мм³ /мм рт. ст., нормализация соотношения между уровнем офтальмотонуса (P0) и систолическим приростом пульсового объема по индексу адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ= P0/ СППО) менее 12 мм рт. ст./мм³ , а также нормализация показателя адекватности кровоснабжения глаза (ПАК= АГПД/СППО), который должен быть менее 0,76 мм рт. ст./ мм³ . При достижении толерантного давления на фоне траватановой пробы пациентам назначали инстилляции 0,004% раствора травопроста и проводили дальнейшее динамическое наблюдение. Инстилляции 0,004% раствора травопроста назначали пациентам ежедневно по 1 капле 1 раз вечером в пораженный глаз.

    В таблице 42 представлено распределение186 больных ПОУГ (224 глаза) с учетом стадии заболевания и отмечены средние значения показателей гидро- и гемодинамики глаза до назначения медикаментозного лечения.

    Из таблицы 42 видно, что прогрессирование глаукомы от начальной к далеко зашедшей стадии сопровождалось достоверным повышением ВГД, снижением показателя легкости оттока водянистой влаги и ухудшением показателей гемодинамики глаза: повышением амплитуды глазного пульса давления (АГПД), снижением систолического прироста пульсового объема (СППО) и эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ). Исходный уровень офтальмотонуса у больных ПОУГ соответствовал умеренно-повышенным значениям, а максимальное значение истинного ВГД(P0) не превышало 26 мм рт. ст.

    На фоне монотерапии 0,004% раствором травопроста достижение толерантного давления отмечалось преимущественно у больных с начальной стадией ПОУГ (163 глаза), которые составили 72,7% от общего числа пациентов в данной группе. Больные с развитой стадией ПОУГ составляли 18,3%, а с далеко зашедшей стадией – только 8,9%. Это указывает на то, что монотерапия 0,004% травопростом с позиции достижения индивидуального ВГД наиболее эффективна преимущественно у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы.

    Необходимо отметить, что эффективность снижения ВГД у больных глаукомой зависела от стадии глаукомы (табл.43).

    Минимальная величина среднего значения офтальмотонуса на фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста отмечалась у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой. Средняя величина истинного ВГД снизилась до 14,1±0,13 мм рт. ст. У данных пациентов офтальмотонус снизился на 7,5 мм рт. ст. – на 34,7% от исходного уровня ВГД, который был равен 21,6±0,14 мм рт. ст. (t = 39,2; р<0,001).

    Максимальное улучшение оттока водянистой влаги отмечалось также у больных с начальной стадией первичной глаукомой. Среднее значение коэффициента легкости оттока водянистой влаги на фоне лечения 0,004% раствором травопроста увеличилось от 0,12±0,002 мм³ /мм рт. ст. · мин до 0,17±0,002 мм³ /мм рт. ст. · мин– на 41,7% от исходного его значения (t = 17,8; р<0,001).

    У больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы на фоне лечения травопростом офтальмотонус также не превышал толерантное давление, но был достоверно выше, чем у больных с начальной стадией глаукомы (р<0,05). У больных с развитой стадией глаукомы внутриглазное давление на фоне инстилляций0,004% раствора травопроста снизилось на 7,2 мм рт. ст. – на 32,1% от исходного значения: от 22,4±0,27 мм рт. ст. до 15,2±0,18 мм рт. ст. (t = 22,5; р<0,001). Коэффициент легкости оттока увеличился от 0,08±0,004 до 0,13±0,0023 мм³ /мм рт. ст. · мин (t = 10,8; р<0,001).

     У больных с далеко зашедшей стадией глаукомы внутриглазное давление снизилось на 8,0 мм рт. ст.– на 32,7% от исходного значения: от 23,7±0,29 мм рт. ст. до 15,7±0,2 мм рт. ст. (t = 12,7; р<0,001). Коэффициент легкости оттока увеличился от 0,06±0,005 до 0,12±0,0022 мм³ /мм рт. ст. · мин. (t = 10,9; р<0,001).

    Таким образом, монотерапия 0,004% раствором травопростом была наиболее эффективной у больных с начальной стадией глаукомы: офтальмотонус был снижен до 14,1±0,13 мм рт. ст.

    Среднее значение ВГД у 186 больных ПОУГ (224 глаза) снизилось до 14,4±0,1 мм рт. ст. и было на 2,1 мм рт. ст. ниже среднего значения толерантного давления (16,5±0,1 мм рт. ст.). Индекс интолерантности снизился на фоне лечения с 5,4 мм рт. ст. до - 2,1 мм рт. ст.

    По данным офтальмотоносфигмографии при снижении повышенного интолерантного ВГД до индивидуального офтальмотонуса было зафиксировано статистически достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза: отмечалось уменьшение амплитуды глазного пульса(АГПД) с 1,6±0,02 мм рт. ст. до 0,8±0,02 мм рт. ст. у больных с начальной стадией глаукомы (t = 8,8; P<0,001), а также с 1,8±0,02 мм рт. ст. до 0,9±0,02 мм рт. ст. при развитой стадии (t = 10,1; P<0,001) и с 2,1±0,03 мм рт. ст. до 1,0±0,024 мм рт. ст. при далеко зашедшей стадии заболевания(t = 28,9; р<0,001).

    При снижении повышенного офтальмотонуса до индивидуального офтальмотонуса отмечалось достоверное увеличение показателя эластичности сосудов глаза с 1,2±0,02 мм³ /мм рт. ст. до 2,5±0,047 мм³ /мм рт. ст. при начальной стадии(t = 25,4; р<0,001), с 1,0±0,022 мм³ /мм рт. ст. до 2,1±0,06 мм³ /мм рт. ст. при развитой стадии (t = 17,1; р<0,001) и с 0,85±0,04 мм³ /мм рт. ст. до 1,7±0,046 мм³ /мм рт. ст. при далеко зашедшей стадии заболевания (t = 13,9; р<0,001).

    При наблюдении за данными пациентами в течение года отмечался стойкий гипотензивный эффект. Тахифилаксии при применении травопроста у больных ПОУГ не выявлено.

    Таким образом, применение траватановой пробы позволило отобрать пациентов на монотерапию 0,004% раствором травопроста по достоверному улучшению объективных показателей гемодинамики глаза и стабилизировать ВГД на уровне индивидуального ВГД в течение1 года наблюдений.

    При уровне офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне траватановой пробы дополнительно назначали к простагландинам β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы или комбинированные лекарственные препараты (Азарга, Косопт, Комбиган). Достижение целевого давления на фоне комбинированной терапии определяли также по улучшению показателей гемодинамики глаза по данным офтальмотоносфигмографии.

    После инстилляции дополнительного лекарственного препарата проводили повторное исследование глазного пульса и ВГД через 30 минут и через 1 час для определения толерантного давления, а также через 1 неделю для подтверждения эффективности подобранного лечения.

    Снижение внутриглазного давления до индивидуального ВГД на фоне применения комбинированных антиглаукомных лекарственных препаратов было достигнуто у 197 больных первичной открытоугольной глаукомой (304 глаза – в 18,5% случаях). Достижение целевого давления на фоне комбинированной терапии достигалось у больных с начальной стадией глаукомы (155 глаз) – в 50,9% случаях, при развитой стадии (90 глаз) – в 29,6% случаях и при далеко зашедшей стадии заболевания (59 глаз) – только в 19,4% случаях.

     Средние значения показателей гидро- и гемодинамики глаза у больных ПОУГ (304 глаза) в зависимости от стадии глаукомы до назначения комбинированных антиглаукомных лекарственных средств представлены в таблице 44.

    На фоне комбинированного медикаментозного лечения отмечалось снижение офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной глаукомы до целевого давления. Максимальное снижение офтальмотонуса отмечалось у больных с начальной стадией глаукомы: среднее значение истинного ВГД снизилось на 37,6% - до 14,3±0,11 мм рт. ст. и было на 2,4 мм рт. ст. ниже среднего уровня толерантного давления для пациентов данной группы. Среднее значение толерантного давления было равно 16,7±0,03 мм рт. ст. Среднее значение показателя легкости оттока водянистой влаги увеличилось на 36,4% - до 0,15±0,002 мм³ /мм рт. ст. · мин.

    У больных с развитой стадией глаукомы: среднее значение истинного ВГД снизилось на 8,8 мм рт. ст. - на 37,6% от исходного уровня до 14,6±0,16 мм рт. ст. и было на 2,4 мм рт. ст. ниже среднего уровня толерантного давления.

    Среднее значение толерантного давления у больных с развитой стадией глаукомы было равно 16,4 ±0,07 мм рт. ст.

    У больных с далеко зашедшей стадией ВГД снизилось на 9,2 мм рт. ст. (на 38,5%) – до 14,7±0,18 мм рт. ст. и было ниже среднего уровня толерантного давления на 1,4 мм рт. ст. Среднее значение толерантного давления было равно 16,1±0,67 мм рт. ст.

    Достижение уровня индивидуального офтальмотонуса на фоне комбинированного медикаментозного лечения сопровождалось достоверным улучшением показателей гемодинамики глаза. Показатель ПЭСГ увеличился на 90% при начальной стадии глаукомы – от 1,1±0,02 мм³ /мм рт. ст. до 2,1±0,03 мм³ /мм рт. ст. (t = 27,7; p<0,001), на 100% при развитой стадии глаукомы – от 1,0±0,022 мм³ /мм рт. ст. до2,0±0,04 мм³ /мм рт. ст. (t = 21,9; p<0,001) и на 145% при далеко зашедшей стадии глаукомы – от0,8±0,04 мм³ /мм рт. ст. до 1,96±0,05 мм³ /мм рт. ст. (t = 18,1; p<0,001).

    Среднее значение индивидуального ВГД у пациентов в данной группе (304 глаза) составило 14,5±0,09 мм рт. ст. и было на 2,0 мм рт. ст. ниже среднего значения толерантного давления (16,5±0,1 мм рт. ст.). Индекс интолерантности снизился на фоне лечения с 6,7 мм рт. ст. до - 2,0 мм рт. ст.

    При снижении интолерантного ВГД до уровня индивидуального офтальмотонуса средние значения индекса адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ) при начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы не отличались от средней величины у лиц контрольной группы(7,6±0,09 мм рт. ст./ мм³ ) и различие между ними было статистически недостоверным (t = 0,07; p>0,05; t = 1,2; p>0,05 и t = 1,8; p<0,05, соответственно). Отмечалось также улучшение значений показателя адекватности кровоснабжения глаза (ПАК) от 0,91±0,016 мм рт. ст./мм³ до 0,48±0,011 мм рт. ст./мм³ при начальной стадии глаукомы, от 1,05±0,02 мм рт. ст./мм³ до 0,5±0,0136 мм рт. ст./мм³ при развитой стадии и от 1,25±0,035 мм рт. ст./мм³ 0,51±0,015 мм рт. ст./мм³ при далеко зашедшей стадии глаукомы. Различие между средними значениями было статистически достоверным (t = 22,6; p<0,001; t = 22,9; p<0,001 и t = 19,4; p<0,001, соответственно).

    Таким образом, определение целевого давления с позиции толерантного ВГД позволило отобрать в итоге 383 больных (528 глаз), которым было показано медикаментозное лечение. На фоне инстилляций 0,004% раствора травопроста у 186 больных ПОУГ (224 глаза) и на фоне медикаментозного комбинированного лечения у 197 больных (304 глаза) отмечалось достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза при достижении индивидуального ВГД, что подтверждает клиническое значение офтальмотоносфигмографии в оценке эффективности медикаментозного лечения. Колебания внутриглазного давления у пациентов на фоне медикаментозного лечения не превышали толерантное давление. При этом у 364 пациентов (95%) колебания истинного ВГД не превышали 17 мм рт. ст.

    На фоне медикаментозного лечения при достижении целевого давления через год у больных глаукомой отмечалось улучшение показателей ОКТ диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки (табл.45): зафиксировано достоверное увеличение площади нейроретинального ободка ДЗН (t = 2,6; p<0,05), уменьшение площади и объема экскавации ДЗН (t = 2,8; p<0,05 и t = 4,1; p<0,001, соответственно), увеличение толщины СНВС по височному сектору ДЗН (t = 3,1; p<0,01).

    Стабилизация зрительных функций у больных с начальной стадией глаукомы отмечалась через год на 318 глазах, с развитой стадией – на 123 глазах и с далеко зашедшей стадией - на 72 глазах. Средняя исходная величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) по данным статической периметрии составляла 2682±42,6 dB. За время наблюдения средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки у пациентов данной группы увеличилась до 2905±39,4 dB. Различие между средними значениями статистически достоверно (t = 3,86; P<0,001).

    Средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) увеличилась с 26,7±0,27 dB до 28,4±0,25 dB. Различие между средними значениями порога светочувствительности сетчатки до и на фоне медикаментозного лечения также статистически достоверно (t = 4,7; р<0,001).

    В итоге ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой (528 глаз) повышенное интолерантное ВГД снизилось с 22,6±0,1 мм рт. ст. до 14,5±0,07 мм рт. ст. – на 8,1 мм рт. ст. (на 35,8%) и было на 2,0 мм рт. ст. ниже среднего значения толерантного давления (16,5±0,1 мм рт. ст.). Индекс интолерантности на фоне медикаментозного лечения снизился с 6,1 мм рт. ст. до -2,0 мм рт. ст.

    Подход к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой (528 глаз), учитывающий данные исследования толерантности и интолерантности зрительного нерва позволил добиться стабилизации глаукомного процесса на фоне медикаментозного лечения в 97,2% случаях (513 глаз).

    Клинический пример 7.

     Пациент А., 41 год, обратился в Клинику Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» 15.06.2004 г. с жалобами на постепенное ухудшение зрения на обоих глазах. АД= 130/90 мм рт. ст. При обследовании острота зрения на обоих глазах с очковой коррекцией равна 1,0: VOU = 0,1 sph. -1,0 D = 1,0. Значения показателей ультразвуковой биометрии: на правом глазу глубина передней камеры составляла 3,4 мм, толщина хрусталика – 4,1 мм и переднезадний размер глазного яблока – 24,4 мм; на левом глазу – 3,1 мм, 4,6 мм и 23,7 мм, соответственно.

    На обоих глазах значения показателей гидродинамики были нарушены: OD – Р0= 27 мм рт. ст., С= 0,06 мм³ /мм рт. ст. · мин, F = 1,2 мм³ / мин, кБ= 450; OS - Р0= 29 мм рт. ст., С= 0,08 мм³ /мм рт. ст. · мин, F = 1,3 мм³ / мин, кБ= 362.

    По данным статической периметрии на обоих глазах были выявлены абсолютные скотомы, доходящие по верхне-назальному квадранту от периферии до центра (рис. 45).

    При офтальмоскопии на обоих глазах ДЗН бледно-серого цвета, границы четкие; обнаружены краевые экскавации ДЗН и сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону с обнажением решетчатой пластинки (рис. 46).

    На рис. 47 видно, что на обоих глазах по данным ОКТ диска зрительного нерва отмечалась глаукомная краевая экскавация по нижнему сегменту ДЗН. На правом глазу: Э/Д= 0,87; на левом глазу – 0,84.

    При гониоскопии на обоих глазах угол передней камеры средней ширины, открыт, пигментация слабой степени, отмечается сужение и умеренное склерозирование Шлеммова канала.

    На основании полученных данных поставлен диагноз: Первичная открытоугольная далеко зашедшая глаукома глаукома обоих глаз.

    На обоих глазах определено толерантное истинное внутриглазное давление, которое было равно 17,3 мм рт. ст. Для достижения индивидуального ВГД необходимо было снизить офтальмотонус ниже толерантного давления.

    Пациенту было подобрано лечение: инстилляции в оба глаза 1% раствора бринзоламида (азопта) по 1 капле утром и вечером, а также 0,004% раствора травопроста по 1 капле вечером. Колебания офтальмотонуса в течение суток на фоне медикаментозного лечения на обоих глазах были от 11 до 16 мм рт. ст. и не превышали толерантное ВГД в течение последующих 3 лет наблюдения.

    По данным ОКТ ДЗН (рис. 47 а-г) видно, что за данный период времени на обоих глазах на фоне медикаментозного лечения уменьшилась площадь экскавации, на правом глазу Э/Д (по площади) = 0,76; на левом глазу – Э/Д= 0,8.

     При обследовании пациента через 3 года отрицательной динамики в состоянии поля зрения в 2007 г. не выявлено (рис. 48).

    В 2008 году на фоне медикаментозного лечения на обоих глазах стали отмечаться подъемы офтальмотонуса в утренние часы до 24 мм рт. ст. при тонометрии по Маклакову. На основании полученных данных 1% раствор азопта был заменен у пациента А. на закапывание Азарги по 1 капле 2 раза в день (утром и вечером) в оба глаза, вечером пациент продолжал закапывать по 1 капле 0,004% раствор травопроста в оба глаза. Пациент регулярно контролировал ВГД по месту жительства. Через каждые 2-3 месяца проводилась плановая замена Азарги на Фотил, который пациент закапывал по 1 капле 2 раза в день утром и вечером. На данном режиме колебания офтальмотонуса на обоих глазах не превышали толерантное давление до 2013 года.

    В 2013 году на правом глазу выполнена селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ). СЛТ была выполнена пациенту на основании повышения офтальмотонуса в утренние часы на правом глазу до 25 мм рт. ст. при тонометрии по Маклакову на фоне медикаментозного лечения и появления дополнительных относительных и абсолютных скотом в поле зрения (рис. 49). На левом глазу колебания офтальмотонуса не превышали 22 мм рт. ст. при тонометрии по Маклакову и зрительные функции по данным периметрии были стабильны.

    При проведении офтальмоскопии было выявлено также побледнение и расширение экскавации по верхнему сегменту ДЗН на правом глазу (рис. 50).

    Через 1 мес. после СЛТ колебания офтальмотонуса на правом глазу не превышали толерантное давление (от 16 до 20 мм рт. ст. при тонометрии по Маклакову) на фоне закапывания 0,005% раствора Латанопроста (Ксалатан) по 1 капле вечером в оба глаза и 1% раствора Бринзоламида(Азопта) по 1 капле 2 раза в день(утром и вечером).

    При обследовании пациента через3 года после СЛТ(в2016 г.) колебания тонометрического ВГД не превышали толерантное давление и составляли от 18 до 22 мм рт. ст. VOU = 1,0. При проведении статической периметрии отрицательной динамики в состоянии полей зрения на обоих глазах не выявлено (рис. 51).

    При офтальмоскопии на обоих глазах ДЗН были бледно-серого цвета с четкими границами, определялись краевые экскавации со сдвигом сосудистого пучка в носовую сторону.

    При анализе результатов ОКТ (HD-OCT Stratus, 5000) за 2015 и 2016 гг. на обоих глазах подтверждались выраженные изменения ДЗН и СНВС, соответствующие далеко зашедшей стадии глаукомы (рис. 52). Отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва на правом глазу было равно 0,83; на левом глазу - 0,79. На обоих глазах отмечалось выраженное снижение толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL): среднее значение на правом глазу было равно 53 мкм, на левом глазу - 57 мкм.

    Необходимо подчеркнуть, что при колебаниях офтальмотонуса ниже толерантного давления отрицательной динамики за указанный период (20 месяцев) в морфометрической картине ДЗН и СНВС на обоих глазах у пациента А. при анализе данных ОКТ не отмечалось (рис. 53).

    Полученные результаты подтверждают клиническое значение определения толерантного и индивидуального внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Таким образом, для достижения стабилизации зрительных функций у больных глаукомой необходимо снизить интолерантное ВГД до уровня индивидуального офтальмотонуса и при этом важно также, чтобы суточные колебания офтальмотонуса не превышали толерантное давление.