Рис. 15. Оптическая когерентная томография макулярной сетчатки левого глаза. Множественные друзы, дефекты пигментного эпителия
Рис. 16. Оптическая когерентная томография макулярной сетчатки левого глаза. Возрастная макулярная дегенерация предисциформной формы
В структуре патологии макулярной зоны подавляющая часть была представлена возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) – 72,9%. Далее следовала осложненная дегенеративная миопия (10%) и идиопатический макулярный разрыв (8,4%), эпиретинальный фиброз (5,1%) и другие изменения макулы (3,6%). Во всех случаях патологии сетчатки оптическое состояние хрусталика вполне позволяло выполнять углубленную офтальмоскопию макулярной зоны.
В большинстве случаев наличия ВМД имела место ее пре- и дисциформная форма.
Примеры ошибочного направительного диагноза «катаракта», где главной причиной снижения зрения явилась ВМД.
Пример 1. Пациентка 70 лет поступила на оперативное лечение катаракты левого глаза по направлению врача-офтальмолога поликлиники по месту жительства. Больная жалуется на снижение зрения обоих глаз в течение нескольких лет. Левый глаз видит хуже правого 6 месяцев. При осмотре острота зрения правого глаза 0,3 с линзой +1,5 Д = 0,7, острота зрения левого глаза 0,2 нк. ВГД ОД=19 мм рт.ст. 0021 мм рт.ст. При осмотре на щелевой лампе передний отрезок обоих глаз не изменен. При осмотре хрусталиков диффузном свете в правом глазу определяется наличие водяных щелей в виде радиальных полос более темного, чем кора, цвета. В левом глазу -помутнения локализовались в корковых отделах хрусталика и были серо-белого цвета. Ядра обоих хрусталиков уплотнены - более желтого, чем в норме цвета. В прямом фокальном освещении было четко видно, что помутнения в коре обоих хрусталиков были локальные, в виде клиновидных участков от периферии к центру. Располагаются они в глубоких и средних слоях коры и имеют светло-серый цвет. На левом глазу изменения выражены больше. При прямой офтальмоскопии на щелевой лампе бесконтактной линзой 90 Д глазное дно правого глаза просматривается во всех отделах свободно. На левом глазу – периферия сетчатки под легким флером. В макуле правого глаза определяются единичные участки дефектов пигментного эпителия. На левом – множественные друзы, местами – перераспределение пигмента. Периферия сетчатки без патологии. При непрямой офтальмоскопии картина глазного дна была та же. Учитывая, что острота зрения пациентки на левом глазу была достаточно низкой, и никак не могла соответствовать наличию начальной стадии корковой катаракты, диагностированной на этом глазу, мы решили, что основной причиной снижения зрения являются все же не изменения в хрусталиках, а патология сетчатки в виде ВМД. Для исключения наличия плоского отека сетчатки левого глаза, нами была сделана оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны. Которая подтвердила множественные друзы как мелкие, так и крупные, участки дефектов пигментного эпителия на левом глазу. Эти изменения располагались в основном в фовеолярной зоне. В самой макуле они были незначительно выражены. Отслойки пигментного или нейроэпителия обнаружено не было (рис. 15).
Хирург, приняв во внимание изменения на сетчатке, объяснил пациенту, что оперативное лечение левого глаза возможно, но без гарантий высокого зрения. Поскольку основной причиной его снижения являлись все-таки изменения сетчатки, а не хрусталика. После проведенной операции женщине было рекомендовано наблюдение у врача-офтальмолога по месту жительства по поводу ВМД предисциформной формы, и 2 раза в год прохождение курсов лечения в виде витаминно-минерального комплекса, содержащего лютеин и зеаксантин.
Пример 2. На оперативное лечение катаракты левого глаза поступил мужчина 62 лет. Он был направлен врачом-офтальмологом своей поликлиники и жаловался на снижение зрения обоих глаз. Но при более тщательном опросе выяснилось, что больше всего его беспокоит невозможность длительной работы за компьютером (он преподаватель одного из университетов) вследствие появления черного пятна перед левым глазом. Он неоднократно говорил об этом своему врачу, однако тот все жалобы объяснял наличием прогрессирующей катаракты. Соматически (со слов) мужчина был здоров и ни у одного из врачей никогда не наблюдался. Острота зрения правого глаза была 0,7 и не поддавалась коррекции, левого 0,04 и также, не корригировала. Внутриглазное давление в пределах нормы и составляло 19 и 21 мм рт.ст. соответственно. При осмотре на щелевой лампе передний отрезок на обоих глазах был без патологии. В диффузном и прямом фокальном свете визуализировались помутнения коры в виде клиновидных участков, идущих от периферии к центру и не доходящих до оптической зоны и умеренное уплотнения ядер, которые были желтоватого цвета (степень плотности 1–2 по Буратто). На глазном дне при прямой и непрямой офтальмоскопии в правом глазу определялось грубое перераспределение пигмента и участки атрофии пигментного эпителия в макуле. На левом глазу в макуле - округлый участок приподнятой сетчатки =3 ДД, с нечеткими контурами.
Рис. 17. Оптическая когерентная томография макулярной сетчатки и диска зрительного нерва левого глаза. Круговая миопическая стафилома, атрофия хориоидеи
Рис. 18. Оптическая когерентная томография макулярной сетчатки левого глаза. Идиопатический сквозной макулярный разрыв
У значительной части пациентов имело место наличие изменений макулы на фоне дегенеративной миопии, которые явились основной причиной снижения зрения.
Пример 3. На оперативное лечение катаракты поступила женщина 52 лет, которая имела со школьного возраста высокую степень миопии обоих глаз, и никогда не отличалась хорошим зрением. Однако это не мешало ей работать длительное время (более 15 лет) за компьютером, не испытывая выраженного дискомфорта. Но в течение последнего года ее стало беспокоить появление «дымки» перед обоими глазами и более выраженное, чем раньше, расплывание изображения на экране в конце дня. Вскоре, и без зрительной нагрузки, изображение стало нечетким с самого утра. Она обратилась к врачу-офтальмологу по месту жительства, который диагностировал незрелую сенильную катаракту обоих глаз, и направил женщину на оперативное лечение в МНТК. При осмотре острота зрения правого глаза составляла 0,1 с линзой -6,5Д=0,4. Острота зрения левого глаза 0,2 с -6,75Д=0,6. ВГД правого глаза 19 мм рт.ст., левого – 21 мм рт.ст. При осмотре на щелевой лампе уменьшение размеров слезного мениска на обоих глазах, единичные кисты мейбомиевых желез. В обоих хрусталиках в диффузном свете определяются множественные водяные щели темного насыщенного цвета, идущие от периферии к центру обоих хрусталиков. В прямом фокальном свете четко определяются участки помутнении коры, более выраженные в передних и средних отдела, склероз обоих ядер – они желтоватые, но эмбриональные швы не изменены, сохраняют свой рисунок. В проходящем свете помутнения коры видны в виде пятен и штрихов различного размера, не доходящие до оптической зоны. При осмотре глазного дна обоих глаз линзой 60Д визуализируется разрежение сетчатки, круговая миопическая стафилома, в макуле перераспределение пигмента, участки атрофии хориоидеи мелких и средних размеров (рис. 17). Особых различий в состоянии глазного дна обоих глаз не обнаружено. Непрямая офтальмоскопия подтвердила имеющиеся изменения на глазном дне. При проведении ОКТ макулярной зоны отека сетчатки обоих глаз не выявлено. Пациентке рекомендованы курсы консервативного лечения по месту жительства регулярно 2 раза в год по поводу осложненной хориоретинальной миопии высокой степени, учитывая ее молодой возраст и род деятельности (работа за компьютером). И предложено плановое хирургическое лечение катаракты правого глаза без гарантий высокого зрения, так как основной причиной снижения зрения являлись изменения на сетчатке вследствие близорукости.
В данных случаях ошибочная постановка диагноза «катаракта» также заключалась в поверхностном, небрежном осмотре глазного дна, особенно его заднего полюса. При этом, видимо, пренебрегли простым правилом – достижением достаточного мидриаза, поскольку в большинстве случаев, при осмотре с широким зрачком вышеописанная картина патологии заднего полюса глазного дна открывалась безо всяких затруднений.
Причиной низких зрительных функций может быть наличие идиопатического макулярного разрыва (ИМР). Ниже представлен пример, в котором изложена информация о пациенте с ИМР, который был направлен на операцию по удалению катаракты.
Пример 4. Пациент 65 лет направлен на оперативное лечение катаракты левого глаза, по поводу которой он много лет наблюдался у врача-офтальмолога своей поликлиники. Учитывая значительное снижение зрения этого глаза в последнее время, доктор направил больного на оперативное лечение в МНТК. При предоперационном осмотре выясняется, что его беспокоит не только снижение зрения, но и недавно появившееся искажение предметов при взгляде этим глазом, невозможность читать двумя глазами и смотреть телевизор. Районный врач-офтальмолог объяснял это неправильным преломлением света мутным хрусталиком. Острота зрения правым глазом 0,2 с линзой +3,0=0,8. Левым глазом 0,04 с линзой -1,0=0,2 ВГД соответственно 21 и 23 мм рт.ст. Передний отрезок глаза не изменен. При осмотре хрусталиков на щелевой лампе в диффузном свете справа отмечается значительной уплотнение ядра и единичные локальные участки помутнения переднекортикальных слоев по периферии, слева - также видны участки помутнения переднекортикальных слоев и ядро более насыщенного цвета. Для уточнения глубины и распространенности помутнений в коре хрусталиков, в прямом фокальном свете на обоих глазах четче визуализируются серые участки помутнений передней коры. А на левом глазу, кроме этого, определяются участки мутной коры в окружности ядра хрусталика, а само ядро плотное, серо-желтого цвета. При осмотре глазного дна с помощью высокодиоптрийной бесконтактной линзы на правом глазу изменений ДЗН и периферии сетчатки не обнаружено. В макуле – единичные друзы. На левом, также, ДЗН и периферия сетчатки без патологии, а в макуле (под флером) определяется ярко-красное сквозное макулярное отверстие. При проведении теста Ватце-Аллена отмечалась прерывистость световой полоски. Учитывая наличие флера детали патологии в макуле (друзы на дне разрыва, кистозный отек по краю разрыва) определить было трудно. При непрямой офтальмоскопии увидеть макулярный разрыв на левом глазу было гораздо сложнее. Для определения размеров разрыва и дальнейшей тактики лечения, нами была проведена ОКТ левого глаза (рис. 18), которая позволила визуализировать кистозный макулярный отек по краю разрыва. С диагнозом идиопатический сквозной макулярный разрыв, незрелая сенильная катаракта левого глаза, пациент был отправлен в витреоретинальный отдел, где ему было предложено оперативное лечение по поводу ИМР с последующим решением вопроса об удалении катаракты этого же глаза.
Рис. 19. Оптическая когерентная томография макулярной сетчатки правого глаза. Возрастная макулярная дегенерация предисциформной формы, субретинальный фиброз
Рис. 20. Оптическая когерентная томография макулярной сетчатки правого глаза. Макулярный отек, «твердые экссудаты»
Эпиретинальный фиброз и другие изменения макулярной области также не были диагностированы в 5,1% и 3,6% случаев соответственно и являлись основной причиной снижения зрения и изложены в следующих примерах.
Пример 5. Пациент 72 лет поступил на оперативное лечение катаракты правого глаза по направлению своего районного врача-офтальмолога. Основными жалобами его являлись не только ухудшение зрения в дневное время суток, но и наличие пятна перед правым глазом, которое не давало возможности читать. Центральное зрение этого глаза было снижено в течение длительного времени (более двух лет) и постепенно ухудшалось. При этом он регулярно наблюдался у врача-офтальмолога и принимал препараты, содержащие лютеин и зеаксантин. Диагноз «сухой» форма макулодистрофии обоих глаз был выставлен около 3 лет назад. И, несмотря на принимаемое лечение, зрение все время снижалось. Районный доктор объяснил это прогрессированием катаракты на обоих глазах. При осмотре хирургом острота зрения правого глаза составляла 0,02 парацентрально и не корригировала, острота зрения левого глаза 0,05 с линзой +3,0=0,3. ВГД правого глаза 22 мм рт.ст., левого – 23 мм рт.ст. На щелевой лампе на обоих глазах - изменения роговицы по типу arcus senilis. При диффузном освещении в обоих хрусталиках крупные зоны помутнений, занимающие всю периферию и часть оптической зоны коры. В прямом фокальном освещении видно было, что эти помутнения расположены в основном в передних и средних слоях коры. Имелись, также, единичные субкапсулярные вакуоли в виде светло-серых полостей под передней капсулой обоих хрусталиков. Ядра хрусталиков были серого цвета. В проходящем свете эти помутнения сливались, создавая картину «пестрого» хрусталика. При осмотре глазного дна были определенные трудности, потому что детально рассмотреть всю картину мешал флер. Грубой патологии в макуле, ДЗН и периферии сетчатки левого глаза не обнаружено. На правом глазу ДЗН и периферия сетчатки под флером, но грубой патологии, также, не выявлено. А в макуле определялось проминирующее округлое серое образование = 2 ДД, с участками перераспределения пигмента. При проведении трехмерного УЗИ правого глаза в макуле обнаружен локальный участок незначительного утолщения сетчатки, не похожий на наличие меланомы хориоидеи. Поскольку проведение ОСТ оказалось невозможным из-за непрозрачности оптических сред вследствие незрелой сенильной катаракты обоих глаз, хирургом было предложено хирургическое лечение сначала левого, а через какое-то время и правого глаза. После проведенной операции по поводу удаления катаракты обоих глаз при осмотре было выявлено наличие мелких друз и участков перераспределения пигмента на левом глазу. Острота зрения этого глаза была высокой 0,8. На правом глазу острота зрения после операции составила 0,05 парацентрально. Хотя субъективно пациент отметил улучшение в виде усиления яркости и контрастности периферического зрения. В фовеа определялся участок субретинального фиброза с остаточными мелкими геморрагиями по краю образования, перераспределение пигмента. В макуле концентрично расположенные множественные «твердые» экссудаты. Проведенное ОСТ подтвердило наличие предисциформной формы макулодистрофии левого глаза и дисциформной формы, стадии субретинального фиброза правого глаза (рис. 19). Эндовитреальное введение луцентиса в правый глаз в этом случае было нецелесообразно вследствие необратимости изменений на сетчатке и отсутствия перспектив повышения зрения. Хирург объяснил пациенту необходимость проведения курсов консервативного лечения по месту жительства, и контроля состояния сетчатки левого глаза с помощью сетки Амслера и периодического проведения ОКТ.
Пример 6. На оперативное лечение катаракты правого глаза поступила женщина 72 лет. Кроме снижения зрения она жаловалась на появление серого пятна перед правым глазом в течение 2 лет. Она год наблюдается у врача-офтальмолога по месту жительства по поводу катаракты. И у терапевта по поводу гипертонической болезни около 10 лет. Причем цифры АД (с ее слов) невысокие. Максимально зафиксированное АД 15090 мм рт. ст. Поскольку пациентка живет на периферии, ни у кого кроме районных врачей она не была. При осмотре: острота зрения правого глаза составляла 0,2 с линзой -1,5=0,3, левого – 0,2 с линзой -1,0=0,6. ВГД ОД=23 мм рт.ст., ВГД ОС = 22 мм рт.ст. На щелевой лампе отмечалась патологическая извитость сосудов бульбарной конъюнктивы обоих глаз. В диффузном свете участки пластинчатых помутнений коры в окружности ядра и субкапсулярно, ядра желтоватого цвета. В прямом фокальном свете под передней капсулой определяются светлосерые полости (субкапсулярные вакуоли), в ядре эмбриональные швы в виде белых фигур, ядра насыщенного серовато-желтого цвета. Изменения слоев хрусталиков более выражены на левом (лучшем) глазу. Это уже на первом этапе предоперационного осмотра заставило хирурга сомневаться в правильности установленной причины снижения зрения правого глаза. При дальнейшем обследовании (проведение прямой и непрямой офтальмоскопии) на правом глазу в области ДЗН обнаружены дополнительные расширенные венозные сосуды (ретинальные сосудистые коллатерали), в макуле отек, который позже подтвердился на ОКТ и «твердые» экссудаты (рис. 20). По ходу верхневисочной сосудистой аркады единичные мелкие геморрагии и «ватообразные» очаги. Верхневисочная ветвь центральной вены сетчатки в одном месте практически прерывается (зона окклюзии), а вокруг и периферичнее этой зоны определяется выраженный склероз тканей. Периферия сетчатки без патологических изменений. На левом глазу ДЗН и макула без патологии. На глазном дне обоих глаз выраженные сосудистые изменения, характерные для гипертонической болезни - симптомы Салюса-Гуна, Гвиста, тюльпана. При проведении ОКТ правого глаза кроме макулярного отека, были обнаружены и признаки наличия СНМ. Хирургом выставлен диагноз: Посттромботическая ретинопатия с образованием СНМ в макуле правого глаза, начальная сенильная катаракта, гипертоническая ангиопатия сетчатки обоих глаз. Пациентке предложено интравитреальное введение луцентиса в правый глаз и плановое удаление катаракты обоих глаз. При этом ей, также, рекомендовано более активное наблюдение и лечение у терапевта по поводу гипертонической болезни.
Патология зрительного нерва была представлена частичными атрофиями зрительного нерва (ЧАЗН) различного генеза: глаукомной и передней атрофической нейрооптикопатией.
Основанием для выставления диагноза ЧАЗН являлись: характерные данные анамнеза (резкое снижение зрения после гипертонического криза, на фоне системной сосудистой патологии; после перенесенной черепно-мозговой травмы), сужение периферических полей зрения, выявление при углубленной офтальмоскопии побледнения ДЗН, его декапилляризация, наличие участков перипапиллярной атрофии.
Пример 7. Пациент 57 лет поступил на плановое оперативное лечение катаракты левого глаза с жалобами на снижение зрения обоих глаз, быстрое зрительное утомление, множественные плавающие мушки. Вышеописанные жалобы беспокоили его в течение нескольких лет, и были более выражены на левом глазу. Он однократно был осмотрен врачом-офтальмологом по месту жительства и сразу же получил направление в МНТК на операцию. Ранее он нигде не наблюдался. В направлении кроме описания офтальмологического статуса были указаны цифры ВГД обоих глаз 19 и 21 мм рт.ст. соответственно, хотя больной настаивал, что внутриглазное давление ему на приеме никто не измерял. Он получал инсталляции тауфона 3 раза в день в оба глаза. Острота зрения правого глаза составляла 0,7 и не корригировала, левого 0,05 и также, не корригировала. Цифры внутриглазного давления не соответствовали норме и были на правом глазу 27 мм рт.ст., а на левом – 29 мм рт.ст. При осмотре на щелевой лампе на обоих глазах было выявлено наличие псевдоэксфолиативного синдрома 2 степени. В прямом фокальном освещении обнаружено плотное ядро желто-серого цвета (2-я степень плотности по Буратто) и единичные субкапсулярные вакуоли под передней капсулой хрусталика, больше выраженные на левом глазу. В проходящем свете по периферии обоих хрусталиков обнаружены мелкие зоны помутнении коры в виде хаотично расположенных пятен и полос, которые не создавали помех при осмотре глазного дна. Осматривая глазное дно высокодиоптрийной линзой на щелевой лампе, хирург обнаружил изменения ДЗН правого глаза в виде глаукоматозной экскавации =0,6 ДД с подрытым краем и сужение нейроретинального пояска в нижних и верхних отделах. На левом глазу картина была более удручающая. Экскавация составляла 0,8 ДД (рис. 21), с выраженным сужением в верхне-носовых отделах, а в нижних отделах – практически отсутствием нейроретинального пояска. Кроме того, на ДЗН определялись единичные штрихообразные геморрагии. Вокруг обоих ДЗН определялись значительные участки гиперпигментации в альфа-зоне. Макула и периферия сетчатки была без патологии, артерии сужены на обоих глазах. Непрямая офтальмоскопия подтвердила вышеописанные изменения. Гониоскопия выявила открытие угла передней камеры и деструктивные изменения зоны трабекул и шлеммова канала на обоих глазах. При проведении периметрии правого глаза обнаружена скотома Бьеррума, сужение поля зрения с носа на 15 градусов, на левом – остаточное поле зрения с носа на 10 градусов от точки фиксации, сужение с виска на 10 градусов. Проведенное ОКТ показало уменьшение слоя ганглионарных клеток в большей степени на левом глазу. После анализа результатов всех обследований пациенту был выставлении диагноз – первичная открытоугольная глаукома 2А правого глаза, первичная открытоугольная глаукома ЗВ левого глаза, начальная сенильная катаракта обоих глаз. Решено провести антиглаукоматозное оперативное лечение левого глаза и подбор гипотензивного режима на правом глазу. В случае неэффективности которого не исключалось проведение операции и на лучшем – правом глазу. По поводу катаракты пациент продолжает закапывать тауфон в оба глаза.
Пример 8. На оперативное лечение катаракты правого глаза поступила женщина 68 лет, которая жаловалась на снижение зрения обоих глаз в течение нескольких лет. Но правый глаз ее беспокоит больше, так как год назад, после очередного гипертонического криза (женщина более 10 лет страдает гипертонической болезнью 3 стадии) зрение его не только стало значительно хуже, но и периодически отмечаются выпадения поля зрения, больше в нижних отделах. Особенно после физической нагрузки. Пациентка живет в сельской местности и вынуждена заниматься физическим трудом. Она длительное время наблюдается у районного врача-офтальмолога по поводу катаракты обоих глаз. При сборе анамнеза больная упомянула, что при прохождении стационарного лечение по поводу гипертонической болезни после последнего криза, она была осмотрена врачом-офтальмологом в стационаре и ей выставили диагноз передней ишемической нейрооптикопатии правого глаза. По возвращению домой, женщина отдала выписку районному врачу-офтальмологу, который продолжал наблюдать ее, но дополнительных исследований, таких как периметрия, не проводил. При осмотре – острота зрения правого глаза 0,1 с линзой +1,5=0,3, левого – 0,8 нк. ВГД обоих глаз 19 мм рт.ст. При осмотре на щелевой лампе – единичные участки диссоциации пигмента и местами облысение пигментной каймы по зрачковому краю обеих радужек. В обоих хрусталиках в диффузном свете отмечаются клиновидные участки помутнений, идущие от периферии, но не доходящие до оптической зоны. В прямом фокальном свете видно, что расположены они в передних слоях коркового вещества. А ядра уплотнены и более насыщенного желтого цвета, чем в норме (2 степень плотности по Буратто). Изменения хрусталиков более выражены на правом глазу, хотя разница незначительна. Центральные отделы глазного дна просматриваются безо всякого труда на обоих глазах, а периферия под легким флером. При осмотре глазного дна бесконтактной линзой 60Д на правом глазу ДЗН равномерно деколорирован, декапилляризирован (рис. 22). На левом глазу цвет ДЗН розовый. Но вокруг обоих ДЗН выраженная перипапиллярная атрофия. Макула и периферия сетчатки на обоих глазах без патологии. Артерии равномерно узкие на всем протяжении, вены извитые. Симптом Салюса-Гуна 3, симптом Гвиста. Данные офтальмостатуса были подтверждены и проведением непрямой офтальмоскопии. При проведении периметрии на правом глазу обнаружены выпадения поля зрения в нижних квадрантах по типу абсолютных скотом. И такие же скотомы обнаружены в центральных отделах, что говорит о поражении папилломакулярного пучка. При проведении вспышечной ЗВП отмечалось снижение основного пика в 2 раза по сравнению с нормой (15,6 мВт и 7,4 мВт соответственно), снижение латентности основного пика на 8 миллисекунд. На ЭФИ – снижение электрочувствительности зрительного нерва и внутренних слоев сетчатки до 23 Гц, повышение порога электрической чувствительности от 140 до 180 мкА. При таком же обследовании левого глаза все вышеописанные показатели оказались в пределах нормы. Пациентке было отказано в проведении хирургического лечения катаракты в связи с тем, что причиной снижения зрения правого глаза явилась патология зрительного нерва. Ей планово была проведена реваскуляризирующая операция на этом глазу по поводу частичной атрофии зрительного нерва после перенесенной передней ишемической нейрооптикопатии на фоне гипертонической болезни. И рекомендовано наблюдение и лечение у терапевта по поводу гипертонической болезни. А также наблюдение и лечение начальной катаракты обоих глаз и частичной атрофии зрительного нерва правого глаза у районного врача-офтальмолога.
Рис. 21. Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва левого глаза. Глаукоматозная экскавация диска зрительного нерва
Рис. 22. Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва правого глаза. Деколорация, декапилляризация диска зрительного нерва
Наиболее частая и типичная ошибка – пренебрежение таким важнейшим признаком, способным направить мысль врача в плане наличия глаукомы, как наличие асимметрий состояния парных глаз (зрачковая кайма, эксфолиации, состояние ДЗН и т.д.). При совокупности данных жалоб и выявления подобной объективной картины следовало бы детально и целенаправленно оценить состояние ДЗН (цвет, наличие, размер, глубина экскавации, сохранность нейроретинального пояска в различных секторах, наличие сдвига сосудистого пучка, наличие геморрагий на ДЗН). Оценить его симметричность на парных глазах, стараться выявить малейшую асимметрию, являющуюся часто основным критерием, указывающим на наличие глаукомы. При малейшем подозрении на глаукому необходимо было обязательно исследовать состояния полей зрения, более тщательно, неоднократно, в динамике исследовать уровень ВГД.
Таким образом, основными диагностическими ошибками врачей-офтальмологов при осмотре данных пациентов явились:
– недооценка явного несоответствия между низкими зрительными функциями и лишь незначительной степенью помутнения хрусталика;
– пренебрежение тщательным осмотром глазного дна, и в частности, ДЗН и макулы (что было вполне возможно по оптическому состоянию хрусталика в большинстве случаев);
– пренебрежение дополнительной периметрией;
– пренебрежение полным сбором анамнеза и выполнением cover-test при подозрении на амблиопию.
По нашим результатам наблюдений в немалой степени ошибочно выставленный диагноз «катаракта» обусловлен недостаточным владением техникой проведения биомикроскопии хрусталика, а также офтальмоскопии при его начальных помутнениях.
Для адекватного осмотра макулярной зоны в условиях поликлиники врачам-офтальмологам следует активнее использовать биомикроскопию с бесконтактными асферичными линзами 60 или 90 дптр, либо с линзой Груби, осмотр в бескрасном цвете. Выявленные нами случаи ВМД у пациентов с некорректно выставленным диагнозом «катаракта» характеризовались лишь умеренным уплотнением ядра, вовсе не препятствующим проведению детального осмотра макулярной зоны. Для этого необходимы было создать оптимальные условия осмотра: полноценный мидриаз, темная комната. И главное – хорошее владение техникой биомикроскопии и офтальмоскопии в условиях умеренного снижения прозрачности оптических сред. Особо тщательно следует ее осматривать у пациентов пожилого возраста. Использование данных несложных рекомендаций позволит в большинстве случаев избежать тяжелых диагностических ошибок.
Резюмируя, следует сказать, что около 80% всех случаев отказа от оперативного лечения катаракты можно было бы избежать. Главной причиной некорректного диагноза «катаракта» являлась простая небрежность при осмотре хрусталика, глубжележащих сред, глазного дна. Собственный многолетний клинический опыт осмотра данных пациентов также показал, что адекватный диагноз вполне мог бы быть выставлен с помощью минимальной диагностической аппаратуры, имеющейся в амбулаторных кабинетах (щелевая лампа (ЩЛ), непрямая, прямая офтальмоскопия, периметрия, тонометр Маклакова). Лишь в 18,2% случаев, при отсутствии достаточной прозрачности оптических сред глаза, для уточнения состояния функционального аппарата глаза потребовались дополнительные методы исследования (УЗ и электрофизиологическое исследования внутренних структур глаза).
