4.1. Технические трудности ФЭ катаракты при интраоперационном обнаружении ИПХПС; особенности раннего послеоперационного периода

     Целью данного раздела работы явилось углубленное изучение технических нюансов и трудностей выполнения ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС, а также анализ ответной реакции в раннем послеоперационном периоде.

    Критерий включения – незрелая стадия катаракты. Сформировано две группы пациентов, сопоставимые по степени зрелости катаракты, уровню ВГД.

    В первую группу вошли 40 глаз (40 пациентов) без предоперационных признаков подвывиха хрусталика. Мужчин – 20, женщин – 20. Возраст Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика от 57 до 63 лет, в среднем 60±2 года. ВГД от 18 до 23 мм рт.ст. в среднем 20,2±1,7 мм рт.ст.

    Во вторую группу были включены 40 глаз 40 пациентов, у которых исходно был ИПХПС. Среди них было 23 мужчины, 17 женщин, в возрасте от 79 до 91 года, в среднем 82,9±3,4 лет. ФЭ пациентам обеих групп выполнялась одним и тем же хирургом, на аппарате Stellaris (Bausch&Lomb, США) через роговичный тоннельный самогерметизирующийся доступ 2,2 мм.

    Критериями сравнения обеих групп явились оптимальность/трудности технического выполнения основных этапов ФЭ: проведение переднего непрерывного кругового капсулорексиса необходимого диаметра; выполнение гидродиссекции и гидроделинеации; раскол ядра хрусталика и удаление (эмульсификация) его фрагментов; удаление хрусталиковых масс; имплантация ИОЛ; эвакуация вискоэластика, гидрогерметизация роговичных доступов.

    Оценивалось также наличие интраоперационных осложнений: выпадение волокон стекловидного тела в ПК, в роговичные доступы, появление грыжи стекловидного тела в области зрачка с необходимостью передней витрэктомии, появление складчатости капсульного мешка с необходимостью имплантации внутрикапсульного кольца для его расправления, установка крючков ирис-ретракторов.

    Кроме того, проводился сравнительный анализ степени ответной реакции глаза на хирургическую травму обеих групп (по С.Н. Фёдорову, Э.В. Егоровой 1992).

    Во всех глазах 1-й группы все этапы ФЭ были выполнены запланированно, без каких-либо сложностей. Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае.

    Но во второй группе (40 глаз) отмечался целый ряд технических сложностей. Так, достичь необходимого уровня мидриаза (более 6,0 мм) удалось после введения в ПК 0,5 мл 1%-го р-ра мезатона лишь в 2 глазах; в 7 глазах (18%) он был умеренно расширенным: от 5,0 мм до 6,0 мм. В 31 глазу (78%) мидриаз был явно недостаточным: в 14 глазах от 4,0 до 4,5 мм, в 9 глазах – от 3,0 до 4,0 мм, в 8 глазах – менее 3,0 мм. При введении в ПК р-ра вискоэластика на основе метилцеллюлозы (2,0%-й раствор гидроксипропилметилцеллюлозы – «OPTIMED»), в объеме 0,5-1,0 мл, в 11 глазах произошло неравномерное углубление ПК, чего не происходило ни в одном случае первой группы. Кроме того, ригидный узкий зрачок в 21 глазу препятствовал выполнению последующих этапов операции, что потребовало от хирурга дополнительного введения в ПК 0,5 мл высококогезивного вискоэластика («SmartVisc» Rumex Ltd., Великобритания). Это позволило добиться удовлетворительного расширения зрачка в 14 глазах (4,5 мм). Однако, поскольку в 7 глазах степень мидриаза оставалась менее 3,0 мм, приходилось прибегнуть к использованию крючков – ирис-ретракторов. Все эти манипуляции были необходимы для гарантированно успешного проведения следующего этапа ФЭ – выполнения переднего кругового капсулорексиса заданного диаметра.

    В 31 глазу в момент захвата передней капсулы хрусталика капсульным пинцетом для надрыва и формирования направляющего лоскута переднего капсулорексиса происходило образование складок передней капсулы хрусталика. При этом отмечено визуальное ротационное смещение хрусталика вслед за тракционным «на разрыв» движением сомкнутых бранш пинцета. Это свидетельствовало о достоверном наличии выраженного равномерного дефекта волокон цинновой связки, что характерно для первой степени подвывиха хрусталика. Поэтому в данных глазах была предпринята попытка формирования направляющего лоскута переднего капсулорексиса цистотомом. Но это увенчалось успехом лишь в 16 глазах. В 15 глазах происходил наклон и смещение хрусталика вслед за движением цистотома, и для профилактики ятрогенного увеличения надрыва волокон цинновой связки, при вскрытии передней капсулы хрусталика пришлось использовать ножницы Ваннас.

    Далее в момент захвата направляющего лоскута передней капсулы хрусталика и выполнении центробежного тракционного движения формирования непрерывного кругового переднего капсулорексиса хотя и отмечалось существенное уменьшение амплитуды ротационного смещения хрусталика, но все же оно имело место в 12 глазах. Результатом этих интраоперационных трудностей явилось вынужденное уменьшение диаметра капсулорексиса в 11 глазах до 4,0–4,5 мм.

    При проведении этапа гидродиссекции и гидроделинеации отмечен существенно больший объем ирригационной жидкости, увеличивалась и длительность полноценного отделения кортикальных слоев от капсулы и ядра хрусталика от кортикальных масс. Для минимизации нагрузки на связочный аппарат последующий раскол ядра выполнялся лишь при полном отделении ядра хрусталика от капсульной сумки и при появлении пространства между ними, заполненного ирригационной жидкостью, которая создавала амортизирующий эффект. В сумме это позволяло уменьшить механическую нагрузку на оставшееся количество связок при фрагментации ядра хрусталика, а также их ультразвуковой эмульсификации. За счет данных технических приемов удавалось уменьшить степень вакуумной нагрузки до 90–100 мм рт. ст. (против 120 мм рт. ст. в первой группе), мощность ультразвука уменьшали до верхней границы Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика 28% (против 30% первой группы). Это влекло некоторое увеличение объема ирригационной жидкости (до 70–150 мл против 50-60 мл в обычных условиях). Длительность ультразвукового воздействия составляла от 40 с до 2,5 мин. Характерной особенностью явилось то, что во всех 40 глазах второй группы в момент погружения ультразвуковой иглы в ядро хрусталика отмечалась существенная подвижность хрусталика. Это требовало от хирурга уменьшения амплитуд и скорости манипуляций. В отличие от первой группы глаз в 28 глазах второй группы с ИПХПС при ротации фрагментов ядра хрусталика приходилось разворачивать ядро несколькими (3–4) осторожными одновременными бимануальными движениями обеих половинок расколотого хрусталика. Это выполнялось для снижения тракционных ятрогенных нагрузок на циннову связку. Все это увеличивало длительность операции.

    Дополнительной трудностью в 19 глазах 2-й группы явилась существенная подвижность хрусталика, способствующая интраоперационному сужению зрачка. Для стабилизации хрусталика и поддержания необходимого объема глубины ПК глаза в 17 глазах приходилось повторно (2-3-кратно) вводить дополнительные порции вискоэластика в ПК. Однако, несмотря на эти меры предосторожности, в 3 глазах с узким зрачком при выполнении эмульсификации и аспирации плотных фрагментов ядра хрусталика все же произошел механический контакт ультразвуковой иглы с тканью радужки. Это существенно усложняло дальнейшие этапы операции; и в 2 случаях привело к деформации зрачка.

    В 3 глазах после удаления половины ядра хрусталика, стала визуализироваться выраженная складчатость капсульного мешка хрусталика, что свидетельствовало о равномерном дефекте волокон цинновой связки и являлось характерным признаком ИПХПС. Для профилактики ятрогенного повреждения цинновой связки в ходе удаления оставшейся половины ядра хрусталика и предотвращения риска выпадения стекловидного тела в ПК всем 3 пациентам пришлось имплантировать внутрикапсульное кольцо (КПВ-2 и КПВ-3 ООО «НЭП МГ», Россия). После полного удаления ядра хрусталика, сморщивание капсульного мешка определялось еще в 4 глазах. Поэтому, для его расправления и натяжения задней капсулы в данных случаях также были имплантированы КПВ-2 через инжектор. При этом, в 2 глазах произошло существенное визуальное смещение капсульного мешка за имплантируемым кольцом. При заправлении второго конца внутрикапсульного кольца в этих 2 глазах для предотвращения дополнительного смещения капсульного мешка хирургу пришлось фиксировать капсульный мешок за край капсулорексиса микрокрючком.

    При удалении хрусталиковых масс во всех 40 глазах приходилось чрезвычайно деликатно и неспешно отделять оставшиеся хрусталиковые массы от капсульного мешка, менять направление движения аспирационной клюшки с радиального (как в первой группе) на более щадящий – циркулярный. Особенно это было необходимо в 7 глазах, где внутрикапсульное кольцо прижимало хрусталиковые массы к своду капсульного мешка. Это почти в 2 раза повысило длительность операции, в сравнении с первой группой (27 мин. против 14 мин.).

    И все же, несмотря на деликатность и неспешность манипуляций, в 27 глазах визуализировалось устремление края капсульного мешка вслед за аспирируемыми хрусталиковыми массами. Поэтому, после удаления хрусталиковых масс, для расправления капсульного мешка и равномерного перераспределения тракционной нагрузки на оставшееся количество волокон цинновой связки, в 20 глазах пришлось имплантировать КПВ-3.

    Несмотря на данные технические сложности, всем 40 пациентам 2-й группы удалось имплантировать заднекамерные модели ИОЛ в капсульный мешок (Aqua sense, Hydro-Sense Aspheric, МИОЛ-2, Rayner, Acrysof natural IQ, Acreos MI-60). У 6 пациентов в момент имплантации ИОЛ отмечалось выраженное смещение края капсульного мешка (Aqua sense – 4 глаза и Rayner – 2 глаза). Им после имплантации ИОЛ дополнительно имплантировалось КПВ-3.

    При вымывании вискоэластика из ПК в 38 глазах (95%) определялся иридофакодонез, поэтому аспирация выполнялась на минимальной скорости потока (15 мм/мин.). В 3 глазах при вымывании вискоэластика из капсульного мешка и за ИОЛ обнаруживалась грыжа стекловидного тела, когда волокна витреума в виде нитей находились в ПК и вставлялись в парацентезы и основной разрез роговицы, по поводу чего пришлось выполнять аппаратную переднюю витрэктомию.

    В 16 глазах при гидрогерметизации роговичных доступов отмечалось измельчение глубины ПК. В связи с этим им был введен стерильный воздух до заполнения всего объема ПК и полного восстановления глубины ПК.

    В завершение операции в 18 глазах интраоперационно после восстановления прозрачности оптических сред визуально обращало на себя внимание наличие мелких крошкообразных и пылевидных хрусталиковых фрагментов на поверхности пограничной мембраны передне-кортикальных слоев стекловидного тела сразу за капсульным мешком. Это еще раз подтверждало наличие дефектов цинновой связки, через которые в ходе ФЭ мелкие хрусталиковые крошки мигрировали за капсульный мешок хрусталика и могли являться источником ответной воспалительной реакции глаза.

    В раннем послеоперационном периоде во 2-й группе отмечалась высокая частота транзиторной послеоперационной кератопатии (11 глаз, против 3 глаз в первой группе), феномена Тиндаля до 2-3 степеней с выпотом фибрина в ПК (6 глаз, при отсутствии таковых в 1-й группе).

    Наиболее значимые показатели и их отличия между 1-й и 2-й группами представлены втаблице 3.

    Проведенное исследование выявило целый ряд технических трудностей выполнения ФЭ при ИПХПС, а также усиление ответной воспалительной реакции глаза на хирургическое вмешательство. Вследствие негативных последствих дислокации КИКМ в послеоперационном периоде из-за прогрессирующего инволюционного ослабления цинновой связки и высокой частоты данных осложнений стало очевидным, что проблема предоперационного выявления и профилактики этой патологии далека от своего решения. А это, в свою очередь, формирует риск спонтанной дислокации ИОЛ в позднем послеоперационном периоде ФЭ (см. параграф 3.1.).

    Ввиду этого, стало несомненна необходимость разработки методики имплантации и фиксации ИОЛ в ходе ФЭ в глазах с выявленным ИПХПС как пред-, так и интраоперационно.