4.2. Анализ эффективности селективной лазерной трабекулопластики у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы

     В лечении первичной глаукомы широкое распространение получили лазерные технологии вследствие их эффективности, особенно на ранних стадиях заболевания. Одним из основных методов лечения первичной открытоугольной глаукомы является лазерная трабекулопластика (ЛТП). Гипотензивный эффект данной операции заключается в снижении повышенного офтальмотонуса за счет улучшения оттока водянистой влаги по естественным путям – через трабекулярную мембрану Шлеммова канала.

    Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), разработанная М.А. Latina и соавторами, не приводит к термическому повреждению трабекулярной мембраны и наиболее эффективна у пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой [438, 439].

    Поэтому при отборе пациентов на лазерное лечение учитывали наличие следующих критериев: первичная открытоугольная глаукома I стадии с повышением офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне монотерапии, достижение уровня индивидуального ВГД при применении двух и более антиглаукомных препаратов, наличие I-IV степени пигментации шлеммова канала, при значениях коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости не ниже 0,1 мм³ /мм рт. ст. · мин. на фоне медикаментозного лечения.

    Степень пигментации трабекулярной сети оценивалась по системе Шпета: 0 – отсутствие пигментации, + – слабая пигментация, ++ – средняя пигментация, +++ – выраженная пигментация и ++++ – резко выраженная пигментация.

    Методика выполнения СЛТ. После эпибульбарной анестезии раствором алкаина через 5 мин устанавливают на глаз пациента гониоскопическую линзу Latina.

    При выполнении лазерной трабекулопластики«по методу M.A. Latina подбирается оптимальный уровень энергии для процедуры - максимальная энергия, которая может быть передана на ткань, не вызывая при этом фоторазрыва (оптического пробоя) трабекулярной сети».

    Для определения оптимального уровня энергии сначала используется энергия 0,8 мДж. Затем уровень энергии уменьшают или увеличивают с шагом 0,1 мДж до появления эффекта образования микрокавитационных пузырьков. Уровень энергии, при котором происходит образование пузырьков, называется «пороговым» или«пороговой энергией». После выявления пороговой энергии по методу M.A. Latina необходимо уменьшить уровень лазерной энергии на 0,1 мДж. Этот более низкий уровень энергии имеет название «энергии процедуры». «СЛТ по методу M.A. Latina должна проводиться на этом уровне энергии до тех пор, пока не будет выполнено 50 отдельных, неперекрывающихся лазерных импульсов вдоль 180 градусной плоскости либо назального, либо височного сегмента трабекулярной сети» [250].

    При выраженной и резко выраженной пигментации угла передней камеры глаза с целью повышения эффекта фототермолизиса пигментных гранул в трабекулярной сети может быть выполнена надпороговая селективная лазерная трабекулопластика [37]. При данной методике подбирается минимальная энергия, вызывающая эффект образования микрокавитационных пузырьков, дефрагментации крупных гранул пигмента, выбивания пигмента с трабекулярной сети(патент РФ на изобретение №2424785/Фокин В.П., Балалин С.В., Абросимова Е.В., Фролова Н.В.; опубл. 27.07.2011 г., Бюл. №21; приоритет от 13.10.2009 г.). При надпороговой СЛТ«энергия процедуры» превышает пороговую энергию по методу M.A. Latina на 0,1-0,2 мДж.

    СЛТ по методу М.А. Latina выполнена у 575 больных с начальной стадией ПОУГ (575 глаз). Возраст пациентов от 40 до 84 лет. Среднее значение возраста пациентов: 66,8±0,5 лет. Мужчин было 186 (32,3%); женщин – 389 (67,7%). На 474 глазах (82,4%) был выявлен ПЭС.

    Предоперационная острота зрения находилась в пределах 0,2-1,0 с учетом катарактальных изменений в хрусталике, которые были отмечены у 87,3% больных первичной открытоугольной глаукомой (502 глаза).

    При гониоскопии слабая степень пигментации отмечалась на 63 глазах (11%), умеренная степень пигментации отмечалась на 333 глазах (57,9%), выраженная– на 179 глазах (31,1%).

    Исходное распределение по уровню ВГД на фоне медикаментозного лечения было следующим: с нормальными значениями офтальмотонуса, но выше толерантного ВГД(тонометрическое ВГД до 26 мм рт. ст., P0 - до 21 мм рт. ст.) – 306 глаз (53,2%), с умеренно повышенными значениями внутриглазного давления (тонометрическое ВГД от 26 до 32 мм рт. ст., P0 - от 22 до 28 мм рт. ст.) – 269 глаз (46,8%).

    Средняя величина офтальмотонуса (Р0) у пациентов на фоне медикаментозного лечения до СЛТ была равна 21,6±0,13 мм рт. ст. Данному уровню офтальмотонуса соответствовали следующие средние значения показателей гемодинамики глаза, которые подтверждали, что внутриглазное давление превышает толерантное давление и является интолерантным. Среднее значение показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) составляло 1,1±0,006 мм³ /мм рт. ст., показателя адекватности кровоснабжения глаза(ПАК) - 0,9±0,005 мм рт. ст./мм³ и индекса адекватности кровоснабжения глаза(ИАКГ) – 11,9±0,09 мм рт. ст./мм³ .

    По данным офтальмотоносфигмографии у пациентов было определено среднее значение толерантного внутриглазного давления, которое составило 16,6±0,07 мм рт. ст. Среднее значение индекса интолерантности до СЛТ было равно 5,1±0,11 мм рт. ст., что указывало на прогрессирующее течение заболевания.

    До СЛТ пациентам проводился подбор комбинированного медикаментозного лечения для снижения ВГД до уровня индивидуального офтальмотонуса: назначали инстилляции 004% раствора травопроста по 1 капле вечером в комбинации с 0,5% раствором тимолола по 1 капле 2 раза в день – в 63,5 % случаях (365 глаз); инстилляции 0,004% раствора травопроста по 1 капле вечером в комбинации с 1 % раствором бринзоламида (азопт) по 1 капле 2 раза в день(утром и вечером) – в 15,1% случаях (87 глаз) и инстилляции 0,5% раствора тимолола по 1 капле 2 раза в день в комбинации с 1% раствором бринзоламида (азопта) по 1 капле 2 раза в день (утром и вечером) – в 21,4 % случаях (123 глаза). На фоне комбинированного медикаментозного лечения колебания офтальмотонуса не превышали толерантное давление. При снижении повышенного офтальмотонуса до толерантного давления у пациентов отмечалось достоверное улучшение показателей гемодинамики глаза: среднее значение ПЭСГ увеличилось до 1,9 ±0,01 мм³ /мм рт. ст., а средние значения ПАК и ИАКГ уменьшились до 0,54±0,005 мм рт. ст./мм³ и до 7,7±0,08 мм рт. ст./ мм³ (р<0,001), соответственно. Эти результаты подтверждают, что для улучшения кровоснабжения глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой важно, чтобы колебания офтальмотонуса не превышали толерантное давление.

    Во время проведения СЛТ по методу M.A. Latina осложнений не выявлено. По окончании СЛТ в оперированный глаз инстиллировали однократно 20% раствор сульфацила натрия и 0,1% раствор индометацина. После лазерной операции пациентам назначали противовоспалительное лечение: инстилляции в оперированный глаз 0,1 % раствора индометацина по 1 капле 4 раза в день в течение 7 дней. Подобранный до СЛТ у пациента гипотензивный режим продолжали в течение месяца.

    В раннем послеоперационном периоде через час после СЛТ только у 12 больных ПОУГ (3,6%) была выявлена реактивная глазная гипертензия. Повышение ВГД от исходного уровня у данных пациентов составило в среднем 3,5±0,28 мм рт. ст. Данные изменения носили кратковременный характер(не более суток) и не требовали дополнительного лечения.

    Осложнений в виде ирита, иридоциклита, формирования гониосинехий после селективной лазерной трабекулопластики не отмечено.

    Для оценки эффективности снижения офтальмотонуса после СЛТ у пациентов повторно измеряли ВГД через месяц, 6 месяцев и 1 год, исследовали гидро- и гемодинамику глаза, проводили гониоскопию с фоторегистрацией и колориметрическим анализом степени пигментации трабекулярной зоны угла передней камеры глаза до и после операции.

    При улучшении показателей гидродинамики глаза и снижении офтальмотонуса до уровня индивидуального ВГД переводили пациентов через месяц после СЛТ с комбинированных антиглаукомных препаратов на монотерапию или отменяли их под контролем значений ВГД, толерантного давления и индекса интолерантности.

    Через месяц после выполнения СЛТ по методу М.А. Latina отмечалось достоверное улучшение показателей гидродинамики и гемодинамики глаза. Средняя величина внутриглазного давления уменьшилась на 6,1 мм рт. ст. - на 28,2% от исходного значения офтальмотонуса (t = 37,1; р<0,001). Средняя величина коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости увеличилась с 0,14 до 0,17 мм³ /мм рт. ст.*мин- на 21,4% (t = 18,2; р<0,001).

    Снижение повышенного офтальмотонуса после СЛТ до индивидуального ВГД сопровождалось улучшением показателей гемодинамики глаза. Средняя величина показателя эластичности внутриглазных сосудов(ПЭСГ) достоверно увеличилась почти в 2 раза: с 1,1 до 2,1 мм³ /мм рт. ст. (t = 71,4; р<0,001).

    Среднее значение показателя адекватности кровоснабжения глаза (ПАК), который характеризует тонус внутриглазных сосудов, достоверно уменьшилось с0,9 до 0,47 мм рт. ст./мм³ (t = 61,4; р<0,001).

    Таким образом, при снижении повышенного интолерантного офтальмотонуса до уровня индивидуального ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой отмечалось уменьшение тонуса и повышение эластичности внутриглазных сосудов.

    Средняя величина индекса адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ), через месяц после СЛТ уменьшилась с 11,9 до 8,3 мм³ /мм рт. ст. Различие между средними значениями данных показателей до операции и после СЛТ статистически достоверно (t = 31,5; p<0,001).

    Через месяц после СЛТ достижение уровня индивидуального ВГД у больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой (575 глаз) отмечалось без медикаментозного лечения в 14,4% случаях (83 глаза), в 42,1% случаях (242 глаза) выполнен переход с комбинированного медикаментозного лечения на монотерапию, комбинированная медикаментозная терапия применялась после СЛТ в 43,5% случаях (250 глаз).

    Через 6 месяцев после СЛТ по методу M.A. Latina офтальмотонус снизился на 6 мм рт. ст. – на 27,8% (t = 36,5; p<0,001), а средняя величина коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости составляла 0,18 мм³ /мм рт. ст. · мин и на 28,5% была больше исходного значения (p<0,001).

     Улучшение показателей гидродинамики глаза было обусловлено фототермолизисом пигментных гранул и уменьшением пигментации трабекулярной мембраны после СЛТ. В таблице 46 представлены средние значения колориметрического анализа пигментации трабекулярной сети по системе RGB в графическом редакторе Paint до и через 3 мес. после СЛТ у больных первичной открытоугольной глаукомой.

    Средние значения показателей колориметрии (R,G,B), где R – красный, G – зеленый и B – синий цвета, достоверно увеличивались, что указывало на уменьшение пигментации трабекулярной сети (табл. 46). На способ оценки эффективности фототермолизиса гранул пигмента в ячейках трабекулярной мембраны у больных глаукомой после СЛТ получен патент РФ на изобретение №2549305 от27.03.2015 г.

    Более наглядно изменение пигментации до и после СЛТ с учетом средних значений показателей колориметрического анализа RGB представлено на рис.

    После СЛТ отмечалось увеличение значений RGB: R - 228, G – 178 иB-93. Изменение по красному цвету (R) составило 22,6%, по зеленому цвету (G) – 40,6%, по синему цвету (B) – 66,1%.

    Снижение офтальмотонуса до индивидуального ВГД после СЛТ также характеризовалось достоверным улучшением показателей гемодинамики глаза. Средняя величина ПЭСГ достоверно увеличилась: с 1,1 до 1,8 мм³ /мм рт. ст. (t = 70; p<0,001). Средние значения показателей ПАК и ИАКГ достоверно уменьшились с 0,9 до 0,55 мм рт. ст./мм³ и с 11,9 мм³ /мм рт. ст. до 7,9 мм³ /мм рт. ст., соответственно (t = 43,7; p<0,001 и t = 35; p<0,001). Через 6 мес. после СЛТ у 575 больных первичной открытоугольной глаукомой (575 глаз) отмечалось достоверное улучшение не только показателей гидро - и гемодинамики глаза, но и показателей ОКТ диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки, а также показателей периметрии.

    Различие между средними значениями площади экскавации ДЗН до и после СЛТ при снижении офтальмотонуса до индивидуального давления было статистически достоверным (t = 3,8; p<0,05).

    После СЛТ отмечалось достоверное увеличение площади нейроретинального пояска ДЗН (t = 4,3; p<0,01), толщины СНВС по височному сектору (t = 8,4; p<0,01) и уменьшение показателя Э/Д (t = 3,3; p<0,01) и объема экскавации (t = 3,5; p<0,01).

    На рис. 55 представлены результаты колориметрического анализа до и через 3 мес. после СЛТ у больного К., 65 лет. До СЛТ значения показателей RGB у пациента К. были следующими: R – 186, G- 123, B – 59, после операции: 228,178,93, соответственно.

    Средняя исходная величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) по данным статической периметрии после СЛТ увеличилась с 2856±23 dB до 3033±25,2 dB. Различие между средними значениями статистически достоверно (t = 5,19; р<0,001). Средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) повысилась с 27,2±0,16 dB до 28,6±0,18 dB (t = 5,8; р<0,001).

    Таким образом, снижение повышенного офтальмотонуса через 6 месяцев после СЛТ до уровня индивидуального ВГД сопровождалось улучшением не только гидро - и гемодинамики глаза, но и улучшением морфометрических показателей ДЗН и СНВС по данным оптической когерентной томографии, а также зрительных функций по данным статической и кинетической периметрии (р<0,001).

    К концу 1 года наблюдения снижение офтальмотонуса после СЛТ до уровня индивидуального ВГД на фоне медикаментозного лечения достигнуто в 91,8%. Эффективность первой процедуры СЛТ у пациентов с начальной стадией глаукомы составила 93,6%.

    Результаты последующих наблюдений в течение 5 лет за показателями гидро- и гемодинамики глаза, автоматизированной статической периметрии, индексом интолерантности, морфометрическими показателями ДЗН по данным оптической когерентной томографии у больных первичной открытоугольной глаукомы представлены в таблице 47. Из таблицы видно, что на протяжении 5 лет у пациентов на фоне лечения ВГД было ниже толерантного давления. Средняя величина индекса интолерантности была меньше нуля. Это характеризовалось стабилизацией глаукомного процесса: отмечалась стабилизация зрительных функций по данным статической периметрии и морфометрическим показателям ОКТ диска зрительного нерва (р<0,05).

    При колебаниях офтальмотонуса выше толерантного давления своевременно проводили повторную процедуру СЛТ, если индекс интолерантности не превышал 5 мм рт. ст. При индексе интолерантности от 5 мм рт. ст. и выше, снижении коэффициента легкости оттока водянистой влаги ниже 0,1 мм³ /мм рт. ст.·мин на фоне комбинированной терапии назначали хирургическое лечение глаукомы – МНГСЭ.

    В течение 5 лет после первой процедуры СЛТ повышение внутриглазного давления выше толерантного давления отмечалось у 85,6% пациентов – у 492 больных с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомой (492 глаза). У данных пациентов была выполнена в течение 5 лет наблюдения повторная СЛТ с предварительным предоперационным снижением ВГД до уровня индивидуального офтальмотонуса на фоне медикаментозного комбинированного лечения.

    Среднее значение ВГД перед повторной СЛТ у больных с начальной стадией ПОУГ составляло 17,8±0,1 мм рт. ст. Через месяц после повторной лазерной операции офтальмотонус был снижен до 15,3±0,05 мм рт. ст., а индекс интолерантности был равен – 1,3±0,1 мм рт. ст.

    Через 5 лет после первой и повторной СЛТ (547 глаз) повышенное внутриглазное давление у больных ПОУГ было снижено до уровня индивидуального ВГД – до 14,7±0,06 мм рт. ст., средняя величина коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости увеличилась до 0,16±0,002 мм³ /мм рт. ст.·мин. Среднее значение индекса интолерантности было равно-1,8±0,06 мм рт. ст.

    Снижение ВГД до уровня индивидуального ВГД характеризовалось улучшением показателей гемодинамики глаза: средняя величина ПЭСГ увеличилась до 2,1±0,017 мм³ /мм рт. ст., средние значения ПАК и ИАКГ уменьшились до 0,49±0,006 мм рт. ст./мм³ и до 6,8±0,07 мм³ /мм рт. ст., соответственно. Отмечалось увеличение минутного пульсового объема кровоснабжения глаза до 1480±5,0 мм³ .

    У 28 пациентов с начальной стадией ПОУГ (28 глаз) в течение 5 лет на фоне медикаментозного комбинированного лечения колебания офтальмотонуса превышали толерантное давление и поэтому была выполнена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ). Среднее значение индекса интолерантности до МНГСЭ было равно 7,2±0,1 мм рт. ст., среднее значение коэффициента легкости оттока водянистой влаги составляло 0,08±0,001 мм³ /мм рт. ст. · мин. Показатели гемодинамики глаза были значительно снижены. Средняя величина ПЭСГ была равн а 0,9±0,023 мм³ /мм рт. ст., среднее значение ПАК соответствовало 1,1±0,017 мм рт. ст./мм³ , а среднее значение ИАКГ было равно 12,4±0,2 мм³ /мм рт. ст. Отмечалось снижение минутного пульсового объема кровоснабжения глаза до 1160±4,3 мм³ . Полученные результаты указывали на необходимость более эффективного снижения интолерантного ВГД до уровня индивидуального внутриглазного давления. Поэтому данным пациентам с целью стабилизации глаукомного процесса было назначено хирургическое лечение - МНГСЭ.

    В итоге при подходе к оценке прогнозирования динамики зрительных функций у 575 больных ПОУГ на основе определения толерантного давления, индекса интолерантности и показателей гемодинамики глаза за 5 лет наблюдений стабилизация зрительных функций достигнута была по данным автоматизированной статической периметрии у 538 больных ПОУГ – в 93,6% случаях. Средняя величина суммарной светочувствительности сетчатки (ССЧС) у 538 больных глаукомой составляла 2923±19 dB и была выше исходного значения 2856±23 dB (t = 2,4; р<0,05). Средняя величина порога светочувствительности сетчатки (ПСЧС) была равна 27,8±0,2 dB и превышала исходное среднее значение 27,2±0,16 dB (t = 2,3; р<0,05).

    По данным ОКТ сохранялась стабильность средних значений морфометрических показателей ДЗН: площадь нейроретинального ободка составляла 0,98±0,08 мм²(t = 0,59; р>0,05), толщина СНВС по височному сектору ДЗН- 58,2±0,26 мкм (t = 0,78; р>0,05), площадь экскавации - 0,92±0,012 мм²(t = 1,1; р>0,05), а её объем - 0,15±0,005 мм³ (t = 0,9; р>0,05).

    Таким образом, снижение ВГД до уровня индивидуального офтальмотонуса приводит к достоверному улучшению гемодинамики глаза, стабилизации зрительных функций и морфометрических показателей диска зрительного нерва.

    Определение индивидуально переносимого (толерантного) давления у больных первичной открытоугольной глаукомой позволяет врачу своевременно оценивать эффективность лечения, даже если значение внутриглазного давления у пациента находится в диапазоне границ среднестатистической нормы. С позиции толерантного давления выполнение СЛТ следует считать обоснованным, если на фоне монотерапии колебания ВГД превышают толерантное давление, несмотря на нормальные среднестатистические значения офтальмотонуса.

    Таким образом, клинические наблюдения в течение 5 лет за 575 больными ПОУГ до и после СЛТ подтвердили, что для стабилизации глаукомного процесса необходимо снижение повышенного внутриглазного давления до уровня индивидуального ВГД, при этом колебания офтальмотонуса не должны превышать толерантного давление. Индекс интолерантности при стабилизированной первичной открытоугольной глаукоме ниже или равен нулю.