Рис. 8. Образование складок передней капсулы и смещение хрусталика при попытке стандартного вскрытия передней капсулы у пациентов с ИПХПС
Рис. 9. Вскрытие передней капсулы хрусталика при ИПХПС: а – установка бранш пинцета для капсулорексиса; б – разведение бранш пинцета для минимизации на-грузки на циннову связку при надрыве передней капсулы хрусталика
Клинический материал составил 24 глаза 24 пациентов с предоперационно выявленным ИПХПС, где исследовались технические трудности ее выполнения, отрабатывалась методика имплантации ИОЛ РСП-3, оптимизировались способы ее фиксации. Возраст пациентов с катарактой составлял от 71 до 88 лет, в среднем 72±1,7 года. Стадии катаракты: незрелая – 18, зрелая – 6. Женщин – 10, мужчин – 14. ВГД составляло 19-22 мм рт. ст., в среднем 20,3±1,5 мм рт. ст. При БМС у всех определялся легкий факодонез при перемене взора и транспальпебральной компрессии, что характеризовало наличие ИПХПС. Его значение для стабильности положения КИКМ окончательно могла быть определена лишь в ходе ФЭ и на Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика заключительных этапах операции экстракции катаракты. В 10 глазах имел место ПЭС 1-й степени, в 8 глазах – 2-й степени.
При выполнении данной хирургической технологии был выявлен ряд технических трудностей. Одной из них, в частности, являлось формирование переднего капсулорексиса при ИПХПС. После предоперационного достижения медикаментозного мидриаза более 4,5 мм, выполнялся стандартный тоннельный роговичный доступ 2,2 мм на 9 ч., ПК заполнялась дисперсионным вискоэластиком. Но обычно применяемый для формирования надрыва передней капсулы способ в данных случаях оказался неэффективным (установка цистотома, либо бранш пинцета для капсулорексиса на переднюю поверхность капсулы хрусталика и их последующее тракционное движение). Вместо разрыва передней капсулы, при их выполнении формировалось смещение хрусталика с образованием складок передней капсулы (рис. 8). Подобная ситуация наблюдалась в 5 глазах с наличием ПЭС 2-й степени. Без значительного механического усилия ни в одном случае не удалось выполнить надрыв (вскрытие). Это было обусловлено явным несоответствием между прочной, неповрежденной и легко смещаемой передней капсулой и сопутствующим ИПХПС. Формирование надрыва передней капсулы подобным образом сопровождалось вращением хрусталика, а механическое давление на него было опасно из-за риска усиления подвывиха и его люксации.
Наработав определенный опыт для исключения механического давления на хрусталик и его инерционной ротации при формировании переднего капсулорексиса было принято решение придерживаться следующей тактики. Для осуществления «надрыва» передней капсулы стали использовать пинцет для капсулорексиса. Его сомкнутые бранши устанавливались на поверхность передней капсулы, по центру хрусталика. Но надрыв достигали не обычным тракционным движением, а путем их одномоментного деликатного размыкания. Требуемый надрыв передней капсулы легко выполнялся без дополнительного механического давления на хрусталик и, соответственно, на циннову связку. Он формировался, как видно на рисунке 9,между расходящимися браншами, благодаря одновременному, равномерному натяжению ткани передней капсулы в противоположные стороны (Рационализаторское предложение №405. Зарегистр. 15.04.2011 в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России).
Кроме того, выявилась и другая трудность выполнения переднего капсулорексиса при ИПХПС. Так, после формирования надрыва передней капсулы при попытке кругового тракционного движения, захватывая край направляющего лоскута пинцетом для капсулорексиса, было обнаружено во всех 24 глазах, что хрусталик выполняет соответственное ротационное вращение. Подобная инерционная круговая ротация хрусталика крайне опасна (более 1,5 мм или более 2 часовых квадрантов условного циферблата), т.к. создает высокий риск надрыва волокон цинновой связки. Было необходимо выработать более атравматичную технику. К тому же, такое смещение хрусталика вследствие ИПХПС могло способствовать нежелательному уменьшению диаметра планируемого размера переднего капсулорексиса, что создало бы сложности выполнения последующих этапов раскола и фрагментации ядра хрусталика. Сочетание маленького диаметра капсулорексиса и значительной смещаемости капсульного мешка на фоне ИПХПС были сопряжены с высоким риском ятрогенного непреднамеренного повреждения передней капсулы хрусталика, с последующей миграцией разрыва передней капсулы при манипуляциях на экватор и переходом разрыва на заднюю капсулу. При этом могло произойти выпадение стекловидного тела, люксация хрусталиковых фрагментов в витреальную полость.
Учитывая эти многочисленные риски, непрерывный круговой передний капсулорексис заданного диаметра 5,0–5,5 мм выполнялся следующим образом. Стабилизация его положения – для профилактики смещения хрусталика – выполнялась, как показано на рисунке 10,с помощью шпателя, введенного через парацентез на 1 ч. с последующим его упором в передние кортикальные слои (для фиксации хрусталика и предупреждения ротации). Лишь после этого продолжалось выполнение переднего капсулорексиса.
Подобная техническая особенность позволяла выполнять планируемый диаметр капсулорексиса, избежать непрогнозируемого уменьшения его диаметра.
Рис. 10. Упор шпателя в передние кортикальные слои хрусталика для предотвра-щения его ротации: а – в начале формирования переднего капсулорексиса; б – в ходе его выполнения
Рис. 11. Визуализация дефекта цинновой связки на этапе удаления хрусталиковых масс: а – в начале аспирации; б – в завершении аспирации
Поэтому, впоследствии для уменьшения травматизации данного этапа решено было добиваться полноценного отделения вещества хрусталика от капсулы путем формирования вначале щелевидного пространства между капсулой и ядром хрусталика, с последующим его заполнением ирригационной жидкостью. И лишь после этого деликатно осуществлять свободное вращение хирургического ядра хрусталика.
Жидкость между ядром и капсулой хрусталика выполняла роль амортизатора, существенно снижая нагрузку на циннову связку при фрагментации и удалении ядра хрусталика. Подобным образом удалось атравматично выполнять этот этап, без дополнительного повреждения цинновой связки, не спровоцировав ни отрыва капсульного мешка, ни увеличения подвывиха во всех последующих случаях.
В ходе эвакуации хрусталиковых масс, как правило, начинает четко визуализироваться зона и протяженность дефекта цинновой связки. Это обусловлено, как видно на рисунке 11,восстановлением прозрачности оптических сред после удаления мутного хрусталика, появлением высокой контрастности тканей на фоне розового рефлекса глазного дна.
Следует отметить, что имплантация внутрикапсульного кольца для расправления и стабилизации капсульного мешка при подвывихе хрусталика инволюционного генеза выполнялась лишь на начальных этапах освоения методики.
При этом были обнаружены новые существенные проблемы. Так, за счет наличия собственной силы упругости внутрикапсульного кольца, при Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика его продвижении по своду капсульного мешка происходило ятрогенное интраоперационное увеличение протяженности дефекта цинновой связки, что дополнительно повышало и без того высокий риск дислокации и повреждения самого капсульного мешка. Кроме того, имплантируемое кольцо никоим образом не добавляло волокон цинновой связки и не укрепляло зонулярную поддержку хрусталика.
Поэтому риск спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – внутрикапсульное кольцо – капсульный мешок», соответственно, оставался высоким. Так, в 2 глазах спустя 6 и 12 мес. была обнаружена спонтанная послеоперационная дислокация комплекса книзу, в передние слои стекловидного тела.
На начальных этапах хирургии катаракты с исходным ИПХПС было стремление к максимальному сохранению капсульного мешка. Поэтому на этапе удаления ядра хрусталика капсульный мешок стабилизировался ирис-ретракторами. Имплантация ИОЛ РСП-3 выполнялась дистальным гаптическим элементом в капсульный мешок. Однако оказалось, что в послеоперационном периоде, при последующем отсроченном формировании фиброза капсульного мешка его объем сокращался, вследствие этого происходило выгибание тела ИОЛ с ее смещением кпереди. Такая ситуация наблюдалась в 2 глазах в различные сроки послеоперационного периода (6–18 мес.). Отсутствие адекватной зонулярной поддержки лишь значительно усугубляло данную ситуацию. Ее итогами являлось не только нежелательное формирование миопической рефракции, но и фронтально-сагиттальный наклон ИОЛ с созданием высокого риска механического контакта проксимального гаптического элемента ИОЛ РСП-3 с задним эпителием роговицы. В данных 2 глазах при повторной хирургии пришлось извлекать ИОЛ из капсульного мешка. При этом происходил неизбежный отрыв всего капсульного мешка, поэтому приходилось его удалять полностью. При этом требовалось также выполнять переднюю витрэктомию с фиксацией РСП-3 путем ее подшивания к радужке. Становилось понятным, что в подобных глазах создается высокая вероятность повторной хирургии, объем которой может быть весьма значительным и довольно травматичным, что чревато высоким риском интра- и постоперационных осложнений (офтальмогипертензия, ретинальные и роговичные осложнения).
После выполнения повторной хирургии в этих 2 глазах в постоперационном периоде развился послеоперационный фибринозно-пластический передний увеит с гипертензией. Для его купирования пришлось в условиях стационара проводить усиленную противовоспалительную терапию: внуривенные инфузии дексона (8 мг) в течение 3 дней; субконъюнктивальные инъекции дексона 0,1 мг – 5 дней; в качестве десенсибилизирующего средства - в/м 20 мг супрастина – 5 дней. Затем на амбулаторное долечивание назначались препараты нестероидной противовоспалительной терапии (Мовалис по 7,5 мг внутрь х 2 рд – в течение 5 дней) и инстилляции дексаметазона 0,1%-го по схеме 1 капля х 4 раза в день с уменьшением по 1 капле каждые 5 дней, после чего назначались 3-4-кратные инстилляции 0,1% р-ра Индометацина в течение 2-3 недель.
При обнаружении локального дефекта цинновой связки в 3 глазах с целью непременной сохранности капсульного мешка предпринимались попытки выполнения имплантации ИОЛ РСП-3 на поверхность передней капсулы хрусталика.
Однако спустя 3-5 месяцев из-за формирования неравномерного фиброза капсульного мешка образовались множественные складки хрусталиковой сумки, которые в 2 глазах существенно снижали остроту зрения ниже ее предоперационных значений. Проведение YAG-лазерной капсулотомии также не решало проблемы. Хотя оно временно и приводило к повышению остроты зрения, но в последующие 4–5 мес. край капсульного мешка вновь опускался на сформированное оптическое «окно», что вновь снижало центральное зрение. К тому же при этом формировалось сопутствующее помутнение передних слоев стекловидного тела, за счет его имбибиции субстратом хрусталиковых клеток и фрагментов капсулы после YAG-лазерной капсулотомии.
Для устранения данных осложнений приходилось выполнять повторное хирургическое вмешательство 25 Ga двухпортовую переднюю витрэктомию для восстановления прозрачности оптических сред. Оно включало удаление остатков капсульного мешка и помутневших переднекортикальных слоев стекловидного тела.
С учетом того, что в глазах с ИПХПС подобные ситуации неизбежны и они развиваются в различные сроки послеоперационного периода, был сделан вывод, что при наличии явного дефекта связочно-капсулярного аппарата хрусталика инволюционного генеза гораздо целесообразнее сразу выполнять первичное удаление капсульного мешка. Преимуществом такого подхода является возможность максимально деликатного, атравматичного завершения ФЭ с минимизацией риска развития вышеописанных послеоперационных осложнений и необходимости в повторных операциях.
Рис. 12. Капсульный мешок, наполненный вискоэластиком, в момент удаления через роговичный тоннель 2,2 мм
Рис. 13. Капсульный мешок без вискоэластика в момент успешного атравматичного удаления: а – в начале; б – в завершении манипуляции
Проведенное исследование наглядно показало, что при динамическом наблюдении в течение 1,5 лет за 5 глазами пациентов с ИПХПС, где предпринимались попытки сохранения капсульного мешка, в 4 случаях его пришлось удалять либо иссекать.
На тактику первичного удаления капсульного мешка натолкнуло наблюдение результатов хирургии одного глаза, где произошло интраоперационное самопроизвольное выпадение всего капсульного мешка. Пришлось имплантировать ИОЛ модели РСП-3. При длительном динамическом наблюдении свыше 3,5 лет у этого пациента не было отмечено каких-либо осложнений.
Потребовалась разработка технических манипуляций при атравматичном удалении капсульного мешка, лишенного адекватной зонулярной поддержки. Поскольку при заполнении ПК вискоэластиком его часть неизбежно попадает и в капсульный мешок, удаление капсульной сумки с внутрикапсульным объемом вискоэластика через доступ 2,2 мм затруднен. В 4 глазах при подобных ситуациях произошел разрыв капсульного мешка из-за значительного механического сопротивления движению мешка через малый разрез. Поэтому впредь было решено заменить вискоэластик с когезивными свойствами BVI MultiVisc (BVI, Великобритания) на дисперсионный OPTIMED («Оптимедсервис», Россия). Его преимуществом является то, что он обладает более оптимальными диффузионными свойствами, меньшей вязкостью и эластичностью в расчете на снижение сопротивляемости при удалении капсульного мешка, но при этом имеет достаточные свойства сохранения стабильности объема ПК. Однако, как оказалось, это вовсе не улучшило ситуацию. Капсульный мешок, как видно изрисунка 12,в момент прохождения через малый тоннель 2,2 мм по-прежнему был склонен к разрыву. Поэтому удалить его целиком атравматично так и не удавалось.
Наработав данный опыт, при последующих вмешательствах на этапе удаления капсульного мешка хрусталика было решено применять тот же дисперсионный вискоэластик. Но в отличие от стандартного его введения в ПК (движением канюли от 3 до 9 часов до полного заполнения всего объема ПК), оно выполнялось так, чтобы максимально предотвратить попадание вискоэластика в капсульный мешок. Для этого он вводился лишь на переднюю поверхность радужнойоболочки и лишь в том минимальном объеме, при котором возможно поддержание глубины ПК около 3,0 мм.
Благодаря отсутствию значительного объема вискоэластика внутри капсульного мешка, последний стал достаточно легко складываться дубликатурой, а затем с помощью микропинцета путем легких тракционных усилий он без затруднений удалялся из ПК. При этом не происходило формирование его разрывов.
Данная методика была успешно применена на 7 глазах. Во всех случаях, как видно из рисунка 13,удалось атравматично и прогнозируемо полностью удалить капсульный мешок.
Если при этом требовалось удалить вискоэластик, случайно попавший в капсульный мешок, это выполнялось, как показано на рисунке 14, с помощью канюли по Симко.
Однако в 2 глазах после успешного полного удаления хрусталиковой сумки была обнаружена еще одна проблема. Она выражалась в формировании выпячивания стекловидного тела в область зрачка. Итогом чего было образование неосложненной грыжи стекловидного тела, распола-гавшейся в одном глазу близко к роговичным разрезам. Это создавало высокий риск его выпадения в операционные доступы. Поэтому впослед-ствии, чтобы избежать данного тяжелого осложнения, после тракционного складывания капсульного мешка пинцетом на две половины, как показано на рисунках 15а, 15б,в образующееся щелевидное пространство между стекловидным телом и задней поверхностью радужки вводился когезивный вискоэластик на основе гиалуроновой кислоты (рис.15в, 15г).
При меньшем складывании мешка возникала ситуация, когда часть когезивного вискоэластика все же попадала внутрь хрусталиковой сумки, затрудняя тем самым полное его удаление. А при его складывании более чем наполовину, в квадранте, свободном от капсульного мешка успевала сформироваться локальная грыжа стекловидного тела. Поэтому наиболее оптимальным оказался тот вариант, когда складывание капсульного мешка выполнялось лишь наполовину, с последующим введением когезивного вискоэластика – для отодвигания переднекортикальных слоев стекловидного тела в анатомически предназначенную для них область.
Затем, после полного удаления капсульного мешка выполнялся этап имплантации ИОЛ. Для этого была выбрана наиболее оптимальная модель ИОЛ РСП-3.
Данная модель предназначена для интраокулярной коррекции афакии при отсутствии задней капсулы хрусталика. Линза удерживается в глазу как за счет ирис-клипс фиксации в области зрачка, так и за счет адгезии к задней поверхности радужки и передней пограничной мембране стекловидного тела. Последнее обусловлено адгезивными свойствами гидрофильного сополимера коллагена, из которого изготовлена ИОЛ. Конструктивно иридовитреальная модель ИОЛ РСП-3 состоит, как видно на рисунке 16, из центрального оптического цилиндра и гаптических элементов. Передняя и задняя ее гаптические части являются продолжением торцовых выступов на основании оптического цилиндра. Передний гаптический элемент выполняется в форме диска диаметром 6,0 мм, задний – в виде иссеченного диска диаметром 11,0 мм и шириной усеченной части 6,0 мм. В глазу, как показано на рисунке 17,оптический элемент охватывается сфинктером зрачка, передний гаптический элемент располагается в ПК перед радужкой, задний – в задней камере на поверхности стекловидного тела.
Рис. 14. Удаление вискоэластика из капсульного мешка канюлей по Симко: а – в начале; б – в ходе манипуляции
Рис. 15. Этап удаления капсульного мешка: а – фото складывания капсульного мешка до половины; б – схема складывания капсульного мешка до половины; в – фото введения вискоэластика в щелевидное пространство; г – схема введения вискоэластика в щелевидное пространство
Собственная технология имплантации и фиксации ИОЛ: ИОЛ РСП-3 помещается в картридж таким образом, чтобы при ее складывании оба гаптических элемента (проксимальный и дистальный) находились внутри цилиндрической полости инжектора. Используется модель картриджа NAVIJECT. Так как инжектор данной модели обладает мягким поршнем плунжера, доставка ИОЛ РСП-3 в ПК выполняется деликатно, без повреждений. Кроме того, данная модель инжектора снабжена удобным кончиком картриджа (носик), который способен плотно и герметично вставляться в роговичный доступ 2,2–2,4 мм. Не имея острых выступов он не вызывает повреждений ИОЛ при имплантации.
Техника имплантации осуществляется бимануально через основной тоннельный роговичный доступ. Для профилактики люксации ИОЛ в стекловидное тело, в момент имплантации выполняется ее дополнительная поддержка шпателем, введенным через роговичный доступ 1,0 мм на 2 ч. (используя левую руку). После имплантации ИОЛ с помощью двух шпателей выполняется ее центрирование, затем она подшивается в 1,0 мм от зрачкового края радужной оболочки. Для этого используется нейлон 10-00.
После фиксации ИОЛ путем подшивания нами была обнаружена еще одна непредвиденная проблема. Так, оказалось, что после имплантации ИОЛ усложнился выбор оптимальной зоны для проведения периферической иридэктомии. Это было обусловлено риском несовпадения зоны усечения дистального гаптического элемента иридовитреальной ИОЛ (скрытой под радужкой) с выбранной зоной формирования периферической хирургической иридэктомии. Так, в 3 глазах после выполнения стандартной хирургической периферической иридэктомии на 3–4 ч. вдруг обнаружилось, что она точно соответствует проекции дистального гаптического элемента ИОЛ. Приходилось выполнять дополнительную, вторую периферическую иридэктомию, отступя на 90 градусов от первой. При этом в 2 глазах возникло кровотечение из сосудов радужки. Поэтому в дальнейшем для выбора зоны формирования иридэктомии выполнялась предварительная разметка проекции усечения дистального гаптического элемента. Она проводилась путем формирования насечки (размером 0,5 мм) на проксимальном гаптическом элементе РСП-3 в проекции усечения дистального гаптического элемента (ножницами Ваннас). Насечка, как показано на рисунке 18,легко выполнялась сразу, после заведения передней половины дистального гаптического элемента под радужку. Это позволяло после имплантации ИОЛ, даже при условии ее дополнительной ротации, центрации и подшивании, четко визуализировать созданную метку. Соответственно, по ней всегда возможно было безошибочно выбрать оптимальную зону для формирования периферической иридэктомии (Патент РФ №2546926. Способ визуализации сторон усечения дистального гаптического элемента интраокулярной линзы РСП-3 / Я.В. Белоноженко. – Опубл. 10.04.2015. Бюл. №10).
При подшивании иридовитреальной ИОЛ РСП-3 в 1,0 мм от зрачкового края радужной оболочки (нейлон 10-00), на этапе освоения методики были технические сложности. В частности, поначалу при попытках имплантации РСП-3 с заранее подвязанной нейлоновой нитью через картридж ее концы путались, повреждали гаптические элементы, в одном глазу и вовсе оторвались. Поэтому впоследствии было решено подшивать ИОЛ лишь после ее имплантации.
Однако при этом создалась другая трудность в виде захвата ткани радужки ирис-пинцетом и ее прошивания в области роговичного разреза классическим способом (как при широком разрезе 4,5–5,0 мм). Из-за минимального роговичного доступа 2,2–2,4 мм не было технической возможности достаточно разомкнуть бранши ирис-пинцета, при этом еще и перфорировать радужку иглой, и прошить ее. Даже самому тонкому пинцету калибра 25 Ga необходимо больше свободного пространства, чем роговичный тоннельный доступ 2,2–2,4 мм. Поэтому впоследствии было решено выполнять ее прокол заводя иглу с нитью сразу через роговичный доступ 2,2–2,4 мм, но без захвата пинцетом. Однако оказалось, что при выведении иглы через основной роговичный доступ 2,2–2,4 мм ткань радужки испытывает существенное нежелательное натяжение. Это вызвало в 2 глазах локальную геморрагию из ее сосудов. Кроме того, в момент механической тракции при завязывании узлов происходила нежелательная механическая деформация формы зрачка в сторону доступа. Что вызвало в одном глазу соскальзывание проксимального гаптического элемента под радужку, в заднюю камеру, обуславливая высокий риск дислокации ИОЛ в стекловидное тело. Пришлось тут же заходить двумя шпателями и выполнять репозицию ИОЛ, выводя ее проксимальный элемент в ПК, на переднюю поверхность радужки.
Для профилактики вышеописанных сложностей впоследствии было решено подшивать ИОЛ следующим образом. Для сохранения стабильности положения ИОЛ в плоскости радужки вначале вводился 0,1 мл/мг Карбахола «МИО-ХОЛ» (Вартамана фарма, Россия). Затем через основной роговичный доступ 2,2–2,4 мм проводился первый вкол иглы в ткань радужки. Но выводилась игла через роговицу, паралимбально, ближе к 11 ч. Благодаря этому достигалась минимальность тракции радужной оболочки, не наступала деформация зрачка, ИОЛ оставалась стабильно центрированной. Затем с помощью толкателя ИОЛ нить обвивается вокруг ее оптического цилиндра и последовательно завязывается на три узла без сильного натяжения. При этом необходимо, чтобы узелок с обрезанными кончиками нити находился непременно под проксимальным гаптическим элементом, приблизительно отступив от края зрачка на 1,5 мм. Это позволяет избежать механического контакта нитей с задним эпителием роговицы даже при измельчении ПК.
Следующим затруднительным моментом оказалось вымывание вискоэластика из ПК. Поначалу предпринимались попытки проводить это с помощью обычной ирригационно-аспирационной системы. Однако вскоре были получены убедительные данные, что такой подход опасен. Из-за наличия механического давления в системе, часто превышающего сдерживающие диафрагмальные возможности комплекса «ИОЛ РСП-3 – радужка», в 3 глазах произошел вывих проксимального гаптического элемента РСП-3 в заднюю камеру с последующей миграцией вискоэластика на основе метилцеллюлозы из ПК в заднюю. Это могло спровоцировать послеоперационную офтальмогипертензию. Хотя риск люксации ИОЛ в витреальную полость был минимальным (т.к. ИОЛ была подшита), но ирригационный автоматизированный поток смещал проксимальный гаптический элемент за радужку, нарушалась полноценная ирис-клипс фиксация, оставаясь лишь в месте узлового шва. Потребовалась и была выполнена ее немедленная интраоперационная репозиция. Это значительно повышало риск дополнительной потери клеток заднего эпителия роговицы.
Рис. 16. Внешний вид ИОЛ РСП-3
Рис. 17. Имплантация ИОЛ РСП-3: а – схема имплантации; б – положение внутри глаза
При освоении методики, в 2 глазах на заключительном этапе после вымывания вискоэластика произошло измельчение ПК с контактом и адгезией проксимального гаптического элемента РСП-3 с задней поверхностью роговицы. Для профилактики данного осложнения, при последующих вмешательствах было решено предварительно заполнять ПК до ½ ее объема стерильным воздухом, таким образом предотвращая измельчение ПК.
Операция завершалась стандартной гидрогерметизацией основных роговичных доступов, затем субконъюнктивально вводилось 20 мг гентамицина в 0,5 мл физиологического раствора и 2 мг (0,5 мл) дексаметазона. Накладывалась асептическая монокулярная повязка.
После отработки техники хирургического выполнения данной методики (Патент РФ №2458658. Способ микроинвазивной интракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика / В.В. Егоров, Я.В. Белоноженко, Ю.Н. Дьяченко. – Опубл. 20.08.2012. Бюл. №23), была исследована клиническая эффективность разработанной технологии при выполнении ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС.
Данная методика одобрена этическим комитетом ДВГМУ от 12.10.2012 г.
Клинический материал составил 75 глаз 74 пациентов в возрасте от 73 до 89 лет, в среднем 80,8±4,9 года, с катарактой и сопутствующим ИПХПС. Мужчин было 33, женщин – 41. В 63 глазах имела место незрелая стадия катаракты, в 12 – зрелая. В 57 глазах имел место ПЭС 2-й степени, в 4 – 3-й степени.
Предоперационная подготовка выражалась в однократной инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериального препарата 0,3%-го Ципрофлоксацина (Ципромед, «ПРОМЕД ЭКСПОРТС Пвт. Лтд.», Индия), мидриатика 1%-го р-ра Тропикамида (1% Мидриацил, «с.а. Алкон-Куврер н.в.», Бельгия) за 30 минут до операции.
Непосредственно перед вмешательством выполнялась акинезия и ретробульбарная анестезия 2%-м раствором Лидокаина. Это было обусловлено вероятностью интраоперационного перехода на технологию интракапсулярной экстракции катаракты из-за исходного наличия подвывиха хрусталика. Эпибульбарная анестезия осуществлялась однократно с использованием 0,4%-го р-ра Оксибупрокаина (Инокаин, «ПРОМЕД ЭКСПОРТС Пвт. Лтд.», Индия) перед установкой блефаростата.
Перед началом операции анестезиологи осуществляли доступ в кубитальную вену для интраоперационного контроля артериального давления и потенциирования анестезии.
Перед операцией и сразу после ее окончания пациентам измерялось артериальное давление, пульс и частота дыхания. Также контролировалось наличие каких-либо изменений самочувствия, возникновения ощущения тошноты, головокружения, либо каких-других ощущений как во время проведения операции, так и после.
Операция начинается с выполнения роговичного тоннельного доступа, шириной 2,2 мм на 9-10 часах. Он формировался под эпибульбарной анестезией 0,4%-го р-ра Оксибупрокаина (Инокаин). Осуществлялись еще два роговичных доступа (6 часов и 1 час) шириной по 1,0 мм. Через основной доступ проводилось заполнение ПК вискоэластиком «OPTIMED» в объеме, необходимом для полного замещения ее влаги вископротектором (обычно 0,5 мл).
Методика формирования направляющего лоскута передней капсулы при переднем капсулорексисе представляется следующей: сомкнутые бранши пинцета для капсулорексиса устанавливаются на переднюю капсулу по центру хрусталика, затем они размыкаются, происходит надрыв передней капсулы. При этом минимизирована механическая нагрузка на циннову связку. Все последующие движения при формировании капсулорексиса выполняются деликатно и неспешно. Захватив пинцетом образовавшийся надорванный край передней капсулы, тянут этот направляющий лоскут вдоль проекции зрачка для формирования кругового непрерывного переднего капсулорексиса диаметром 5,0 мм. В случае ротационного смещения хрусталика вслед за тракционным движением листка передней капсулы положение хрусталика стабилизируется с помощью шпателя, введенного через парацентез на 1 ч. с упором в передние кортикальные слои хрусталика.
Совокупность данных технических приемов направлена на достижение формирования непрерывного переднего кругового капсулорексиса необходимого диаметра 5,0–5,5 мм с минимальной нагрузкой на циннову связку.
Рис. 18. Формирование насечки на прокси-мальном гаптическом элементе ИОЛ РСП-3 в проекции усечения дистального гапти-ческого элемента
Рис. 19. Этап вымывания хрусталиковых масс: а – вставление радужки в основной роговичный разрез; б – расположение ирригационной канюли для предотвращения выпадения радужки
При разломе ядра хрусталика использовалась техника «phacochop». В момент внедрения факоиглы в лентикулярное ядро, для исключения механического давления на ядро хрусталика, срез иглы лишь прикладывался к поверхности ядра для наступления окклюзии между ними. При появлении на поверхности хрусталика ультразвуковой ямки иглу продвигали чуть глубже, вновь до наступления ее окклюзии, и так далее поэтапно, пока ультразвуковая игла не погрузится на глубину 3,0 мм. На данном этапе для минимизации механической нагрузки снижались параметры: высота ирригационного флакона – до 70–80 мм и максимальная мощность ультразвука – до 28%. Хотя, при этом умеренно возрастал объем ирригационной жидкости (до 70–100 мл). Длительность ультразвукового воздействия в зависимости от плотности ядра хрусталика составляла от 40 с. до 3,5 мин. Но механическая нагрузка на циннову связку при этом минимизирована.
На этапе вымывания хрусталиковых масс использовалась бимануальная ирригационно-аспирационная система (для максимальной деликатности и маневренности при манипуляциях в ПК). В первую очередь аспирационным отверстием захватывались те слои хрусталиковых масс, которые прилежат к передней капсуле. Тракционная направленность движений аспирационной канюли изменялась с центробежной на циркулярную (для уменьшения нагрузки на циннову связку).
Для профилактики вставления в основной роговичный разрез ткани радужки, что нередко случается при наличии ПЭС (рис. 19а), ирригационная канюля располагалась в области основного роговичного доступа таким образом, чтобы поток жидкости был направлен одним отверстием на радужку, другим, противоположным – в область тоннеля роговицы (рис. 19б). Это позволяло создать препятствие выпадению радужки за счет ее механического отодвигания от роговицы ирригационным потоком, обеспечить блокирование тоннеля, восстановив объем ПК, тем самым более комфортно выполнять щадящее удаление хрусталиковых масс (Рационализаторское предложение №440. Зарегистр. 17.09.2013 в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России).
Если в каком-то квадранте хрусталиковой сумки выявлялся наиболее выраженный дефект связочного аппарата, соответственно, эвакуация хрусталиковых масс из данной зоны осуществлялась в последнюю очередь (для профилактики риска увеличения протяженности дефекта цинновой связки).
При обнаружении смещения края капсульного мешка к оптической зоне, что характеризовало наличие зонулярного дефекта в этом месте по протяженности от одного квадранта и более, ситуация расценивалась как осложнившаяся явным дефектом цинновой связки на фоне ИПХПС. В этом случае принималось решение об имплантации ИОЛ РСП-3, поскольку имплантация заднекамерной модели ИОЛ создает высокий риск ее дислокации в витреальную полость вместе с капсульным мешком.
Через основной доступ бранши пинцета для капсулорексиса заводились к краю переднего листка капсульной сумки. Затем, в зоне наибольшего дефекта цинновой связки, захватывался край передней капсулы и осуществлялась ее тракция к центру зрачка. Затем капсульный мешок складывался дубликатурой – на две равные половины. Далее в ПК, в область зрачка, свободную от капсульного мешка, вводился вискоэластик с когезивными свойствами (на основе гиалуроната натрия), BVI MultiVisc, Бивер-Визитек Интернешнл, Великобритания) для профилактики выпадения стекловидного тела.
Затем в ПК вводилось 0,1 мл/мг холиномиметика Карбахола «МИ-О-ХОЛ» для сужения зрачка и создания условий надежной фиксации ИОЛ РСП-3. ИОЛ помещалась в картридж NAVIJECT таким образом, чтобы ее проксимальный и дистальный гаптические элементы оказались внутри цилиндрической полости.
Этап имплантации ИОЛ: сначала через роговичный разрез 1,0 мм на 1 ч. вводился шпатель для профилактики дислокации ИОЛ в витреальную полость. Затем путем картриджной доставки через основной роговичный доступ 2,2–2,4 мм проводилась имплантация ИОЛ в ПК в область зрачка таким образом, чтобы передняя половина дистального гаптического элемента зашла под поверхность радужки. При этом передняя половина проксимального гаптического элемента должна была оказаться на передней поверхности радужки. Диафрагма зрачка, находящегося в состоянии миоза после предварительного воздействия раствора Карбахола «МИО-ХОЛ», облегчала механический обхват оптического цилиндра ИОЛ. Затем на переднюю поверхность радужки укладывалась задняя половина дистального гаптического элемента ИОЛ. На проксимальном гаптическом элементе ИОЛ выполняется неглубокая насечка (0,5 мм) ножницами Ваннас по центру проекции усечения дистального гаптического элемента. Она была необходима для последующего оптимального выбора зоны формирования периферической хирургической иридэктомии (Патент РФ №2546926. Способ визуализации сторон усечения дистального гаптического элемента интраокулярной линзы РСП-3 / Я.В. Белоноженко. – Опубл. 10.04.2015. Бюл. №10).
Задняя часть дистального гаптического элемента с помощью двух шпателей качательными движениями заводилась под заднюю поверхность радужки; одновременно вторым шпателем раздвигался просвет зрачка, который как бы «надевался» на дистальный гаптический элемент ИОЛ. Проксимальный гаптический элемент таким образом оказывался полностью расположенным на передней поверхности радужки, а дистальный – под радужкой.
Далее выполнялось подшивание ИОЛ РСП-3 к ткани радужки. Использовалась нейлоновая нить 10-00 по следующей методике: вначале через основной роговичный разрез на 9 ч. проводился сквозной прокол ткани радужки, отступя 1 мм от края зрачка; затем игла с нитью выводилась наружу через крайнюю периферию роговицы с завязыванием одного фиксирующего узла. После этого один из концов нити с помощью толкателя обвивался вокруг оптического диска и вновь завязывался 3 фиксирующими узлами. Концы нитей отсекались на расстоянии 0,5 мм от узла таким образом, чтобы они находились под проксимальным гаптическим элементом ИОЛ РСП-3. Это обусловлено профилактикой механического их контакта с эндотелием роговицы.
Выполнялась периферическая иридэктомия. Ее локализация выбиралась ориентируясь по локализации метки надреза проксимального гаптического элемента ИОЛ (либо в проекции метки, либо в противоположном меридиане). Использовался либо витреотом, либо ножницы Ваннаса.
Затем производилось вымывание вискоэластика с помощью импульсной ирригации при помощи канюли по Симко. В ПК вводилось 0,5 мл стерильного воздуха. Осуществлялась стандартная гидрогерметизация основного доступа и парацентезов с помощью канюли. Субконъюнктивально вводилось 20 мг гентамицина в 0,5 мл физиологического раствора и 2 мг (0,5 мл) дексаметазона. Накладывалась монокулярная асептическая повязка.
При выполнении хирургии по данной технологии в 75 глазах (74 пациентов) интраоперационно в 3 глазах возникло кровотечение из сосудов Стабилизация положения ИОЛ при хирургии катаракты на фоне подвывиха хрусталика радужки при формировании периферической иридэктомии. Его удалось купировать во всех случаях незамедлительной внутривенной инфузией 2,0 мл 12,5%-го р-ра Этамзилата. Образовавший сгусток был эвакуирован ирригационно – аспирационным потоком при вымывании вискоэластика из ПК с помощью канюли по Симко.
В послеоперационном периоде назначались 4-кратные инстилляции антибиотика (Левофлоксацин) в течение 5 дней; инстилляции 0,1%-го дексаметазона по схеме: 1 капля х 4 р/д – 5 дней, затем 1 капля х 3 р/д – 5 дней, затем 1 капля х 2 р/д – 5 дней, затем 1 капля х 1 р/д – 5 дней. Перорально – Мовалис ежедневно двукратно по 7,5 мг в течение 5 дней. Инстилляции слезозаменителей назначались по показаниям от 1 до 3 месяцев.
Основным критерием адекватно выполненной имплантации ИОЛ РСП-3 в ходе ФЭ являлось центральное расположение ИОЛ. Во всех глазах его удалось достичь.
При оценке клинико-функциональных результатов разработанной хирургической технологии имплантации ИОЛ РСП-3 в ходе ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС, при обнаружении явного дефекта цинновой связки в раннем послеоперационном периоде исследовались: степень ответной реакции глаза, ВГД, острота зрения, правильность положения ИОЛ.
На 1–3 сутки после операции ответная реакция 68 глаз (91%) соответствовала 1-й степени по С.Н. Фёдорову, Э.В. Егоровой (1992). Транзиторная послеоперационная кератопатия 1-й степени отмечена в 7 глазах (9%). Это сочеталось с феноменом Тиндаля II–III степени в 6 глазах (8%). Уровень ВГД в 73 глазах составил 18–20 мм рт. ст. В 2 глазах развилась умеренная транзиторная офтальмогипертензия (28-30 мм рт. ст.), купировавшаяся в течение 2 дней инстилляциями гипотензивных препаратов (Азопт х 2 р/д).
К моменту выписки на 2–4 сутки уровень ВГД варьировал от 18 до 23 мм рт. ст., в среднем 20,5±1,5 мм рт. ст. без какого-либо гипотензивного режима. К этому сроку показатели остроты зрения с коррекцией составили 0,6–1,0 (в среднем 0,71±0,17).
Правильное положение ИОЛ (1-е сутки) было достигнуто во всех 75 глазах (100%). В 4 глазах определялся легкий наклон ИОЛ РСП-3 в сагиттальной плоскости на 2–3 градуса (по PENTACAM HR), обусловленный наличием остаточной порции когезивного вискоэластика за ИОЛ. Однако эти пациенты никаких жалоб не предъявляли и на зрительных функциях такая ситуация никак не отражалась, острота зрения была высокой. На 2–3 сутки после распада вискоэластика во всех глазах ИОЛ заняли правильное положение. Данные оценки правильности положения ИОЛ, частоты и выраженности смещения в раннем послеоперационном периоде динамического наблюдения (до 1 года) отражены в таблице 4.
Однако следует акцентировать внимание на то, что во всех глазах с сохранной диафрагмальной функцией радужки при расширении зрачка отмечались колебательные движения ИОЛ РСП-3. Так, в 14 глазах после однократной инстилляции 1%-го р-ра мидриацила в конъюнктивальный мешок при степени медикаментозного мидриаза 4,5 мм определялась легкая децентрация ИОЛ во фронтальной плоскости, на 1,0–1,5 мм. Но после сужения зрачка ИОЛ вновь центрировалась. Каких-либо существенных изменений в остроте зрения пациенты не отмечали, жалоб не было зафиксировано ни в одном случае.
Одним из неожиданных было следующее наблюдение. В 4 глазах, по данным УБМ и PENTACAM HR, подтверждался контакт дистального гаптического элемента иридовитреальной ИОЛ РСП-3 с цилиарными отростками. Следует отметить, что во всех 4 глазах исходно дистанция между противоположно расположенными цилиарными отростками была небольшой, менее 12 мм. Учитывая данную ситуацию, при последующих имплантациях ИОЛ, для исключения риска контакта дистального гаптического элемента РСП-3 с цилиарными отростками (создающего причину для повышения уровня ВГД), было решено применять интраоперационное моделирование размеров ИОЛ РСП-3. Способ заключался в отсечении у дистального гаптического элемента ИОЛ РСП-3 полоски шириной 1,0 мм с противоположных сторон (Рационализаторское предложение №442. Зарегистр. 16.01.2015 в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России). Это позволяло при имплантации ИОЛ РСП-3 в глаза с анатомически короткой поперечной осью (менее 12 мм между противоположными цилиарными отростками) уменьшить размеры дистального гаптического элемента, исключить контакт и офтальмогипертензию.
В одном случае, спустя 3 мес. после операции сформировалась неосложненная грыжа стекловидного тела через периферическую иридэктомию на 3 часах левого глаза. Однако ИОЛ РСП-3 оставалась центрированной. Острота зрения составляла 1,0; уровень ВГД – 17 мм рт. ст. Формирование грыжи явилось следствием интенсивной физической нагрузки (пациент поднимал бревна), после которой он сразу почувствовал тяжесть в глазу и появление розового оттенка цвета видимых предметов. Так как создавался риск контакта между передней пограничной мембраной грыжи стекловидного тела и задним эпителием роговицы, для его профилактики была выполнена передняя витрэктомия неосложненной грыжи стекловидного тела. При последующих наблюдениях острота зрения оставалась высокой, уровень ВГД – 20-21 мм рт. ст., рецидивов грыжи впоследствии не наблюдалось.
Спустя 11–12 месяцев во всех 75 глазах ИОЛ во фронтальной плоскости занимала центральное положение, относительно зрачка (100%). В 3 глазах имелись небольшие отклонения в сагиттальной плоскости, но их степень не превышала 1,1 градуса (PENTACAM HR).
Показатели визометрии составили от 0,5 до 1,0 (в среднем 0,70±0,16). Уровень ВГД колебался от 17 до 23 мм рт. ст., в среднем 20,6±1,3 мм рт. ст. Послеоперационный роговичный астигматизм практически отсутствовал, не превышая 0,5 дптр. Все пациенты основной группы были полностью удовлетворены качеством зрения.
Таким образом, разработанная методика имплантации ИОЛ модели РСП-3 через малый самогерметизирующийся роговичный доступ 2,2-2,4 мм при ФЭ катаракты, сочетающейся с ИПХПС, показала в группе исследований из 75 глаз высокую клиническую эффективность, которая заключалась в отсутствии значимых интраоперационных осложнений, ареактивном течении раннего послеоперационного периода и стабильности правильного положения ИОЛ в течение всего срока наблюдения до 1 года.
