Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Источник
Современные методы диагностики и лечения нарушений глазной поверхности у детей после лазерного интрастромапьного кератомилезаГлава 4. Состояние глазной поверхности у детей с гиперметропией после ЛАЗИК
Состояние глазной поверхности у детей с гиперметропией после ЛАЗИК
4.1. Функциональное состояние глазной поверхности у детей и подростков по сравнению со взрослыми после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК
ВРСП у детей 6-9 лет на 3-й день после операции достоверно значимо снижается с 13,1 ± 1,8 до 8,2 ± 2,2 сек (рw = 0,027) после ФемтоЛАЗИК и с 13,1 ± 4,2 до 7,7 ± 1,2 сек (рw = 0,011) после ЛАЗИК. Затем постепенно ВРСП увеличивается к 3-му месяцу до 8,7 ± 0,7 сек (pw = 0,048) после ФемтоЛАЗИК и до 8,1 ± 1,1 сек (рw = 0,043) после ЛАЗИК; к 6-му месяцу - до 12 ± 3,7 сек после ФемтоЛАЗИК и до 10,5 ± 3,6 сек (рw= 0,027) после ЛАЗИК. У детей 10-13 лет ВРСП на 3-й день после операции достоверно значимо снижается с 14,7 ± 1,0 до 7,3 ± 2,4 сек (Pw= 0,04) после ФемтоЛАЗИК.
В последующие сроки после операций имеет место тенденция к увеличению ВРСП до исходных данных к 1-му году у всех пациентов после ФемтоЛАЗИК и у детей 6-9 и 10-13 лет после ЛАЗИК в отличие от детей 14-17 лет и взрослых после ЛАЗИК (табл. 3, 4).
Сформированный рефракционной операцией гиперметропический профиль абляции значимо влияет на нестабильность СП. После операций на 3-й день ВРСП по краю роговичного клапана в трех подгруппах в среднем составляет 3,4 ± 0,3 сек (pw = 0,001) после ФемтоЛАЗИК и 2,7 ± 0,2 сек (Pw = 0,0001) после ЛАЗИК, а через 6 месяцев - 8,5 ± 2,1 сек (Pw= 0,0001) после ФемтоЛАЗИК и 5,7 ± 1,5 сек (pw= 0,005) после ЛАЗИК. К 1,5 годам в трех подгруппах после обеих операций показатели ВРСП варьируют от 10 до 18 сек, что достоверно не различается с нормой (рm-u > 0,05). При сравнительном анализе со взрослыми ВРСП ниже по краю роговичного клапана у детей и подростков в послеоперационном периоде (рис. 14).
Степень повреждения эпителия по краю роговичного клапана и эпителия бульбарной конъюнктивы по шкале Oxford (Bron A.J. et al., 2003) через 3 дня составляет в среднем 11,3 ± 1,1 балла (рm-u > 0,05) после ФемтоЛАЗИК и 13,3 ± 3,9 балла (рm-u > 0,05) после ЛАЗИК, что способствует нестабильности СП. Завершение активной фазы регенераторных процессов фиксировалось к 1-му году после операций в среднем до 0,4 ± 0,13 балла (m-u > 0,05) после ФемтоЛАЗИК и до 0,6 ± 0,1 балла (рm-u > 0>05) после ЛАЗИК (рис. 15, 16, табл. 5, 6).
Ускоренное ВРСП и окрашивание дегенеративно измененного эпителия роговицы и конъюнктивы витальными красителями свидетельствуют о нестабильности и дефиците муцинового слоя СП вследствие повреждения бокаловидных клеток конъюнктивы, гликокаликса эпителия роговицы в ходе операции и увеличения кривизны центра роговицы.
В период от 3 до 6 месяцев после операций наблюдается снижение слезопродукции, что подтверждается повышением ФКПН, осмолярности слезной жидкости и снижением показателей проб Ширмера, при этом максимальные значения были зафиксированы через 6 месяцев.
Достоверно значимое повышение ФКПН СЖ наблюдается после ФемтоЛАЗИК у детей 6-9 лет через 1 месяц с 0,9 ± 0,6 до 1,1 ± 0,5 мН/м (pw = 0,04), у детей 10-13 лет - через 6 месяцев с 1,1 ± 0,2 до 1,7 ±0,5 мН/м (pw = 0,036); после ЛАЗИК - через 6 месяцев у детей 6-9 лет с 0,9 ±0,4 до 1,41 ± 0,4 мН/м (рw= 0,011), у детей 10-13 лет - с 1,2 ± 0,2 до 2,0 ± 0,6 мН/м (pw 0,043) (табл. 7, 8).
Достоверно значимое увеличение осмолярности СЖ отмечается после ФемтоЛАЗИК у детей 10-13 лет к 3-му месяцу с 296,4 ± 4,4 до 310,5 ± 12,2 мОсм/л (Pw = 0,042) и у детей 6-9 лет к 6-му месяцу с 284,4 ± 3,7 до 311,71 ± 10,6 мОсм/л (рw = 0,047); после ЛАЗИК - к 3-му месяцу у детей 6-9 лет с 287,5 ± 4,6 до 317,6 ± 12,3 мОсм/л (pw= 0,043) (табл. 9, 10).
С учетом максимальных значений осмолярности СЖ через 6 месяцев после операций легкая степень тяжести ССГ (при осмолярности от 310 до 320 мОсм/л) встречается в 30,2 и 18,5% случаев после ФемтоЛАЗИК и в 35 и 41,1% случаев после ЛАЗИК у детей 6-9 и 10-13 лет соответственно; умеренная степень тяжести ССГ (при осмолярности от 320 до 340 мОсм/л) - в 37,5 % после ФемтоЛАЗИК и 25% случаев после ЛАЗИК у детей 14-17 лет; тяжелая степень тяжести ССГ (при осмолярности более 340 мОсм/л) - в 25% после обеих операций у детей 14-17 лет. У взрослых частота встречаемости ССГ по средним значениям осмолярности СЖ больше после обеих операций, особенно после ЛАЗИК (табл. 11, 12).
Показатели суммарной слезопродукции по данным проб Ширмера после обеих операций увеличены у детей 6 - 9 лет. При этом встречается и чрезмерно быстрое промокание полоски (35 мм за 2-3 мин) вследствие механического раздражения слизистой глазного яблока фильтровальными полосками, поэтому оценку слезопродукции по пробам Ширмера у детей 6-9 лет считаем нецелесообразной из-за получения ложных, завышенных результатов. В целом по сравнению с исходными данными имеет место тенденция к снижению суммарной и основной слезопродукции в период от 3 до 6 месяцев (табл. 13-16).
Показатели основной слезопродукции у детей 6-9 лет через 3 дня достоверно снижаются с 21,75 ± 9,7 до 17,8 ± 11,4 мм (рw = 0,004) после ФемтоЛАЗИК и с 20,5 ± 9,53 до 13 ± 12 мм (рw = 0,02) после ЛАЗИК, а затем постепенно повышаются и к 6 месяцам составляют 18,7 ± 9,8 мм (Pw= 0,022) после ФемтоЛАЗИК и 16,5 ± 12,6 мм (pPw = 0,04) после ЛАЗИК. Возвращение к исходным значениям отмечается к 1-му году после ФемтоЛАЗИК и к 1,5 годам после ЛАЗИК. У детей 10-13 лет на 3-й день после ФемтоЛАЗИК показатели снижаются с 19,1 ± 8,5 до 16,5 ± 10,3 мм (рPw > 0,05) и к 3-му месяцу достоверно повышаются до 17,81 t 6,6 мм (PPw= 0,034); после ЛАЗИК показатели не имеют четкой динамики.
У детей 14-17 лет основная слезопродукция достоверно снижается через I месяц с 14,6 ± 1,5 до 12 ± 4,1 мм (рPw= 0,011) после ФемтоЛАЗИК и с 14,6 ± 1,1 до 12,6 ± 0,6 мм (рPw = 0,056) после ЛАЗИК. В последующие сроки у детей 10-13 и 14-17 лет прослеживается тенденция к повышению основной слезопродукции после обеих операций. Возвращение к исходным значениям отмечается после ФемтоЛАЗИК к 1-му году, после ЛАЗИК - к 1-му году у детей 10-13 лет и к 1,5 годам у детей 14-17 лет (PPw< 0,05), что достоверно различается с нормой (рm-u > 0,05) (табл. 15, 16). При сравнительном анализе между операциями у детей отмечены достоверно значимые различия показателей осмолярности СЖ и ВРСП у пациентов 6-9 лет после ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК.
Осмолярность СЖ достоверно значимо больше на 5,4% (pm-u = 0,045) через I месяц и иа 5,5% (pm-u = 0,049) через 3 месяца после ЛАЗИК. ВРСП достоверно уменьшается на 12,5% = 0,045) через 6 месяцев и на 1,5% (pm-u = 0,045) через 1 год после ЛАЗИК.
Выявленные изменения слезопродукции и стабильности СП имеют преходящие нарушения, которые восстанавливаются к 1-му году после ФемтоЛАЗИК и к 1,5 годам после ЛАЗИК. При сравнительном анализе у взрослых после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК отмечаются более выраженное снижение количественных показателей слезопродукции и нарушение стабильности СП, чем у детей и подростков.
При проведении корреляционного анализа после ФемтоЛАЗИК у детей 6-9 лет на 3-й день после операции отмечается зависимость среднего значения кератометрии от ВРСП по рубцу (rs = 0,52; рrs < 0,05), через 1 месяц - максимально корригированной остроты зрения от осмолярности СЖ (rs = -0,76; рrs < 0,05), через 1 год - от осмолярности СЖ (rs = 0,64; рrs < 0,05), через 2 года - среднего значения кератометрии от осмолярности СЖ (rs= 0,94; рrs < 0,05) и от основной слезопродукции (rsub>s = 0,82; рrs < 0,05). У детей 10-13 лет на 3 й день отмечается зависимость среднего значения кератометрии от ВРСП по рубцу (rs = 0,52; рrs < 0,05), через 3 месяца - некорригироваиной остроты зрения от ФКПН СЖ (rs = -0,94; рrs < 0,05), через 2 года - среднего значения кератометрии от осмолярности СЖ (rs = 0,94; рrs < 0,05) и от основной слезопродукции (rs = 0,82; рrs< 0,05). У детей 14-17 лет иа 3-й день наблюдается зависимость среднего значения кератометрии от ВРСП по рубцу (rs= 0,52; рrs < 0,05). При проведении корреляционного анализа после ЛАЗИК у детей 6-9 лет через 1 год определяется зависимость среднего значения кератометрии от осмолярности СЖ (rs= -0,88; рrs < 0,05).
По данным функциональных методов исследования через 5 лет после проведения КРО показатели стабильности СП и слезопродукции у детей и подростков остаются в пределах нормы.
4.2. Гистоморфологическое состояние роговицы in vivo у детей и подростков после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК по сравнению со взрослыми
По данным КМ после ФемтоЛАЗИК у детей в раннем послеоперационном периоде наблюдаются признаки выраженного асептического воспаления, которые проявляются наличием воспалительных клеток (клеток Лангерганса) на фоне отека боуменовой мембраны и экстрацеллюлярного матрикса в зоне абляции (рис. 17).
В отличие от ФемтоЛАЗИК после ЛАЗИК наблюдаются выраженные изменения эпителия роговицы, а именно поверхностный эпителий у детей не визуализируется в 21% случаев и встречается с незначительной степенью выраженности десквамации и нарушением ядерно-цитоплазматических соотношений в 33,3% и с выраженной степенью - в 25,7% случаев, что связано с механическим воздействием микрокератома.
В период от 3 до 6 месяцев после обеих операций у детей встречаются характерные морфологические признаки ССГ, а именно адгезии компонентов слезы и десквамации поверхностного эпителия, в 34 и 50% после ФемтоЛАЗИК и в 41 и 75% случаев после ЛАЗИК соответственно (рис. 18).
Выявленные складки, или микрострии, в роговичном клапане у детей и подростков наиболее выражены после ЛАЗИК по сравнению с ФемтоЛАЗИК, что свидетельствует о иеконгруэнтности менискообразмого роговичного клапана, сформированного микро- ксратомом и постабляционной формой роговицы (рис. 19).
В отдаленном послеоперационном периоде отмечаются ускоренные регенераторные процессы, которые проявляются сроком появления и количеством субэпителиальных нервов. У детей через б месяцев субэпителиальные нервы встречаются в 100% случаев после ФемтоЛАЗИК и в 86% случаев после ЛАЗИК, у взрослых - в 67% после ФемтоЛАЗИК и в 40% случаев после ЛАЗИК, при этом они извитые, с неравномерной яркостью и разветвлениями (рис. 20).
Через 5 лет после операций основные гистоморфологические изменения, характеризующиеся снижением ПК, наблюдаются в зоне абляции. Вне зоны воздействия строма роговицы сохранна. Средние значения ПК у детей в зоне абляции снижаются с 669,57 ± 40,69 до 366,2 ± 82,5 клетки/мм² (– 45,3%) после ФемтоЛАЗИК и до 351,1 ± 62,5 ( - 47,5%) - после ЛАЗИК (p
У детей и подростков после КРО ПЭК через 5 лет соответствует возрастной норме и составляет в среднем 3440,7 ± 578,3 клетки/мм² (p
При использовании фемтосекундного лазера важным отличием в отдаленном периоде является наличие кругового рубца по краю роговичного клапана, обеспечивающего его стабильное положение (рис. 22).
На основании выявленных морфофункциональных изменений в период от 3 до б месяцев выделены три степени тяжести дегенеративных изменении глазной поверхности, характеризующиеся проявлением ССГ у детей и подростков после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК.
К легкой степени дегенеративных изменений относятся:
- значения осмоляриости слезной жидкости от 310 до 320 мОсм/л;
- наличие незначительного количества гиперрефлектирующих зигзагообразных включений и десквамированных поверхностных эпителиоцитов;
- незначительный полиморфизм базальных эпителиоцитов;
- нарушение прозрачности боуменовой мембраны;
- незначительное нарушение прозрачности передней стромы роговицы.
К умеренной степени дегенеративных изменений относятся:
- значения осмоляриости СЖ в пределах от 320 до 340 мОсм/л;
- наличие умеренного количества гиперрефлектирующих зигзагообразных включений и десквамированных поверхностных эпителиоцитов;
- умеренный полиморфизм и увеличение межклеточного пространства базальных эпителиоцитов;
- нарушение прозрачности боуменовой мембраны с наличием умеренного количества воспалительных клеток;
- умеренное нарушение прозрачности передней стромы роговицы.
к тяжелой степени дегенеративных изменений относятся:
- значения осмоляриости СЖ более 340 мОсм/л;
- выраженное количество гиперрефлектирующих включений различной формы и величины на фойе отечного десквамированного поверхностного эпителия;
- выраженный полиморфизм, стушеванность границ базального эпителия с увеличением межклеточного пространства и отдельными бесклеточными зонами;
- нарушение прозрачности боуменовой мембраны с наличием выраженного количества воспалительных клеток;
- выраженное нарушение прозрачности передней стромы роговицы.
Таким образом, при проведении сравнительного анализа функционального состояния глазной поверхности у детей и подростков по сравнению со взрослыми после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК были выявлены преходящие изменения стабильности СП в ранние сроки после операций с восстановлением к 6-му месяцу и снижение количества слезопродукции в период от 3 до б месяцев с восстановлением к 1-му году после ФемтоЛАЗИК и к 1,5 годам после ЛАЗИК.
У детей 6-9 лет субъективная картина изменений глазной поверхности в сроки от 3 до б месяцев не соответствовала объективным данным. В ходе корреляционного анализа выявлена достоверная зависимость между клинической рефракцией, данными средней кератометрии и показателями прероговичиой СП.
Сравнительный анализ позволил выяснить, что морфологические изменения роговицы отличались между операциями в раннем послеоперационном периоде: выраженные нарушения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, характеризующиеся реактивным асептическим отеком в зоне абляции, в сравнении со взрослыми после ФемтоЛАЗИК и уменьшение толщины эпителия после ЛАЗИК у детей. В период от 3 до б месяцев после обеих операций у детей встречалось повышение адгезии и десквамации поверхностного эпителия с 34 до 50% случаев после ФемтоЛАЗИК и с 41 до 61% случаев после ЛАЗИК с восстановлением эпителия к 8-му месяцу у детей и к 1-му году у взрослых. У детей отмечены ускоренные регенераторные процессы, через 6 месяцев субэпителиальные нервы встречались в 100% после ФемтоЛАЗИК и в 86% случаев после ЛАЗИК, у взрослых - в 67% после ФемтоЛАЗИК и в 40% случаев после ЛАЗИК. Через 2-5 лет после операций в обеих группах имели место остаточные изменения цитоархитектоники роговицы. После ФемтоЛАЗИК по краю роговичного клапана визуализировался сформированный рубец.
После ЛАЗИК в роговичном клапане имелись единичные складки различной степени выраженности, в зоне абляции - единичные гиперрефлектирующие включения, по которым определялись ее границы. Гистоморфологическое состояние роговицы вне зоны воздействия было неизменным, плотность эндотелиальных клеток оставалась в пределах нормы при всех сроках наблюдения. Плотность кератоцитов через 5 лет после операций в зоне абляции снизилась на 45,3% с 669,57 ± 40,69 до 366,2 ± 82,5 клетки/мм² после ФемтоЛАЗИК и на 47,5% до 351,1 ± 62,5 клетки/мм² (p
На основании выявленных гистоморфологических изменений в период от 3 до 6 месяцев выделены три степени тяжести дегенеративных изменений глазной поверхности у детей после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК.
Страница источника: 56
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article59221
Просмотров: 324
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн