Состояние глазной поверхности у детей с гиперметропией после ЛАЗИК

    

    4.1. Функциональное состояние глазной поверхности у детей и подростков по сравнению со взрослыми после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК

    ВРСП у детей 6-9 лет на 3-й день после операции достоверно значимо снижается с 13,1 ± 1,8 до 8,2 ± 2,2 сек (р_w = 0,027) после ФемтоЛАЗИК и с 13,1 ± 4,2 до 7,7 ± 1,2 сек (р_w = 0,011) после ЛАЗИК. Затем постепенно ВРСП увеличивается к 3-му месяцу до 8,7 ± 0,7 сек (p_w = 0,048) после ФемтоЛАЗИК и до 8,1 ± 1,1 сек (р_w = 0,043) после ЛАЗИК; к 6-му месяцу - до 12 ± 3,7 сек после ФемтоЛАЗИК и до 10,5 ± 3,6 сек (р_w= 0,027) после ЛАЗИК. У детей 10-13 лет ВРСП на 3-й день после операции достоверно значимо снижается с 14,7 ± 1,0 до 7,3 ± 2,4 сек (P_w= 0,04) после ФемтоЛАЗИК.

    В последующие сроки после операций имеет место тенденция к увеличению ВРСП до исходных данных к 1-му году у всех пациентов после ФемтоЛАЗИК и у детей 6-9 и 10-13 лет после ЛАЗИК в отличие от детей 14-17 лет и взрослых после ЛАЗИК (табл. 3, 4).

    Сформированный рефракционной операцией гиперметро­пический профиль абляции значимо влияет на нестабильность СП. После операций на 3-й день ВРСП по краю роговичного клапана в трех подгруппах в среднем составляет 3,4 ± 0,3 сек (p_w = 0,001) после ФемтоЛАЗИК и 2,7 ± 0,2 сек (P_w = 0,0001) после ЛАЗИК, а через 6 месяцев - 8,5 ± 2,1 сек (P_w= 0,0001) после ФемтоЛАЗИК и 5,7 ± 1,5 сек (p_w= 0,005) после ЛАЗИК. К 1,5 годам в трех подгруппах после обеих операций показатели ВРСП варьируют от 10 до 18 сек, что достоверно не различается с нормой (р_m-u > 0,05). При сравнительном анализе со взрослыми ВРСП ниже по краю роговичного клапана у детей и подростков в послеоперационном периоде (рис. 14).

    Степень повреждения эпителия по краю роговичного клапана и эпителия бульбарной конъюнктивы по шкале Oxford (Bron A.J. et al., 2003) через 3 дня составляет в среднем 11,3 ± 1,1 балла (р_m-u > 0,05) после ФемтоЛАЗИК и 13,3 ± 3,9 балла (р_m-u > 0,05) после ЛАЗИК, что способствует нестабильности СП. Завершение активной фазы регенераторных процессов фиксировалось к 1-му году после операций в среднем до 0,4 ± 0,13 балла (_m-u > 0,05) после ФемтоЛАЗИК и до 0,6 ± 0,1 балла (р_m-u > 0>05) после ЛАЗИК (рис. 15, 16, табл. 5, 6).

    Ускоренное ВРСП и окрашивание дегенеративно измененного эпителия роговицы и конъюнктивы витальными красителями свидетельствуют о нестабильности и дефиците муцинового слоя СП вследствие повреждения бокаловидных клеток конъюнктивы, гликокаликса эпителия роговицы в ходе операции и увеличения кривизны центра роговицы.

    В период от 3 до 6 месяцев после операций наблюдается снижение слезопродукции, что подтверждается повышением ФКПН, осмолярности слезной жидкости и снижением показателей проб Ширмера, при этом максимальные значения были зафиксированы через 6 месяцев.

    Достоверно значимое повышение ФКПН СЖ наблюдается после ФемтоЛАЗИК у детей 6-9 лет через 1 месяц с 0,9 ± 0,6 до 1,1 ± 0,5 мН/м (p_w = 0,04), у детей 10-13 лет - через 6 месяцев с 1,1 ± 0,2 до 1,7 ±0,5 мН/м (p_w = 0,036); после ЛАЗИК - через 6 месяцев у детей 6-9 лет с 0,9 ±0,4 до 1,41 ± 0,4 мН/м (р_w= 0,011), у детей 10-13 лет - с 1,2 ± 0,2 до 2,0 ± 0,6 мН/м (p_w 0,043) (табл. 7, 8).

    Достоверно значимое увеличение осмолярности СЖ отмечается после ФемтоЛАЗИК у детей 10-13 лет к 3-му месяцу с 296,4 ± 4,4 до 310,5 ± 12,2 мОсм/л (P_w = 0,042) и у детей 6-9 лет к 6-му месяцу с 284,4 ± 3,7 до 311,71 ± 10,6 мОсм/л (р_w = 0,047); после ЛАЗИК - к 3-му месяцу у детей 6-9 лет с 287,5 ± 4,6 до 317,6 ± 12,3 мОсм/л (p_w= 0,043) (табл. 9, 10).

    С учетом максимальных значений осмолярности СЖ через 6 месяцев после операций легкая степень тяжести ССГ (при осмолярности от 310 до 320 мОсм/л) встречается в 30,2 и 18,5% случаев после ФемтоЛАЗИК и в 35 и 41,1% случаев после ЛАЗИК у детей 6-9 и 10-13 лет соответственно; умеренная степень тяжести ССГ (при осмолярности от 320 до 340 мОсм/л) - в 37,5 % после ФемтоЛАЗИК и 25% случаев после ЛАЗИК у детей 14-17 лет; тяжелая степень тяжести ССГ (при осмолярности более 340 мОсм/л) - в 25% после обеих операций у детей 14-17 лет. У взрослых частота встречаемости ССГ по средним значениям осмолярности СЖ больше после обеих операций, особенно после ЛАЗИК (табл. 11, 12).

    Показатели суммарной слезопродукции по данным проб Ширмера после обеих операций увеличены у детей 6 - 9 лет. При этом встречается и чрезмерно быстрое промокание полоски (35 мм за 2-3 мин) вследствие механического раздражения слизистой глазного яблока фильтровальными полосками, поэтому оценку слезопродукции по пробам Ширмера у детей 6-9 лет считаем нецелесообразной из-за получения ложных, завышенных результатов. В целом по сравнению с исходными данными имеет место тенденция к снижению суммарной и основной слезопродукции в период от 3 до 6 месяцев (табл. 13-16).

    Показатели основной слезопродукции у детей 6-9 лет через 3 дня достоверно снижаются с 21,75 ± 9,7 до 17,8 ± 11,4 мм (р_w = 0,004) после ФемтоЛАЗИК и с 20,5 ± 9,53 до 13 ± 12 мм (р_w = 0,02) после ЛАЗИК, а затем постепенно повышаются и к 6 месяцам составляют 18,7 ± 9,8 мм (P_w= 0,022) после ФемтоЛАЗИК и 16,5 ± 12,6 мм (pP_w = 0,04) после ЛАЗИК. Возвращение к исходным значениям отмечается к 1-му году после ФемтоЛАЗИК и к 1,5 годам после ЛАЗИК. У детей 10-13 лет на 3-й день после ФемтоЛАЗИК показатели снижаются с 19,1 ± 8,5 до 16,5 ± 10,3 мм (рP_w > 0,05) и к 3-му месяцу достоверно повышаются до 17,81 t 6,6 мм (PP_w= 0,034); после ЛАЗИК показатели не имеют четкой динамики.

    У детей 14-17 лет основная слезопродукция достоверно снижается через I месяц с 14,6 ± 1,5 до 12 ± 4,1 мм (рP_w= 0,011) после ФемтоЛАЗИК и с 14,6 ± 1,1 до 12,6 ± 0,6 мм (рP_w = 0,056) после ЛАЗИК. В последующие сроки у детей 10-13 и 14-17 лет прослеживается тенденция к повышению основной слезопродукции после обеих операций. Возвращение к исходным значениям отмечается после ФемтоЛАЗИК к 1-му году, после ЛАЗИК - к 1-му году у детей 10-13 лет и к 1,5 годам у детей 14-17 лет (PP_w< 0,05), что достоверно различается с нормой (р_m-u > 0,05) (табл. 15, 16). При сравнительном анализе между операциями у детей отмечены достоверно значимые различия показателей осмолярности СЖ и ВРСП у пациентов 6-9 лет после ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК.

    Осмолярность СЖ достоверно значимо больше на 5,4% (p_m-u = 0,045) через I месяц и иа 5,5% (p_m-u = 0,049) через 3 месяца после ЛАЗИК. ВРСП достоверно уменьшается на 12,5% = 0,045) через 6 месяцев и на 1,5% (p_m-u = 0,045) через 1 год после ЛАЗИК.

    Выявленные изменения слезопродукции и стабильности СП имеют преходящие нарушения, которые восстанавливаются к 1-му году после ФемтоЛАЗИК и к 1,5 годам после ЛАЗИК. При сравнительном анализе у взрослых после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК отмечаются более выраженное снижение количественных показателей слезопродукции и нарушение стабильности СП, чем у детей и подростков.

    При проведении корреляционного анализа после ФемтоЛАЗИК у детей 6-9 лет на 3-й день после операции отмечается зависимость среднего значения кератометрии от ВРСП по рубцу (r_s = 0,52; р_rs < 0,05), через 1 месяц - максимально корригированной остроты зрения от осмолярности СЖ (r_s = -0,76; р_rs < 0,05), через 1 год - от осмолярности СЖ (r_s = 0,64; р_rs < 0,05), через 2 года - среднего значения кератометрии от осмолярности СЖ (r_s= 0,94; р_rs < 0,05) и от основной слезопродукции (rsub>s = 0,82; р_rs < 0,05). У детей 10-13 лет на 3­ й день отмечается зависимость среднего значения кератометрии от ВРСП по рубцу (r_s = 0,52; р_rs < 0,05), через 3 месяца - некорригироваиной остроты зрения от ФКПН СЖ (r_s = -0,94; р_rs < 0,05), через 2 года - среднего значения кератометрии от осмолярности СЖ (r_s = 0,94; р_rs < 0,05) и от основной слезопродукции (r_s = 0,82; р_rs< 0,05). У детей 14-17 лет иа 3-й день наблюдается зависимость среднего значения кератометрии от ВРСП по рубцу (r_s= 0,52; р_rs < 0,05). При проведении корреляционного анализа после ЛАЗИК у детей 6-9 лет через 1 год определяется зависимость среднего значения кератометрии от осмолярности СЖ (r_s= -0,88; р_rs < 0,05).

    По данным функциональных методов исследования через 5 лет после проведения КРО показатели стабильности СП и слезопродукции у детей и подростков остаются в пределах нормы.

    

    4.2. Гистоморфологическое состояние роговицы in vivo у детей и подростков после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК по сравнению со взрослыми

    По данным КМ после ФемтоЛАЗИК у детей в раннем послеоперационном периоде наблюдаются признаки выраженного асептического воспаления, которые проявляются наличием воспалительных клеток (клеток Лангерганса) на фоне отека боуменовой мембраны и экстрацеллюлярного матрикса в зоне абляции (рис. 17).

    В отличие от ФемтоЛАЗИК после ЛАЗИК наблюдаются выраженные изменения эпителия роговицы, а именно поверхностный эпителий у детей не визуализируется в 21% случаев и встречается с незначительной степенью выраженности десквамации и нарушением ядерно-цитоплазматических соотношений в 33,3% и с выраженной степенью - в 25,7% случаев, что связано с механическим воздействием микрокератома.

    В период от 3 до 6 месяцев после обеих операций у детей встречаются характерные морфологические признаки ССГ, а именно адгезии компонентов слезы и десквамации поверхностного эпителия, в 34 и 50% после ФемтоЛАЗИК и в 41 и 75% случаев после ЛАЗИК соответственно (рис. 18).

    Выявленные складки, или микрострии, в роговичном клапане у детей и подростков наиболее выражены после ЛАЗИК по сравнению с ФемтоЛАЗИК, что свидетельствует о иеконгруэнтности менискообразмого роговичного клапана, сформированного микро- ксратомом и постабляционной формой роговицы (рис. 19).

    В отдаленном послеоперационном периоде отмечаются ускоренные регенераторные процессы, которые проявляются сроком появления и количеством субэпителиальных нервов. У детей через б месяцев субэпителиальные нервы встречаются в 100% случаев после ФемтоЛАЗИК и в 86% случаев после ЛАЗИК, у взрослых - в 67% после ФемтоЛАЗИК и в 40% случаев после ЛАЗИК, при этом они извитые, с неравномерной яркостью и разветвлениями (рис. 20).

    Через 5 лет после операций основные гистоморфологические изменения, характеризующиеся снижением ПК, наблюдаются в зоне абляции. Вне зоны воздействия строма роговицы сохранна. Средние значения ПК у детей в зоне абляции снижаются с 669,57 ± 40,69 до 366,2 ± 82,5 клетки/мм² (– 45,3%) после ФемтоЛАЗИК и до 351,1 ± 62,5 ( - 47,5%) - после ЛАЗИК (p
    У детей и подростков после КРО ПЭК через 5 лет соответствует возрастной норме и составляет в среднем 3440,7 ± 578,3 клетки/мм² (p
    При использовани

Таблица 12 Распределение пациентов по степени тяжести ССГ через 6 мес. после ЛАЗИК

и фемтосекундного лазера важным отличием в отдаленном периоде является наличие кругового рубца по краю роговичного клапана, обеспечивающего его стабильное положение (рис. 22).

    На основании выявленных морфофункциональных изменений в период от 3 до б месяцев выделены три степени тяжести дегенеративных изменении глазной поверхности, характеризующиеся проявлением ССГ у детей и подростков после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК.

    К легкой степени дегенеративных изменений относятся:

    - значения осмоляриости слезной жидкости от 310 до 320 мОсм/л;

    - наличие незначительного количества гиперрефлектирующих зигзагообразных включений и десквамированных поверхностных эпителиоци

Таблица 13 Динамика суммарной слезопродукции после ФемтоЛАЗИК, мм, М ± σ

тов;

    - незначительный полиморфизм базальных эпителиоцитов;

    - нарушение прозрачности боуменовой мембраны;

    - незначительное нарушение прозрачности передней стромы роговицы.

    К умеренной степени дегенеративных изменений относятся:

    - значения осмоляриости СЖ в пределах от 320 до 340 мОсм/л;

    - наличие умеренного количества гиперрефлектирующих зигзагообразных включений и десквамированных поверхностных эпителиоцитов;

    - умеренный полиморфизм и увеличение межклеточного пространства базальных эпителиоцитов;

  &n

Таблица 14 Динамика суммарной слезопродукции после ЛАЗИК, мм, М ± σ

bsp; - нарушение прозрачности боуменовой мембраны с наличием умеренного количества воспалительных клеток;

    - умеренное нарушение прозрачности передней стромы роговицы.

    к тяжелой степени дегенеративных изменений относятся:

    - значения осмоляриости СЖ более 340 мОсм/л;

    - выраженное количество гиперрефлектирующих включений различной формы и величины на фойе отечного десквамированного поверхностного эпителия;

    - выраженный полиморфизм, стушеванность границ базального эпителия с увеличением межклеточного пространства и отдельными бесклеточными зонами;

    - нарушение прозрачности б

Таблица 15 Динамика основной слезопродукции после ФемтоЛАЗИК, мм, М ± σ

оуменовой мембраны с наличием выраженного количества воспалительных клеток;

    - выраженное нарушение прозрачности передней стромы роговицы.

    Таким образом, при проведении сравнительного анализа функционального состояния глазной поверхности у детей и подростков по сравнению со взрослыми после гиперметропического ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК были выявлены преходящие изменения стабильности СП в ранние сроки после операций с восстановлением к 6-му месяцу и снижение количества слезопродукции в период от 3 до б месяцев с восстановлением к 1-му году после ФемтоЛАЗИК и к 1,5 годам после ЛАЗИК.

    У детей 6-9 лет субъективная картина изменений глазной поверхности в сроки от 3 до б месяцев не соответство

Таблица 16 Динамика основной слезопродукции после ЛАЗИК, мм, М ± σ

вала объективным данным. В ходе корреляционного анализа выявлена достоверная зависимость между клинической рефракцией, данными средней кератометрии и показателями прероговичиой СП.

    Сравнительный анализ позволил выяснить, что морфологические изменения роговицы отличались между операциями в раннем послеоперационном периоде: выраженные нарушения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, характеризующиеся реактивным асептическим отеком в зоне абляции, в сравнении со взрослыми после ФемтоЛАЗИК и уменьшение толщины эпителия после ЛАЗИК у детей. В период от 3 до б месяцев после обеих операций у детей встречалось повышение адгезии и десквамации поверхностного эпителия с 34 до 50% случаев после ФемтоЛАЗИК и с 41 до 61% случаев после ЛАЗИК с восстановлением эпителия к 8-му ме

Таблица 17 Плотность кератоцитов в зоне абляции после ФемтоЛАЗИК, клетки/мм² М ± σ

сяцу у детей и к 1-му году у взрослых. У детей отмечены ускоренные регенераторные процессы, через 6 месяцев субэпителиальные нервы встречались в 100% после ФемтоЛАЗИК и в 86% случаев после ЛАЗИК, у взрослых - в 67% после ФемтоЛАЗИК и в 40% случаев после ЛАЗИК. Через 2-5 лет после операций в обеих группах имели место остаточные изменения цитоархитектоники роговицы. После ФемтоЛАЗИК по краю роговичного клапана визуализировался сформированный рубец.

    После ЛАЗИК в роговичном клапане имелись единичные складки различной степени выраженности, в зоне абляции - единичные гиперрефлектирующие включения, по которым определялись ее границы. Гистоморфологическое состояние роговицы вне зоны воздействия было неиз

Таблица 18 Плотность кератоцитов в зоне абляции после ЛАЗИК, клетки/мм² М ± σ

менным, плотность эндотелиальных клеток оставалась в пределах нормы при всех сроках наблюдения. Плотность кератоцитов через 5 лет после операций в зоне абляции снизилась на 45,3% с 669,57 ± 40,69 до 366,2 ± 82,5 клетки/мм² после ФемтоЛАЗИК и на 47,5% до 351,1 ± 62,5 клетки/мм² (p
    На основании выявленных гистоморфологических изменений в период от 3 до 6 месяцев выделены три степени тяжести дегенеративных изменений глазной поверхности у детей после ФемтоЛАЗИК и ЛАЗИК.