4.2 Особенности хориоретинальной гемодинамики и морфометрических показателей макулярной области у женщин с преэклампсией в период беременности и после родов

     На предыдущих этапах исследования был выявлен факт наличия ЭД у женщин с ПЭ, что в свою очередь, оказывает влияние на формирование сосудистой ретинальной патологии в постродовом периоде. В связи с этим возникает цель изучить наличие возможного влияния ЭД на изменения хориоретинальной гемодинамики и морфометрических показателей макулярной области. Для достижения поставленной цели было изучено состояние хориоидальной гемодинамики, макулярного кровотока и морфометрических показателей макулярной области. Исследовано состояние реологических свойств крови у женщин с ПЭ и физиологическим течением беременности.

    4.2.1 Состояние хориоидальной гемодинамики у женщин с различными вариантами течения беременности

    В основную группу А было отобрано 96 беременных женщин с ПЭ. Их возраст составил от 21 года до 40 лет (в среднем 29,4±6,2 года). При этом сюда вошли 30 женщин, взятых из основной группы предыдущего этапа, кому проводились исследования маркеров ЭД и продуктов СРО. Умеренная степень ПЭ была диагностирована у 61 женщины; тяжелая степень — у 35 женщин. Первая беременность имела место у 49 женщин, повторная — у 47 женщин. У 71 женщины роды осуществлялись через естественные родовые пути, у 25 женщин путем кесарева сечения. Группа сравнения А была сформирована 50 женщинами с физиологическим течением беременности. Их возраст варьировался от 19 до 38 лет (в среднем 29,05±6 лет). У всех женщин роды прошли через естественные родовые пути без осложнений. В контрольную группу были взяты 50 здоровых небеременных женщин сопоставимого возраста.

    Всей совокупности женщин выполнялось исследование ЛСК в ЗКЦА. Проводимые исследования выполнялись двукратно в основной группе А и в группе сравнения А: в III триместре беременности (35—36 недель) и спустя 6—8 мес. после родов. В контрольной группе они выполнялись однократно. Проведен сравнительный анализ исследуемых показателей в динамике, а также в сравнении с аналогичными показаниями других групп.

    Полученные данные отражены в таблице 13. В группе сравнения А в III триместре показатели V_max, V_min, V_med были практически сопоставимыми с контролем (14,19±1,43 см/с, 5,1±0,81 см/с, 8,4±1,07 см/с против 13,32±1,4 см/с, 5,02±0,62 см/с, 7,91±0,83 см/с соответственно, p>0,05). Это указывает на то, что показатели ЛСК в ЗКЦА в III триместре физиологической беременности изменялись незначительно, не обнаружив достоверной разницы с показателями контроля (р>0,05).

    В основной группе А к III триместру беременности показатели V_max, V_min, V_med, имели статистически значимо более низкие значения в сравнении с группами сравнения А и контроля: 9,87±1,21 см/с, 3,86±0,64 см/с, 5,89±0,58 см/с против 14,19±1,43 см/с, 5,1±0,81 см/с, 8,4±1,07 см/с и 13,32±1,40 см/с, 5,02±0,62 см/с, 7,91±0,83 см/с соответственно (p<0,05). Индексы PI и RI оказались, напротив, статистически значимо повышенными в сравнении с группами сравнения А и контроля: 1,17±0,14 и 0,84±0,14 против 1,02±0,13 и 0,67±0,11, 1,05±0,18 и 0,65±0,12 соответственно (p<0,05).

    Через 6—8 мес. после родов в основной группе А произошло статистически значимое увеличение средних значений V_max и V_med (11,54±1,66 см/с и 6,54±0,7 см/с против исходных 9,87±1,21 см/с и 5,89±0,58 см/с соответственно, р<0,05). При динамическом наблюдении обеих групп оказалось, что спустя 3—5 лет после родов у 23 женщин основной группы А сформировалась сосудистая ретинальная патология (24%). Она была представлена окклюзиями ветвей ЦВС (17 глаз — неишемический тип и 6 глаз — ишемический тип).

    Для ретроспективной оценки исходных показателей ЛСК в ЗКЦА вся совокупность основной группы А была разделена на две подгруппы. В 1-ю подгруппу были включены 23 женщины с формированием окклюзий ретинальных вен. Во 2-ю подгруппу мы включили 73 женщины, у которых не развилась сосудистая ретинальная патология за данный период (76%). Полученные данные представлены в таблице 14.

    Ретроспективный анализ выявил, что в 1-й подгруппе основной группы А к III триместру беременности показатели V_max, V_min, V_med оказались статистически значимо ниже таковых 2-й подгруппы основной группы А: 8,54±1,14 см/с, 2,46±0,37 см/с, 4,77±0,55 см/с против 10,40±1,26 см/с, 4,42±0,39 см/с, 6,35±0,62 см/с (p<0,05).

    Через 6—8 мес. после родов в 1-й подгруппе основной группы А имела место статистически незначимая тенденция к дальнейшему снижению всех средних показателей по сравнению с III триместром беременности: V_max, V_min, V_med: 7,98±1,08 см/с, 2,21±0,31 см/с, 4,42±0,56 см/с против 8,54±1,14 см/с, 2,46±0,37 см/с, 4,77±0,55 см/с соответственно (p>0,05).

    Наряду с этим спустя 6—8 мес. после родов в 1-й подгруппе основной группы А отмечено повышение показателей PI и RI по сравнению с их значениями в III триместре, хотя разница значений была статистически незначимой (1,32±0,20 и 0,97±0,16 против 1,20±0,17 и 0,92±0,14 соответственно, р>0,05).

    В то же время во 2-й подгруппе основной группы А к 6—8 мес. после родов, напротив, показатели V_max, V_min, V_med значимо повысились, составив в среднем 12,95±1,71 см/с, 4,79±0,4 см/с, 7,38±0,73 см/с против 10,4±1,26 см/с, 4,42±0,39 см/с, 6,35±0,62 см/с в III триместре беременности (р<0,05). Хотя у 12 женщин 2-й подгруппы основной группы А в III триместре Vmax соответствовал значениям нижних границ группы контроля, что было принято условно за норму (7,4—7,6 см/с).

    Данные значения показателей значительно не повысились через 6-8 мес. после родов: 7,7—7,9 см/с (p>0,05).

     Как видно, в основной группе А в III триместре беременности имело место снижение средних показателей ЛСК в ЗКЦА, хотя к 6—8 мес. после родов у 73 чел. (76%) они повысились до нормальных значений. У 23 женщин основной группы А данные показатели оказались сниженными, и спустя 3—5 лет сформировалась сосудистая ретинальная патология.

    4.2.2 Особенности макулярного кровотока при преэклампсии в III триместре беременности и после родов

    Основную группу А, группу сравнения А и контроля составили женщины, которые подробно описаны в подглаве 4.2.1. Состояние макулярного кровотока во всех группах изучалось при помощи ангио-ОКТ-исследования. Оно выполнялось на обоих глазах. В расчет брался наихудший показатель одного из парных глаз. Показатели макулярного кровотока исследовались в основной группе А и в группе сравнения А двукратно: в III триместре беременности (35—36 недель) и спустя 6—8 мес. после родов. В контрольной группе исследование проводилось однократно.

    Полученные данные отражены в таблице 15. Как видно из данных, представленных в таблице 15, в группе сравнения А в III триместре беременности показатели ОПС, ФПС, ППС, ПАЗ и СТХ имели статистически значимые отличия от их значений в группе контроля: 47,8±2,6%, 23,6±4,1%, 44,2±4,0%, 0,476±0,109 мм², 237±12 мкм против 53,6±2,4%, 33,5±5,8%, 55,9±4,4%, 0,253±0,073 мм², 287±16 мкм, (р<0,01).

    В основной группе А в III триместре беременности средние значения показателей ОПС, ФПС, ППС имели статистически значимые отличия от контрольной и группы сравнения А (р<0,01). Наряду с этим не было выявлено статистически значимых отличий показателей ПАЗ и СТХ между основной группой А и группой сравнения А (0,531±0,170 мм² и 228±16 мкм против 0,476±0,109 мм² и 237±12 мкм, р>0,01).

    Спустя 6—8 мес. после родов в основной группе А средние значения показателей: ОПС, ФПС, ППС статистически значимо повысились с 43,1±2,3%, 18,1±3,4%, 35,0±3,8% до 48,2±2,5%, 27,2±5,5% и 43,2±3,7% соответственно (р<0,01). Но, несмотря на их повышение, все же сохранялись их статистически значимые различия с контрольной группой (р<0,01).

    Средний показатель СТХ в основной группе А через 6—8 мес. после родов также значимо повысился (с 228±16 мкм до 268±17 мкм, р<0,01). При этом средний показатель ПАЗ в основной группе А хотя и уменьшился, но незначимо (с 0,531±0,170 мм² до 0,461±0,098 мм², р>0,01).

    При динамическом наблюдении женщин основной группы А оказалось, что через 3—5 лет после родов у 23 чел. сформировались окклюзии ветвей ЦВС (17 глаз — неишемический тип и 6 глаз — ишемический тип). Во всех глазах это сопровождалось множественными ретинальными геморрагиями по ходу пораженных венозных ветвей и в макуле, диффузным макулярным отеком, «ватообразными» очагами по ходу пораженной сосудистой ветви. Объем макулы, по данным ОКТ, был повышен до 10,5—12,2 мм³.

    Для выяснения вероятных факторов риска развития сосудистой ретинальной патологии, взаимосвязанных с перенесенной ПЭ, был проведен ретроспективный анализ исходного состояния показателей макулярного кровотока у данных 23 женщин со сформировавшейся сосудистой ретинальной патологией. Они составили 1-ю подгруппу основной группы А. Во 2-ю подгруппу основной группы А были включены остальные 73 женщины, у которых не развилась сосудистая ретинальная патология. Проведен их сравнительный анализ.

    Данные отражены в таблице 16. Как видно из ретроспективного анализа, представленного в таблице 16, у всех 23 женщин из 1-й подгруппы основной группы А имели место характерные закономерности показателей ангио-ОКТ. Хотя в 1-й и 2-й подгруппах основной группы А имело место снижение данных показателей в III триместре, но они значимо не отличались друг от друга (р>0,05).

    Характерным отличием 1-й подгруппы основной группы А явилось отсутствие тенденции к их значимому повышению через 6—8 мес. после родов — 42,7±2,5%, 17,8±3,0%, 33,9±3,1%, 225±16 мкм против 43,9±3,1%, 16,8±3,4%, 32,3±3,1%, 224±14 мкм соответственно (p>0,01). Кроме того, в 1-й подгруппе основной группы А имело место также снижение ПАЗ в III триместре беременности 0,539±0,127 мм² против 0,556±0,074 мм² соответственно (p>0,01).

    В то же время во 2-й подгруппе основной группы А все 5 исследуемых показателей к 6—8 мес. после родов отличались их значимым улучшением с 43,2±2,2%, 18,2±3,5%, 35,2±3,9%, 229±15 мкм до 49,1±2,3%, 29,4±5,5%,45,5±3,9%, 277±19 мкм соответственно (p<0,01). При этом произошло также статистически значимое уменьшение ПАЗ — с 0,529±0,179 мм² до 0,441±0,090 мм², (p<0,01).

     Проведенное исследование позволило выявить, что у женщин с формированием сосудистой ретинальной патологии после перенесенной ПЭ имело место дальнейшее ухудшение показателей макулярного кровотока к 6—8 мес. после родов, хотя в группе женщин с перенесенной ПЭ, где не произошло формирования сосудистой ретинальной патологии в постродовом периоде, подобная тенденция отсутствовала.

    В связи с этим у нас закономерно возник вопрос о морфометрическом состоянии макулы при беременности, осложненной ПЭ.

    4.2.3 Морфометрическое состояние макулярной зоны при преэклампсии в III триместре беременностти и после родов

    Основную группу А, группу сравнения А и контроля составили женщины, которые были подробно описаны в подглаве 4.2.1. Комплекс углубленного офтальмологического обследования включал оценку ТФС, ОМ. Использовался метод ОКТ макулярной зоны с применением протокола Macular Thickness Map, (Macular Thickness Volume).

    Все исследования в основной группе А и в группе сравнения А выполнялись двукратно: в III триместре беременности и спустя 6—8 мес. после родов. В группе контроля ОКТ выполнялось дважды с интервалами в 2—3 мес. Для исключения погрешности рассчитывался средний показатель по группе.

    Полученные результаты представлены в таблице 17. Как видно из таблицы 17, в основной группе А показатель ТФС в III триместре был статистически значимо выше относительно контрольной группы А и группы сравнения А: 299,8±4,1 мкм против 266,8±4,1 мкм и 267,6±4,4 мкм соответственно (р<0,05). Одновременно с этим показатель ОМ основной группы А также был повышен в среднем на 12% относительно контрольной группы и группы сравнения А: 10,39±0,05 мм³ против 9,31±0,02 мм³ и 9,28±0,02 мм³ соответственно (р<0,05).

    В свою очередь, в группе сравнения А показатели ТФС и ОМ в III триместре беременности оказались сопоставимыми с группой контроля, составив 266,8±4,1 мкм и 9,31±0,02 мм³ против 267,6±4,4 мкм и 9,28±0,02 мм³ соответственно (р>0,05).

    Следует отметить, что спустя 6—8 мес. после родов показатель ТФС у женщин с осложненной беременностью, хотя и имел тенденцию к уменьшению, однако статистически значимо не отличался от значений III триместра (297,0±4,8 мкм против 299,8±4,1 мкм, р>0,05).

    Для сравнительной оценки состояния морфометрических показателей макулы во взаимосвязи со степенями тяжести ПЭ, были сформированы две подгруппы основной группы А. 1-я подгруппа включала 61 женщину с умеренной степенью ПЭ, 2-я подгруппа — 35 женщин с ее тяжелой степенью. Данные представлены в таблице 18.

    Оказалось, что в 33 глазах (54%) 1-й подгруппы основной группы А, к III триместру определялся выраженный спазм ретинальных артериол, что сочеталось с извитыми застойными ретинальными венулами, с неравномерным их калибром. У 3 пациенток (6 глаз) офтальмоскопически определялся фокальный отек макулы. В одном глазу было выявлено локальное отложение твердого экссудата с утолщением слоя нервных волокон (верхне-височная ветвь сосудистой аркады).

    Показатель ТФС в 1-й подгруппе основной группы А варьировал от 270,3 до 297,7 мкм, составив в среднем 283,8±4,2 мкм (статистически значимая разница с группами контроля и сравнения А: 258,6±4,4 мкм и 257,8±4,1 мкм соответственно, р<0,05).

    В 28 глазах (46%) 1-й подгруппы в III триместре произошло увеличение показателя ОМ от 9,67 до 10,5 мм³. Соответственно, средний показатель ОМ составил 10,38±0,05 мм³ против 9,31±0,02 мм³ и 9,28±0,02 мм³ групп сравнения А и контроля (р<0,05).

     Во 2-й подгруппе основной группы А показатель ОМ составил 10,90±0,07 мм³, что статистически значимо отличалось от групп сравнения А и контроля — 9,31±0,02 мм³ и 9,28±0,02 мм³ соответственно (р<0,05). У 13 женщин (37%) 2-й подгруппы основной группы А в III триместре офтальмоскопически определялись мелкие штрихообразные интраретинальные геморрагии на фоне выраженного спазма ретинальных артериол в сочетании с извитостью полнокровных венул (Рисунок 27). В 4 глазах (3 женщины) сформировался перипапиллярный отек сетчатки; у одной женщины на обоих глазах появились очаги «ватных» экссудатов по ходу сосудистых аркад; у 2 женщин сформировался макулярный отек со штрихообразными геморрагиями по ходу сосудистых аркад.

    В 56 глазах (80%) 2-й подгруппы основной группы А в III триместре отмечено достоверное увеличение показателя ТФС (от 278 до 310 мкм), в остальных 14 глазах также произошло его увеличение, но более умеренное (в пределах от 256,0 до 270,0 мкм). Соответственно, средний показатель ТФС 2-й подгруппы основной группы А составил 298,3±4,5 мкм (достоверность разницы с 1-й подгруппой основной группы А: 283,8±4,2 мкм, p<0,05).

    Средний показатель ОМ во 2-й подгруппе основной группы А в III триместре оказался наиболее высоким в сравнении с 1-й подгруппой основной группы А: 10,90±0,07 мм³ против 10,38±0,05 мм³ соответственно (р<0,05).

    В то же время показатели ТФС и ОМ в группе сравнения А статистически значимо не отличались от группы контроля (257,8±4,1 мкм и 9,31±0,02 мм³ против 258,6±4,4 мкм и 9,28±0,02 мм³ соответственно, р>0,05).

    Обращает на себя внимание тот факт, что у одной женщины с тяжелой степенью ПЭ в III триместре беременности отмечалось утолщение сетчатки на обоих глазах. При этом значения ТФС составили 310 мкм для правого глаза, 311 мкм для левого глаза. ОМ правого глаза — 11 мм³, левого глаза — 11,2 мм³. Однако при проведении офтальмоскопии макулярная область не была изменена, что характеризовало наличие субклинического макулярного отека (Рисунок 28).

    4.2.4 Состояние реологических свойств крови у женщин с преэклампсией и с физиологическим течением беременности

    Основную группу и группу сравнения составили женщины, которые были подробно описаны в подглаве 4.2.1. В соответствии со степенями тяжести ПЭ было сформировано две подгруппы. 1-я подгруппа: умеренная степень тяжести ПЭ, 44 женщины в возрасте от 21 года до 34 лет; (в среднем 28±4 года). У 10 женщин это была первая беременность, у 34 женщин — повторная.

    2-я подгруппа: тяжелая степень ПЭ — 18 женщин. Их возраст составил от 20 лет до 41 года (в среднем 29±6,2 года). У 8 женщин беременность была первая, повторнобеременные — 10 чел. Всей совокупности женщин проводилось изучение показателей коагуляционного гемостаза в III триместре беременности.

    Данные исследования выполняются в обязательном порядке всем беременным в III триместре, согласно стандарту обследования беременных [137]. Исследовались следующие показатели: тромбоцитарное звено (число тромбоцитов), показатели плазменного звена гемостаза (уровень фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время).

    Проведен сравнительный анализ показателей коагулограмм в обеих группах. Полученные данные отражены в таблице 19.

    Как видно из данных, представленных в таблице 19, в 1-й и 2-й подгруппах имело место снижение среднего числа тромбоцитов относительно группы сравнения 195,0±6,6 х109/л и 172,0±13,5 х109/л против 225,0±9,95 х109/л (p<0,01). Эти данные объективно характеризуют нарушения тромбоцитарного звена коагуляционного гемостаза в основной группе в III триместре беременности. Уровень фибриногена у женщин 1-й и 2-й подгрупп, напротив, оказался статистически значимо выше показателей группы сравнения, составив 5,97±0,16 г/л и 5,87±0,2 г/л против 5,27±0,13 г/л соответственно (p<0,01).

     Наряду с этим не было выявлено тенденции к нарушению эффективности «внутреннего» (путь контактной активации) и общего путей свертывания в исследуемых группах. Об этом свидетельствовал находившийся в пределах своих референсных значений показатель АЧТВ как в 1-й, 2-й подгруппе основной группы, так и в группе сравнения. Его значения составили соответственно: 25,76±0,85 сек.; 25,19±0,91 сек. и 27,95±0,92 сек., что не имело статистически значимых отличий (p>0,05).

    В 1-й и 2-й подгруппе основной группы отмечалась также тенденция к укорочению среднего показателя тромбинового времени: 14,7±0,3 сек. и 14,3±0,5 сек., хотя статистически значимого его отличия от группы сравнения не выявлено: 15,7±0,9 сек. (p>0,05). Вероятно, укорочение среднего показателя времени формирования фибрина под действием тромбина было связано с увеличением уровня фибриногена в 1-й и 2-й подгруппе основной группы.

    Таким образом, проведенное исследование выявило, что при беременности, осложненной ПЭ, маркерами риска формирования сосудистой ретинальной патологии могут являться сниженные в III триместре показатели ЛСК в ЗКЦА в среднем на 24—30% при отсутствии их повышения до нормальных значений в течение года после родов. В свою очередь показатели макулярного кровотока в III триместре беременности у женщин с ПЭ ухудшились в среднем на 4—23% относительно аналогичных показателей при физиологической беременности.

    Одновременно с этим показатель ОМ основной группы был повышен в среднем на 12% относительно контрольной группы и группы сравнения (р<0,05). В ходе проведенного исследования было выявлено нарушение реологических свойств крови, на что указывало снижение числа тромбоцитов у женщин, чья беременность была осложнена ПЭ, а также повышение уровня фибриногена относительно группы женщин, чья беременность протекала физиологически (p<0,01).