4.2. Параметры диска зрительного нерва

    

     Наряду с толщиной слоя нервных волокон сетчатки важную роль вдиагностике глаукомы играют параметры ДЗН. До повсеместноговнедрения ОКТ выявление глаукомы и оценка ее прогрессированияосуществлялись во многом именно на основе исследований ДЗН, в томчисле, методами стереофотографии и гейдельбергской ретинотомографии[5, 26]. Определенные сложности представляет оценка ДЗН у пациентов саномалиями рефракции, особенно высокой степени. В предыдущем разделебыло показано, что оптическая система таких глаз оказывает существенноевлияние на измеряемую методом ОКТ толщину пСНВС. Известно, что имногие параметры ДЗН зависят от влияния оптической системы глаза [39,41, 50, 70]. Не требуют коррекции только относительные показатели,например, отношение экскавации к ДЗН по площади или вертикальномуразмеру. При оценке других параметров, таких как площадь ДЗН,экскавации или нейроретинального пояска (НРП), объем экскавации илиНРП, необходимо принимать во внимание влияние оптики глаза, особеннопри наличии аномалий рефракции высоких степеней. Однакобольшинство приборов для ОКТ не учитывает такие оптические эффекты.Исключением служит прибор 3D OCT-2000 (Topcon), который корректируетпараметры ДЗН с учетом длины оси и других показателей оптическойсистемы глаза.

    В то же время при отсутствии существенных рефракционныхнарушений параметры ДЗН, в первую очередь площадь НРП, обладаютвысоким диагностическим потенциалом в отношении первичнойоткрытоугольной глаукомы [8], что требует правильной их интерпретацииу пациентов с аномалиями рефракции.

    Необходимость коррекции площади ДЗН не столь очевидна,поскольку сама по себе она не является критерием диагностики глаукомыили атрофии зрительного нерва. Тем не менее, площадь ДЗН играетнемаловажную роль у больных глаукомой. Так, например, показано, чтодиски зрительного нерва (ЗН) больших размеров, нередко встречающиесяу больных с высокой близорукостью, более подвержены глаукомнымизменениям [3, 4, 36]. Выявлена также определенная взаимосвязь междуразмерами ДЗН и толщиной пСНВС [11, 36]. Поэтому правильная оценкаплощади ДЗН также имеет практическое значение.

    В связи с изложенным, целью настоящего раздела исследованийявилась разработка доступного способа оценки влияния оптическойсистемы длинных или коротких глаз на измеряемые методом ОКТ площадиДЗН и НРП.

    Исследования были выполнены у тех же испытуемых, что и впредыдущем разделе. Напомним, что основная группа включала 46пациентов (46 глаз), с миопией средней (15) и высокой (31 человек) степенив возрасте от 18 до 40 (26,9±5,9) лет; 26 женщин и 20 мужчин. Рефракция (посфероэквиваленту) составляла в среднем -7,7±2,8 дптр, варьируя от -4,0 до-17,4 дптр, астигматизм не превышал 2,5 дптр. Длина оси глаза была вдиапазоне от 25,63 до 29,36 мм (26,65±0,78 мм).

    Здоровые испытуемые c рефракцией близкой к эмметропии(сфероэквивалент рефракции и астигматизм в пределах ±1,25 дптр) идлиной глаза 21,55-25,46 мм (23,54±0,78 мм) составили две контрольныегруппы. Группа сравнения включала 53 человека (53 глаза) аналогичноговозраста (26,5±4,1; 19-40 лет) и пола (33 женщины, 20 мужчин). В группе«старше 40 лет» было 117 человек (117 глаз) в возрасте 63,7±7,7 (41-84) лет, 66женщин и 51 мужчина.

    Анализировали те же данные спектральной ОКТ на приборе CirrusHD-OCT (Carl Zeiss Meditec) по протоколу «Optic Disc Cube 200x200» споследующим анализом ДЗН по программе «ONH and RNFL OU Analysis».

    Как было отмечено в предыдущем разделе, для коррекциивлияния аномалий рефракции на параметры ДЗН общепринятымявляется использование метода Littmann [51] в модификации Bennett etal. [19], адаптированного для ОКТ Leung et al. [50]. Для линейныхпараметров применяется известная, уже приведенная выше формула:

    t = p * q * s (1),

    где t – истинный линейный размер изображения на глазном дне; s –линейный размер измерения ОКТ; p – коэффициент увеличения камерыприбора и q - коэффициент увеличения оптической системы глаза.

    Для площадей – истинной (t²) и измеренной на ОКТ (s²) –формула (1) трансформирована следующим образом:

    t² = p² * q² * s² (2)

    Для приборов фирмы Carl Zeiss Meditec (Stratus OCT 3000 и CirrusHD-OCT) формула приобретает следующий вид:

    t² = 3,382² * 0,01306² * (AL-1,82)² * s² (3)

    где AL – длина оси глаза (объяснения численных коэффициентов даныв предыдущем разделе).

    С учетом того, что в этих формулах все величины кроме длиныоси являются постоянными, нами была предложена упрощеннаяформула, позволяющая определить индивидуальную пропорцию(увеличение; соотношение истинной и измеренной на ОКТ площадиобъекта) при определенной длине оси глаза (AL1):

    t²/s² = (AL1-1,82)² / (24,46-1,82)² (4).

    Учитывая, что на практике важно соотнесение размеровизображения не со схематическим глазом с длиной оси 24,46 мм, в которомоптическое увеличение равно 1, а с эмметропическим глазом с длиной оси23,5 мм, формула (4) была модифицирована нами следующим образом:

    t²/e² = (AL1-1,82)² / (23,5-1,82)² (5),

    где e² - площадь объекта в эмметропическом глазу длиной 23,5 мм²(на 8,3% меньше истинного размера в глазу длиной 24,46 мм²).

    Важным достоинством формул (4) и (5) является возможность ихиспользования для пересчета результатов на приборах для ОКТ любыхпроизводителей. Дополнительные преимущества формулы (5) состоят в ееадаптации к эмметропическому глазу длиной 23,5 мм, и, соответственно,простоте набора контрольных групп, включающих только эмметропов.

    У пациентов с близорукостью в основной группе средняя площадьДЗН составляла 1,58±0,33 мм², существенно уступая группе сравнения(2,00±0,36 мм², P<0,000). Скорректированная по формуле (5) площадь ДЗНбыла почти на треть больше: 2,07±0,47 мм² (P<0,000) и от группы сравненияне отличалась. До коррекции во всех случаях площадь ДЗН была менее 2,5мм², а на 9 глазах – менее 1,3 (до 1,0) мм² (следует отметить, что прибор CirrusHD-OCT не сравнивает диски ЗН площадью менее 1,3 мм² с нормативнойбазой). После коррекции все диски ЗН имели площадь более 1,3 мм², в 8случаях превышая 2,5 мм² (до 3,4 мм²). Если без коррекции площадь ДЗН не коррелировала с длиной оси глаза, то после коррекции выявляласьсущественная прямая корреляция: r=0,39 (P=0,007).

    Сходное влияние коррекция по формуле (5) оказывала на площадьНРП, вызывая ее увеличение в среднем с 1,31±0,25 мм² до 1,71±0,36 мм²(P<0,000). До коррекции площадь НРП была достоверно ниже, чем уздоровых лиц группы сравнения (1,46±0,22 мм²; P<0,002), а после коррекциипревосходила ее (P<0,000). Так же, как и площадь ДЗН, до коррекцииплощадь НРП не коррелировала с длиной оси глаза, а после коррекциивыявлялась существенная прямая корреляция: r=0,35 (P=0,016).

    При сравнении с нормативной базой прибора два пациента из 37 сблизорукостью (5,4%) демонстрировали выраженное («красного» цвета)снижение данного параметра (до 0,83 и 0,87 мм²), встречающееся в норме неболее, чем в 1% случаев. Как уже отмечено, на 9 глазах с площадью ДЗН<1,3мм² прибор не проводил сравнения с нормативной базой, иначе, вероятно,таких пациентов было бы значительно больше. Важно, что никакихфункциональных или иных нарушений, подозрительных в плане наличияглаукоматозной или иной атрофии зрительного нерва, у всех этихпациентов (как с выраженным снижением площади НРП, так и с площадьюДЗН менее 1,3 мм²) выявлено не было.

    Скорректированные значения площади НРП в рассматриваемыхдвух случаях существенно возросли – до 1,11 и 1,26 мм². Посколькуотсутствовала возможность сравнения скорректированных показателей с«закрытой» нормативной базой прибора, в контрольных группах былирассчитаны границы выраженного («красного» цвета) и умеренного(«желтой» окраски) снижения площади НРП, которые составили,соответственно, в группе сравнения (19-40 лет) ≤1,03 и <1,14 мм², в группе«старше 40 лет» <0,98 и ≤1,04 мм². Только в одном случае скорректированнаяплощадь НРП 1,11 мм² по-прежнему оценивалась как сниженная, однакоперешла из зоны выраженного в зону умеренного снижения (<1,14 мм², чтосоответствовало «желтой окраске»). В обеих контрольных группах имелиместо только 3 случая умеренного («желтой окраски») снижения площадиНРП, два из них – в группе сравнения и один – в группе «старше 40 лет».

    На основе предложенной формулы была составлена таблица 4-3,позволяющая оценивать площади ДЗН и НРП с учетом длины оси глаза улиц старше 40 лет, европеоидной расы.

    В двух столбцах, озаглавленных «ДЗН (мм²)» приведены данные,соответствующие границам, в которых находятся 95% площадей ДЗНздоровых лиц, соответствующие диапазону 1,23-2,5 мм² в эмметропическомглазу длиной 23,5 мм (M±2σ в группе «старше 40 лет»). Тем самым таблицапозволяет сразу выделить диски ЗН малого или большого размера,требующие особого подхода при оценке их параметров. Для таких дисковЗН дальнейшая оценка НРП по таблице нецелесообразна.

    В следующих двух столбцах, озаглавленных «НРП (мм²)»,приведены данные, соответствующие границам выраженного(«красного» цвета) и умеренного («желтой» окраски) уменьшенияплощади НРП у лиц старше 40 лет, эквивалентные 0,98 и 1,04 мм² вэмметропическом глазу длиной 23,5 мм.

    Приведем пример пользования таблицей. В миопическом глазуопределены: длина оси – 28,0 мм, площадь ДЗН – 1,20 мм², площадь НРП– 0,68 мм². В строке, соответствующей длине оси 28 мм, находим границыдля дисков ЗН обычных размеров: 0,84-1,71 мм²; площадь ДЗН 1,20 мм² невыходит за указанные границы (хотя в эмметропическом глазу ДЗНтакой площади мог бы рассматриваться как ДЗН малого размера). Этопозволяет перейти к оценке НРП. В той же строке 28 мм находим, что овыраженном уменьшении НРП можно говорить при его площади менее0,67 мм², а об умеренном – при площади от 0,67 до 0,71 мм². Врассматриваемом примере площадь НРП 0,68 мм² попадает в диапазонумеренного уменьшения («желтого» цвета), что следует учитывать придальнейшем обследовании пациента и постановке диагноза.

    Отметим, что, если бы площади ДЗН и НРП были бы немного,например, на 0,12 мм² больше (1,32 и 0,80 мм²), то площадь ДЗНнаходилась бы в диапазоне, который оценивает прибор Cirrus HD-OCT,и сравнение со встроенной нормативной базой прибора, вероятно,показало бы выраженное («красного» цвета) уменьшение площади НРП,в то время, как согласно таблице 4-3 этот показатель соответствуетосновной зоне нормальных значений («зеленой»).

    В отношении полученных результатов необходимы некоторыепояснения. Влияние оптической системы глаза на площади ДЗН и НРП,в первую очередь, у пациентов с близорукостью, отмечено в ряде работ[39, 41, 50, 59, 70]. Коррекция влияния оптики глаза определялаувеличение площади ДЗН и НРП [39, 41, 50], что особенно четко быловидно в группе пациентов с близорукостью высокой степени [39]. Послекоррекции обнаруживалась (появлялась) прямая корреляция ДЗН и НРПс длиной оси глаза [41, 50]. Только в работе [59] после коррекциизначимая корреляция отсутствовала, поскольку до коррекции имеламесто сильная обратная корреляция. В целом, результаты настоящегоисследования во многом совпадали с данными указанных работ.

    Вместе с тем, обращала внимание работа [70], где при длине осиглаза в группе здоровых лиц 23,7±1,14 мм коррекция вызывала неувеличение, а уменьшение площадей ДЗН и НРП. Это было связано спривязкой расчетов по формуле (3) к глазу с длиной оси 24,46 мм, поотношению к которому более короткие эмметропические глаза ведутсебя как гиперметропические.

    Предложенная новая формула (5) обеспечивает коррекциюприменительно к эмметропическом глазу с длиной оси 23,5 мм. Другимиее преимуществами являются возможность использования с приборамидля ОКТ любых производителей, а не только фирмы Carl Zeiss Meditec,и простота создания собственных нормативов.

    В настоящем разделе из параметров ДЗН, измеряемых методомОКТ, особое внимание уделено площади НРП. Это связано с высокойинформативностью данного показателя у пациентов с первичнойоткрытоугольной глаукомой. Так, одним из наиболее ценных способовобработки результатов гейдельбергской ретинотомографии являетсямурфилдский анализ, основанный на оценке секторальных измененийименно НРП [5, 26]. В работе автора настоящей книги [8] показано, чтоплощадь НРП имеет более высокую ценность в отношении диагностикиначальной первичной открытоугольной глаукомы по сравнению сдругими параметрами ДЗН при измерении на приборе Cirrus HD-OCT.

    Помимо площади НРП в данном разделе рассматривается такжеплощадь ДЗН. Так же, как для НРП и любых объектов на глазном дне,предложенная в работе формула позволяет точно пересчитать площадьДЗН при аметропии на эквивалентную площадь в эмметропическомглазу с длиной оси 23,5 мм. Однако на практике точное определениеплощади ДЗН, как правило, не требуется, достаточно убедиться, чтоданный ДЗН не относится к категориям дисков ЗН малых или большихразмеров. Это обусловлено тем, что площадь ДЗН не являетсясамостоятельным диагностическим признаком, однако может оказыватьсущественное влияние на другие параметры, в том числе относительные,не зависящие от оптической системы глаза, например, отношениеэкскавации к ДЗН по площади или линейным размерам. Известно, чтобольшое отношение экскавация/диск может быть физиологическим вДЗН больших размеров, в то время как отношение средней величиныможет быть признаком глаукомы в малом ДЗН. Соответственнообнаруживается тенденция к гипердиагностике глаукомы в больших игиподиагностике в малых дисках ЗН [15, 20, 22, 36, 46]. Поэтому, в отличиеот предыдущего раздела, в таблице, основанной на предложеннойформуле, приведены только условные границы дисков ЗН малых илибольших размеров, позволяющие четко классифицировать размер ДЗНу пациентов с аномалиями рефракции.

    Приведенные результаты имеют ряд ограничений. Неоценивалось влияние длины оси глаза на объемные параметры ДЗН,такие как объем экскавации или НРП, поскольку существуетрасхождение мнений о возможности применения формулы (2) кобъемным параметрам. Yang et al. [70] считают оправданным ееиспользование, полагая, что оптическая система глаза не влияет наизмерения по глубине. Противоположное мнение высказано в работе[41], обосновывающей необходимость возведения всех компонентовформулы (2) не во вторую, а в третью степень.

    И в этом, и в предыдущем разделах использована одна и та жесобственная нормативная база. Для лиц моложе 40 лет она имеет весьмаограниченный объем и требует расширения. Однако на практике болееважны нормативы для возрастной группы старше 40 лет, в которойпервичная открытоугольная глаукома имеет наибольшеераспространение. Эта группа существенно больше по объему, и ее наборв дальнейшем будет продолжен.

    В нормативную базу вошли только россияне – лица европеоиднойрасы. Рассчитанные для них показатели не могут быть использованы,например, для афроамериканцев, у которых средняя площадь ДЗНсущественно больше, чем у европейцев [36]. Это лишний разподчеркивает необходимость набора собственных нормативных групп сучетом, в частности, этнических особенностей обслуживаемогонаселения.

    Как и в предыдущем разделе, здесь не анализировались данныепациентов с гиперметропической рефракцией. Однако, согласноклиническому опыту автора, предложенные формула и таблицапозволяют проводить необходимые расчеты и у этой категории больных.

    Таким образом, приборы для ОКТ не учитывают влиянияаномалий рефракции, особенно высокой степени, на количественныеизмерения параметров ДЗН. Для правильной интерпретации площадейДЗН, НРП и других объектов на глазном дне у таких пациентов,усовершенствованы существующие способы расчетов, что реализовано ввиде оригинальных формул и таблицы.

    Ключевые положения

    • Толщина слоя ганглиозных клеток обычно оценивается в комплексес одним (внутренним плексиформным) или двумя соседнимислоями (внутренним плексиформным и слоем нервных волокон)

    • Приборы для ОКТ большинства производителей не учитываютвлияния аномалий рефракции, особенно высокой степени, на измерения толщины слоя ганглиозных клеток

    • Основной причиной истончения слоя ганглиозных клеток упациентов с миопией средней и высокой степени являетсярастяжение заднего отрезка глазного яблока, а не эффектоптического увеличения, влияние которого сравнительно невелико

    • Предложена оригинальная методика оценки толщины слояганглиозныхклеток (с внутренним плексиформным) приблизорукости средней и высокой степени, адаптированнаяк прибору Cirrus HD-OCT