4.1. Ранний послеоперационный период после ЗПК

    Пациенты после эндотелиальной кератопластики требуют повышенного внимания со стороны лечащего врача начиная с первых часов после операции. Сразу после операции пациентам назначается строгий постельный режим в положении лицом вверх.

    Как правило, первый осмотр проводят через 2-4 часа после операции. Целью осмотра является определение состоятельности газовоздушной тампонады передней камеры, а также исключение ранних признаков возможного зрачкового блока: высокого ВГД, заполнения воздушным/газовоздушным пузырем большей части передней камеры, несостоятельность периферической иридотомии. В ходе осмотра следует обратить внимание на состояние передней камеры, ее глубину, обьем пузыря газовоздушной смеси, расположение трансплантата. При полноценной тампонаде края трансплантата хорошо визуализируются в проходящем свете щелевой лампы. В случае выявления признаков зрачкового блока, необходимо удалить избыточное количество газовоздушной смеси, через один из боковых парацентезов. Кроме того, целесообразно назначение мидриатиков, а также гипотензивной терапии.

    Особое внимание стоит уделить пациентам с оперированной глаукомой, в частности при наличии клапана Ахмеда, а также пациентам с несостоятельной иридохрусталиковой диафрагмой, ввиду повышенного риска миграции воздуха или газовоздушной смеси через зону АГО и в заднюю камеру глаза и тем самым развития гипотонии. В ситуации с недостаточной тампонадой передней камеры газовоздушной смесью, наличием гипотонии необходимо повторное введение воздуха/газовоздушной смеси через один из парацентезов для достижения полного прилегания трансплантата.

    Далее осмотр после операции производят ежедневно в течение 7 суток. В динамике наблюдают за характером эпителизации роговицы в случае интраоперационного удаления переднего эпителия роговицы.

    Контроль за динамикой эпителизации осуществляют посредством окрашивания глазной поверхности флюоресцеином или с помощью ОКТ роговицы (Рисунок 7, 8). Кроме того, наблюдают за динамикой рассасывания пузыря газовоздушной смеси, оценивают расположение трансплантата и его прилегание к роговице реципиента. Для исключения периферической отслойки трансплантата целесообразно проведение ОКТ роговицы на следующие сутки после операции. В последующем контрольный осмотр проводят в амбулаторных условиях через 1 неделю и через 1, 3, 6 и 12 месяцев.

    Медикаментозный режим с первого дня после операции включает закапывание раствора стероидных противовоспалительных препаратов по убывающей схеме (раствор дексаметазона 0,1%: первая неделя после операции: по 2 капли 4 раза в день; вторая неделя - 3 раза в день; третья неделя - 2 раза в день; четвертая неделя - 1 раз в день, последующие 6 месяцев 1 раз в день), антибиотика широкого спектра действия (раствор левофлоксацина 0,5% по 2 капли 4 раза в день в течение 14 дней) и бесконсервантного кераторепаранта/ кератопротектора (гель дексапантенол 5% или гель солкосерил 20% по 1 кап 4 раза в день 1 месяц, Оквис 0,3% по 1 кап 4 раза в день 1 месяц) (Рисунок 9). В случае необходимости дополнительно назначают гипотензивные средства.

    В сроки наблюдения 1 и 3 месяца после операции производят оценку состояния роговицы и трансплантата, степень резорбции отека по данным ОКТ и кератопахиметрии. Динамика резорбции отека зависит от стадии ЭД, выраженности дистрофических изменений роговицы, а также функциональной способности трансплантата.

    Кроме того, проводят оценку зрительных результатов, уровня ВГД, состояния сетчатки. В случае отсутствия положительной динамики в состоянии роговицы, отсутствия резорбции отека или в некоторых случаях его нарастания в течение первых трех месяцев наблюдения говорят о первичной недостаточности трансплантата. Пациентам с установленным диагнозом первичной эндотелиальной недостаточности трансплантата необходимо повторное проведение кератопластики. По данным литературы, частота данного осложнения после эндотелиальной кератопластики варьирует в пределах от 0 до 29% в зависимости от опыта хирурга, используемой им техники и наличия сопутствующих заболеваний органа зрения [Terry М.А. et al., 2006; Price Jr.F.W. et al., 2006].

    

    4.1.1. Зрачковый блок

    Предрасполагающими факторами к появлению зрачкового блока являются полная тампонада воздухом/газовоздушной смесью передней камеры (Рисунок 10), отсутствие состоятельной колобомы в нижнем секторе радужки, а также синдром дряблой радужки [Baryla J. et al., 2011].

    Зачастую развитие синдрома зрачкового блока происходит через несколько часов после операции. Анатомическими признаками развития зрачкового блока является бомбаж радужки, закрытие угла передней камеры корнем радужкой, измельчение передней камеры глаза. Функционально такое состояние проявляется в снижении зрения и резком повышении ВГД, пальпаторно глаз может ощущаться крайне плотным. При этом пациент, как правило, испытывает выраженную головную, глазную боль, тошноту.

    Возможны и редкие случаи развития более позднего синдрома зрачкового блока при использовании в качестве тампонады передней камеры газовоздушной смеси. Осложняющим фактором может явиться формирование фиброзных пленок на фоне вялотекущего иридоциклита, которые при окклюзии колобомы радужки могут спровоцировать развитие более позднего зрачкового блока.

    Тактика лечения зрачкового блока зависит от прозрачности оптических сред и должна быть проведена незамедлительно из-за высокого риска стремительного развития необратимых осложнений (Рисунок 11).