4.3. Прогнозирование интраоперационного синдрома атоничной радужки у пациентов с возрастной катарактой и аденомой простаты

     Вопросам прогнозирования развития интраоперационного синдрома атоничной радужки (флоппи-ирис синдром), особенно средней и тяжелой степени, посвящено немалое число работ. В качестве возможных прогностических факторов рассматривали возраст, цвет радужной оболочки, изменения диаметра зрачка и толщины мышц радужки, артериальную гипертензию и пр. [53, 56, 95]. Однако общепринятых критериев прогнозирования флоппи-ирис синдрома до настоящего времени не выработано.

    Большие надежды были связаны с внедрением в практику метода оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (пОКТ), позволяющего с высокой точностью изучить изменения мышц радужной оболочки у пациентов с аденомой простаты [119, 121, 129]. Однако прогностическое значение указанных изменений до настоящего времени остается дискутабельным.

    На основании полученных нами результатов в ходе операции у пациентов с возрастной катарактой и аденомой простаты были определены прогностические критерии развития интраоперационного синдрома атоничной радужки.

    Оценивали наличие и степень выраженности основных проявлений флоппи-ирис синдрома. Среднюю или тяжелую степень интраоперационного флоппи-ирис синдрома регистрировали при выраженном флоппировании радужной оболочки, когда ее смещение кверху относительно хрусталика под действием тока ирригационной жидкости выводило радужку из фокуса операционного микроскопа, создавая сложности для выполнения хирургических манипуляций.

    До операции наряду с традиционными методами обследования, выполняли оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (пОКТ) на приборе «VisanteOCT». При постоянной освещенности (70 лк) оценивали следующие параметры зрачка и радужной оболочки:

    • исходный диаметр зрачка;

    • диаметр зрачка в условиях мидриаза – после 2-кратных инстилляций с интервалом в 15 минут комбинированного препарата, включающего тропикамид 0,8%-й и фенилэфрина гидрохлорид 5,0%-й;

    • толщину радужки при исходном диаметре зрачка в области сфинктера (на расстоянии 0,75 мм от края зрачка) и в области дилататора (на середине расстояния от края зрачка до склеральной шпоры) с височной и носовой стороны.

     В качестве возможных прогностических критериев оценивали также длительность приема препаратов, возраст, цвет радужной оболочки, длину глаза, артериальную гипертензию.

    Обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартных статистических программ. Данные представлены в виде М±σ, где М – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение. Для выявления различий между 2 группами применяли параметрический t-критерий Cтьюдента и непараметрические: двусторонний точный критерий Фишера и критерий χ². Достоверными считались различия при P<0,05. При сравнении 3 групп использовали однофакторный дисперсионный анализ с последующим попарным сравнением с поправкой по методу Холма.

    Сравнение прогностической значимости показателей выполняли путем анализа характеристических (ROC) кривых: определяли площадь под ROC-кривой (areaunderthecurve – AUC), точку отсечения и чувствительность при фиксированной специфичности 95%.

    В результате получены клинико-демографические характеристики для контрольной и основной групп. Они представлены в табл. 15.

    В основной группе были пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, оперированные по поводу возрастной катаракты.

    Как следует из табл. 15, по клинико-демографическим параметрам сравниваемые группы не имели существенных различий.

    В ходе хирургического вмешательства других осложнений кроме флоппи-ирис синдрома отмечено не было. Наличие и степень тяжести интраоперационного флоппи-ирис синдрома в зависимости от используемых препаратов представлены в табл. 16.

    Анализ приведенных данных свидетельствует, что интраоперационный синдром атоничной радужки средней и тяжелой степени встречается не столь часто и только на фоне приема препарата тамсулозина. Для купирования проявлений интраоперационного флоппи-ирис синдрома у таких больных эффективным является наполнение передней камеры когезивным вискоэластиком Provisc для стабилизации положения радужки и механического расширения зрачка («вискомидриаз»). Дополнительных мероприятий для компенсации клинически значимого интраоперационного синдрома атоничной радужки не требуется.

     Нами установлено, что истончение дилататора радужной оболочки может служить прогностическим критерием в развитии клинических признаков интраоперационного флоппи-ирис синдрома (AUC=0,767), что коррелирует с данными литературы [95]. Однако этот параметр существенно уступает таким факторам, как диаметр зрачка в условиях мидриаза (AUC=0,978) и длительности приема α₁-адреноблокаторов (AUC=0,936).

    В зависимости от наличия и степени тяжести флоппи-ирис синдрома пациенты основной группы были условно разделены на 2 подгруппы: «без осложнений» (отсутствие или легкая степень) и «с осложнением» (синдром средней и тяжелой степени).

    Основные дооперационные параметры зрачка и толщины мышц радужной оболочки в контрольной группе и сформированных подгруппах представлены в табл. 17.

    Следовательно, к дооперационным признакам возможного развития клинически значимого интраоперационного флоппи-ирис синдрома следует отнести, прежде всего, уменьшение диаметра зрачка, как в исходном состоянии, так и в условиях мидриаза, а также истончение радужки в области дилататора с височной стороны (рис. 27).

    Следует отметить, что диаметр зрачка в условиях мидриаза имеет наибольшую прогностическую значимость, что коррелирует с данными литературы [104]. Однако в приведенной публикации оптимальное пороговое значение максимального диаметра зрачка, составляющее 7,0 мм, существенно превышает таковой параметр, выявленный в нашем исследовании – ≤4,6 мм.

    Вероятно, такое различие обусловлено использованием фенилэфрина более высокой концентрации (10% против 5% в нашем исследовании), выполнением измерений с помощью инфракрасного пупиллометра (у нас – пОКТ), при значительно меньшем уровне освещенности (4 лк против 70 лк в нашем исследовании). Кроме того, существенную роль могло играть и различие в определениях степени тяжести интраоперационного синдрома атоничной радужки, использованных в сравниваемых работах.

    Кроме того, измерение диаметра зрачка можно осуществлять разными приборами (авторефрактометр, оптический биометр и др.) при различных уровнях освещенности и с использованием различных мидриатиков. Данное обстоятельство обусловливает необходимость определения оптимальных пороговых значений диаметра зрачка для каждой комбинации способа измерения, уровня освещенности и схемы инстилляции мидриатиков. Резко снижается возможность использования прогностического критерия, основанного на измерении диаметра зрачка в условиях мидриаза в клиниках, не оснащенных оборудованием для пОКТ или инфракрасным пупиллометром, аналогичным использованному нашими зарубежными коллегами [104].

    Из других сравниваемых параметров для прогнозирования интраоперационного флоппи-ирис синдрома у больных с возрастной катарактой и аденомой простаты, не включенных в таблицу 13, важное значение имеет длительность приема препаратов α₁-адреноблокаторов в сравниваемых подгруппах: (20,3±12,6 против 49,5±7,6 месяцев) соответственно (р<0,000). Диаметр зрачка и его реакция на свет определенно зависят от общей длительности приема альфа₁-адреноблокаторов. Чем продолжительнее их прием, тем меньше диаметр зрачка и его реакция на свет.

    В ряде работ [39, 55] высказывались сомнения относительно информативности данного критерия, однако в нашей работе убедительно доказана прогностическая значимость длительности приема препаратов, что вероятно, связано с бoльшим объемом клинического материала и более продолжительными сроками приема альфа₁-адреноблокаторов.

    С учетом вышеприведенных данных намного более значимым в практическом отношении представляется прогностический критерий, основанный именно на длительности приема альфа₁- адреноблокаторов.

    Прогностическая роль различных дооперационных параметров для развития клинически значимого интраоперационного флоппи-ирис синдрома в нашем исследовании определялась также путем расчета площади под ROC-кривой. Анализ ROC-кривой позволяет для любой заданной специфичности диагностического показателя определить соответствующий уровень его чувствительности и пороговую величину показателя (точку отсечения), обеспечивающую искомые специфичность и чувствительность. Для оценки ROC-кривой в целом рассчитывали также площадь под ROC-кривой (area under the curve – AUC), площадь, ограниченную ROC-кривой и осью доли ложных положительных параметров, которая может изменяться в диапазоне от 0,5 до 1,0 (0,5-0,6 – полное отсутствие информативности диагностического показателя, 0,5-0,6 – средняя, 0,7-08 – хорошая, 0,8-0,9 – очень хорошая и 0,9-1,0 – максимальная информативность). Полученные данные для параметров, значимо различавшихся в сравниваемых подгруппах, представлены в табл. 18.

    Оценивая полученные результаты следует отметить, что наилучшим прогностическим фактором в отношении интраоперационного синдрома атоничной радужки средней и тяжелой степени является диаметр зрачка в условиях мидриаза. Ему уступала, хотя и несущественно, только длительность приема препаратов. Были определены оптимальные пороговые значения для указанных параметров, обеспечивающие прогноз клинически значимого интраоперационного флоппи-ирис синдрома со специфичностью 95%, которые составили ≤4,6 мм для диаметра зрачка в условиях мидриаза, и >45 мес. для длительности приема альфа₁-адреноблокаторов. При указанных пороговых значениях максимальный диаметр зрачка имеет чувствительность 85,4%, а длительность приема препаратов – 71,4%. Точно такие же показатели сохранялись и при включении в анализ только тех пациентов, которые принимали тамсулозин.

    Для ориентировочного прогноза предложено также несложное прогностическое правило. Развития клинически значимого интраоперационного флоппи-ирис синдрома можно ожидать у пациентов при наличии хотя бы одного из следующих двух условий: 1. Диаметр зрачка в условиях мидриаза ≤4,6 мм; 2. Длительность приема тамсулозина (или силодозина) >3,5 лет (42 мес.). На собственном материале данное правило обеспечивало у обследованных пациентов прогноз всех 14 случаев клинически значимого интраоперационного флоппи-ирис синдрома, при умеренном числе ложноположительных заключений (7 случаев).

    Следует отметить, что совместное наличие этих двух условий повышает надежность прогноза, поскольку диаметр зрачка в условиях мидриаза и длительность приема альфа₁-адреноблокаторов коррелировали между собой (коэффициент корреляции Пирсона r=0,93, P<0,000; рис. 28), особенно при сроках приема препаратов свыше 20 мес. (r=0,963, P<0,000).

    Таким образом, в ходе проведенного клинического исследования было установлено, что прием высокоселективных альфа₁-адреноблокаторов (тамсулозин и силодозин) у пациентов с возрастной катарактой и аденомой простаты приводит к нарушению диафрагмальной функции радужной оболочки. Данные изменения у мужчин, принимающих альфа₁-адреноблокаторы проявляются дистрофией радужной оболочки, снижением реакции зрачка на свет, уменьшением исходного диаметра зрачка и диаметра зрачка в условиях мидриаза, истончением радужной оболочки в области сфинктера и дилататора с носовой и височной сторон, а также в изменении ее сосудистого русла. Вышеописанные изменения зависят от различной длительности приема альфа₁-адреноблокаторов. При этом, чем больше длительность приема препаратов, тем более выражены изменения. Отмена альфа₁-адреноблокаторов за 3 дня до операции лишь незначительно влияет только на диаметр зрачка в условиях мидриаза.

    Проявления интраоперационного синдрома атоничной радужки в ходе хирургии катаракты могут создавать существенные трудности и поэтому рассматриваются как клинически значимые признаки данного синдрома. Знание этих признаков позволит обеспечить наиболее полное выявление пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и предрасположенностью к интраоперационному флоппи-ирис синдрому. Достоверными прогностическими критериями являются диаметр зрачка в условиях мидриаза (≤4,6 мм) и длительность приема препаратов альфа₁-адреноблокаторов – более 3,5 лет. Данные критерии можно использовать как совместно, так и раздельно.

    Предложенные нами прогностические критерии, основанные на оценке двух дублирующих параметров (диаметр зрачка в условиях мидриаза и длительность приема альфа₁-адреноблокаторов), наиболее надежны в прогностическом отношении. При этом критерий длительности приема препаратов может использоваться и самостоятельно, что лишь умеренно будет отражаться на точности прогноза.

    Следует уточнить, что выполненная нами работа не включала пациентов с миопией и гиперметропией высоких степеней, а также другой сопутствующей глазной патологией, которая могла оказывать влияние на диаметр зрачка и параметры мышц радужной оболочки. Возможности использования предложенных прогностических критериев для таких групп пациентов требуют специального изучения. Отметим также, что введенный нами термин «клинически значимый интраоперационный флоппи-ирис синдром», означает такой вариант флоппирования (парусности, дрожания) радужной оболочки, который выводит ее из фокуса операционного микроскопа. Нужно при этом учитывать, что данная ситуация в определенной мере может быть в зависимости от фокусного расстояния конкретного микроскопа и рефракции оперирующего хирурга. Указанные позиции при определении точных прогностических критериев возникновения интраоперационного синдрома атоничной радужки требуют дальнейшего изучения.