Рис. 4-4 Пример работы компьютерной программы. Пациент 56 лет, с длиной оси глаза 27,74мм. А. Измерение прибора Cirrus HD-OCT, горизонтальный скан, средняя толщина слоя ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным (СГКВП) – 77,18 µм; Б. Данные после программной коррекции эффекта оптического увеличения: уменьшение области измерения на 12,5%, средняя толщина СГКВП – 79,56 µм.
Таблица 4-4 Демографические данные и параметры оптической системы глаза испытуемых в сравниваемых группах, М±σ (Min; Max)
Наряду с определением параметров пСНВС и ДЗН, важнуюроль в ранней диагностике и оценке прогрессирования глаукомы играет количественная оценка слоя ганглиозных клеток в макулярнойобласти [1, 9, 49, 71]. В приборах для ОКТ ряда производителей (Spectralis, Heidelberg Engineering; 3D OCT-2000, Topcon; OCT-HS100, Canonи др.) возможно непосредственное измерение толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки. Однако более информативно его измерение в комплексе с внутренним плекcиформным слоем – СГКВП(Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Meditec) или также со слоем нервных волокон сетчатки – так называемый «комплекс ганглиозных клеток»(RTVue XR 100 Avanti, Optovue Inc.; RS-3000, Nidek; Spectralis, Heidelberg Engineering; OCT-HS100, Canon).
Так же, как и при оценке других параметров, трудности втрактовке результатов измерения толщины слоя ганглиозных клетоксетчатки отмечаются у пациентов с аномалиями рефракции, в частности у лиц с близорукостью, особенно высокой степени. Как былоотмечено в предыдущих разделах настоящей главы, параметры оптической системы глаза, особенно длина его оси, влияют на количественные показатели ОКТ, создавая в миопическом глазу эффектоптического увеличения [19, 31, 43, 50, 51, 59, 69], который в большинстве приборов для ОКТ не учитывается.
Теоретически, оптическое увеличение может отражаться и нарезультатах измерений слоя ганглиозных клеток сетчатки в длинныхили коротких глазах. Во многих работах у пациентов с близорукостью, особенно высокой степени, отмечено снижение толщиныСГКВП или комплекса ганглиозных клеток [2, 4, 31, 32, 45, 54, 61, 62,65, 69], коррелирующее с длиной оси глаза [31, 32, 45, 61, 62, 65, 69].Ряд авторов [31, 69] подобные изменения объясняли именно эффектом оптического увеличения, не учитывая роль изменений размеровглазного яблока при аномалиях рефракции. В рассматриваемых работах не было предложено и доступных способов оценки (коррекции) результатов измерений в длинных или коротких глазах всравнении с нормативными базами данных.
В связи с изложенным, целью этого раздела явилось изучениевлияния длины оси глаза на толщину СГКВП, и разработка способовее оценки у пациентов с близорукостью.
Были обследованы 235 испытуемых (235 глаз), разделенных на4 группы в соответствии с возрастом (≤ 40 и >40 лет) и наличием осевой миопии. В группы «миопия ≤40 лет» и «миопия >40 лет» вошлисоответственно 51 и 53 пациента с близорукостью средней и высокойстепени, в контрольные группы «эмметропия ≤40 лет» и «эмметропия>40 лет» – 51 и 80 испытуемых аналогичного пола и возраста с рефракцией, близкой к эмметропии.
У всех испытуемых оценивали только один глаз, при близорукости – с большей длиной оси либо избранный случайным методом.Критериями включения в группах пациентов с миопией были: длинаоси глаза более 25 мм, миопия (по сфероэквиваленту) от -4,0 дптр,астигматизм менее 3 дптр, острота зрения с коррекцией не ниже 0,8 (вгруппе «миопия >40 лет» при наличии возрастной катаракты - не ниже0,5; у пациентов, оперированных в дальнейшем по поводу катаракты,учитывалась острота зрения после вмешательства). Критериямивключения в группах с эмметропией были аномалии рефракции (посфероэквиваленту) и астигматизм не свыше 1,25 дптр, длина оси глазаот 22,50 до 24,50 мм, острота зрения с коррекцией не ниже 0,8. Возраств группах ≤40 лет – от 18 до 40 лет включительно, в группах >40 лет –от 41 до 90 лет. Из исследования исключали больных с неустойчивойфиксацией, серьезными сопутствующими глазными и соматическимизаболеваниями.
Спектральную ОКТ выполняли по общепринятой методикебез расширения зрачка на приборе Cirrus HD-OCT. Сканированиемакулярной области осуществляли не менее двух раз по протоколу«Macular Cube 512x128» с последующим анализом «Ganglion CellAnalysis». За окончательные принимали данные сканирования с наибольшей силой сигнала и отсутствием или минимальным влияниемартефактов движений глаза. Исключали сканы с силой сигнала менее6 (из возможных 10). Все исследования выполнял один оператор. Также, как и в предыдущих разделах, длину оси глаза у пациентов с близорукостью измеряли методом эхобиометрии на приборе AL-3000(Tomey), у здоровых испытуемых – методом оптической биометриина приборах IOLmaster 500 (Carl Zeiss Meditec) или LENSTAR LS 900(Haag-Streit); учитывали, что аппланационная ультразвуковая биометрия занижает результаты измерений длины оси глаза на 0,1-0,2мм [6, 25, 72], по собственным данным в среднем на 0,14 мм.
Демографические данные и параметры оптической системыглаза испытуемых представлены в таблице 4-4.
Как видно из таблицы, группы аналогичного возраста не различались по возрасту, полу и радиусу кривизны роговицы. Ожидаемо, высоко достоверными были отличия по рефракции и длинеоси глаза. У пациентов старше 40 лет близорукость была несколько(недостоверно) выше, чем в группе пациентов с близорукостью болеемолодого возраста.
В отличие от показателей, рассмотренных в предыдущих разделах настоящей главы, влияние оптического увеличения на толщинуСГКВП далеко не столь очевидно, что требовало отдельного изучения.Поэтому, в первую очередь, были предприняты исследования ролиэффекта оптического увеличения (изменения площади зоны сканирования при удлинении оси глаза) на среднюю толщину СГКВП. Сэтой целью была создана специальная компьютерная программа (авторы: А.А.Шпак, М.В.Коробкова и программист А.А.Евсюков). Длякоррекции эффекта оптического увеличения в программе используется формула Littmann-Bennett [19, 51], а также собственная ее модификация, которая позволяет проводить сравнение с условнымэмметропическим глазом длиной 23,5 мм (все формулы приведены вразделе 1 настоящей главы). Толщина СГКВП пересчитывается послеизменения размера анализируемой области в соответствии с длиной оси глаза на горизонтальном и вертикальном сканах (рис.4-4); средняявеличина двух полученных значений берется в качестве конечногорезультата.
Данные о средней толщине СГКВП во всех группах испытуемых (при близорукости – без и с учетом коррекции по программе),представлены в таблице 4-5.
Как следует из таблицы, у близоруких пациентов отмечаетсяистончение СГКВП по сравнению с испытуемыми аналогичного возраста с рефракцией, близкой к эмметропии: в среднем на 8,2 µм в возрасте 18-40 лет и на 5,1 µм у пациентов старше 40 лет.
Коррекция по программе объясняет эффектом оптическогоувеличения менее ⅓ истончения средней толщины СГКВП у пациентов с миопией (2,2 и 1,6 µм у пациентов ≤40 и >40 лет, соответственно). В значительной своей части (6,0 и 3,5 µм, соответственно)истончение не связано с оптическими эффектами. Это служило косвенным указанием на истинное истончение СГКВП у пациентов сблизорукостью средней и высокой степени, причиной которогомогло быть увеличение размеров глазного яблока.
Таблица 4-5 Средняя толщина (µм) слоя ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным слоем в сравниваемых группах испытуемых, М±σ (Min; Max)
Таблица 4-6 Расчетная величина поправки (µм) для определения эквивалентного значения толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным (СГКВП) в эмметропическом глазу
С использованием метода линейной регрессии была выработанаметодика оценки средней толщины СГКВП у лиц с близорукостьюсредней и высокой степени старше 40 лет (исследования слоя ганглиозных клеток наиболее значимы именно в этой возрастной группе в целяхдиагностики глаукомы). В упрощенном виде, для того чтобы у пациентов старше 40 лет получить эквивалентную величину толщины СГКВПв глазу с эмметропией (длина оси 23,5 мм), значение, полученное наприборе, следует увеличить примерно на 4-5 µм при длине оси глаза25-26 мм и на 5,5-6 µм при длине оси глаза 27-28 мм. Следует иметь ввиду, что в более молодом возрасте величина поправки практически в1,5, а при длине оси 27-28 мм – в 2 раза выше. Более точные величинынеобходимой поправки приведены в таблице 4-6. Длина оси глаза в таблице ограничена 28,5 мм для возраста старше 40 лет и 28 мм для возраста 18-40 лет, учитывая крайне малое число наблюдений с большейдлиной оси в набранных группах пациентов с близорукостью.
Как было отмечено в двух предыдущих разделах настоящей главы,отсутствует возможность сравнения откорректированных (эквивалентныхдля эмметропии) значений с «закрытой» нормативной базой прибора Cirrus HD-OCT. Поэтому данные здоровых испытуемых, составивших контрольные группы, были взяты в качестве собственных нормативных баз.
Для группы «эмметропия >40 лет» были рассчитаны границывыраженного (встречающегося в норме не более, чем в 1% случаев, иотмечаемого красным цветом) и умеренного (наблюдающегося в нормеу 4% здоровых лиц и маркируемого желтым цветом) снижения толщины СГКВП, которые составили, соответственно, <68 и ≤69 µм.
При сравнении с нормативной базой прибора Cirrus HD-OCT 16из 53 пациентов с близорукостью старше 40 лет (30,2%) демонстрировалите или иные изменения СГКВП, в том числе выраженное (красного цвета)в 9 (17%) и умеренное (желтой окраски) истончение – в 7 случаях (13,2%).Формально, обнаружение подобных, особенно выраженных измененийслужило основанием для обследования на глаукому. Однако, никакихпризнаков глаукомы или значимых функциональных нарушений у этихпациентов не было. После коррекции согласно таблице 4-6 толщинаСГКВП лишь в двух случаях (3,8%) демонстрировала умеренное (желтойокраски) снижение, даже превосходя контрольную группу, в которой истончение наблюдалось в 5 случаях (6,3%), в том числе умеренное - у трех(3,8%) и выраженное (красного цвета) - у двух человек (2,5%).
Для пациентов моложе 40 лет границы умеренного и выраженного истончения СГКВП составили <78 и ≤ 75 µм, соответственно. Учитывая относительно небольшой объем контрольной группы «эмметропия≤40 лет», велика вероятность, что эти границы в дальнейшем могут существенно измениться. Тем не менее, аналогично пациентам более старшеговозраста коррекция согласно таблице 4-6 внесла существенные измененияв оценки толщины СГКВП. До коррекции нарушения отмечались у большинства пациентов (31 человек, 60,8%), в том числе выраженное (красногоцвета) и умеренное (желтой окраски) истончение СГКВП в 12 (23,5%) и 19случаях (37,3%), соответственно. После коррекции, так же, как и в контрольной группе, только у одного пациента выявлялось умеренное истончение СГКВП.
Полученные данные подтверждают результаты большогочисла исследований, продемонстрировавших истончение СГКВП иликомплекса ганглиозных клеток у пациентов с миопией [2, 4, 31, 32, 45,54, 61, 62, 65, 69] и позволяют предположительно определить роль различных факторов в происхождении этого феномена.
Собственные результаты не согласуются с мнением ряда авторов[31, 69] о преобладающей роли эффекта оптического увеличения какпричины истончения слоя ганглиозных клеток сетчатки у пациентов сблизорукостью. Исследования, выполненные с использованием разработанной компьютерной программы, с очевидностью показали, что эффект оптического увеличения объясняет истончение СГКВП менее, чемна ⅓его величины. По-видимому, в качестве основной, наиболее вероятной причины истончения СГКВП следует рассматривать растяжениеоболочек заднего отрезка миопического глаза. Согласно выполненнымрасчетам величина такого растяжения даже превосходит степень истончения СГКВП. Это несоответствие, по всей видимости, обусловлено неравномерным распределением ганглиозных клеток сетчатки в заднемполюсе глаза со значительным преобладанием их в фовеальной области.
Согласно полученным результатам использование не миопических нормативных баз для оценки СГКВП у пациентов с близорукостьюможет быть причиной диагностических ошибок в виде гипердиагностикиглаукомы почти у трети испытуемых старше 40 лет. О такой опасностипредупреждают и Mwanza et al. [54], показавшие, что доля абнормальныхсканов СГКВП у пациентов с неосложненной миопией составляет около37%, что должно учитываться при оценке толщины СГКВП.
Как было отмечено выше, наилучшим способом оценки количественных параметров ОКТ, измеренных в глазах с близорукостью, является сравнение со специализированными миопическими базамиданных, примером которых может служить база «длинных глаз», которой оснащены приборы Nidek серии RS (предназначена только дляоценки макулы и комплекса ганглиозных клеток у пациентов азиатскогопроисхождения). Вплоть до внедрения подобных баз в других приборах,для них необходимы собственные поправки и критерии оценки СГКВП.Критерии, предложенные в настоящей работе, предназначены для прибора Cirrus HD-OCT и не могут напрямую быть использованы на приборах других производителей. На каждом приборе необходимонабирать и свою группу пациентов с близорукостью, и собственнуюнормативную базу, используя разработанные принципы оценки, которые достаточно универсальны. Необходимо также учитывать, что нормативные базы в настоящей главе включают только россиян –представителей европеоидной расы, а для других рас и этносов должнысоздаваться дополнительные или диверсифицированные нормативныебазы, что подробно обсуждается в главе 2.
Сформированные в настоящем разделе собственные нормативные базы пациентов с эмметропией охватывают группы здоровыхлиц в возрасте 19-40 и 41-80 лет. Первая из этих групп относительномалочисленна, что требует осторожности при ее использовании. Однако для диагностики глаукомы наиболее важна возрастная группастарше 40 лет. Эта нормативная база, хотя и несколько более представительна, также имеет пока сравнительно небольшой объем, чтоне позволяет детально учитывать связанное с возрастом истончениеСГКВП [45, 69]. В перспективе предполагается значительное расширение нормативной базы за счет испытуемых разных возрастныхгрупп, что существенно повысит информативность оценки.
Наконец, отдельный интерес представляет оценка СГКВП у пациентов с гиперметропией средней и высокой степени. Решение этойзадачи явится одним из направлений наших дальнейших исследований.
Таким образом, истончение СГКВП у пациентов с миопиейсредней и высокой степени лишь частично связано с эффектом оптического увеличения, а в большей степени объясняется растяжением заднего отрезка глазного яблока. Предложена оригинальнаяметодика оценки толщины СГКВП при близорукости, адаптированная к прибору Cirrus HD-OCT.
Ключевые положения
• У пациентов с близорукостью средней и высокой степени операцияЛАЗИК оказывает лишь незначительное влияние на измеряемыеметодом ОКТ параметры сетчатки, слоя ганглиозных клеток иперипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (в среднем несвыше 1,3% от исходной величины, за исключениемтолщины слоя нервных волокон в темпоральном квадранте)
• Даже существенные изменения рефракции роговицы в результатекераторефракционных вмешательств оказывают минимальноевлияние на указанные параметры
• Ослабление рефракции роговицы более, чем на 10 дптр, создаетоптический эффект увеличения средней толщины слояганглиозных клеток и перипапиллярного слоя нервных волоконсетчатки на 2-3 µм, что следует учитывать при обследовании такихпациентов на глаукому
