4.3. Восстановление согласованной деятельности зрительной системы у пациентов с пресбиопией

     Для определения эффективности интраокулярной коррекции пресбиопии был проведен анализ результатов имплантации различных видов ИОЛ. Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964 г., с поправками 2000 г.) и Федеральным законом Российской

    Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

    В рамках работы было обследовано 104 пациента (56 мужчин и 48 женщин, средний возраст 59,8±1,2 года) с пресбиопией и кортикальными помутнениями хрусталика различной интенсивности, прооперированных в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». Критериями включения пациентов в группы исследования было отсутствие сопутствующей офтальмологической и соматической патологии. Всем пациентам была выполнена двухсторонняя факоэмульсификация по стандартной технологии, с роговичным доступом 1,8-2,2 мм. В зависимости от вида ИОЛ все пациенты были разделены на 4 подгруппы:

    • С монофокальной ИОЛ «Acrysof SN60WF» (Alcon) по принципу моновидения, разница в преломляющей силе ИОЛ на ведущем и ведомом глазу составила 1 дптр.

    • C псевдоаккомодирующей ИОЛ «Crystalens HD500» (Bausch&Lomb).

    • С мультифокальной рефракционной ИОЛ «M-flex 630 F» (Rayner).

    • С мультифокальной комбинированной ИОЛ «Acrysof ReSTOR SN6AD1» (Alcon).

     Проанализированы показатели сенсорной зрительной рецепции через 6 месяцев после операции. Оценивались следующие показатели: острота зрения вдаль и вблизи без коррекции, пространственная контрастная чувствительность, стереозрение (тест Ланга), площадь области бинокулярного взаимодействия (по описанной ранее методике). Субъективная оценка качества зрения определялась с помощью анкетирования пациентов: пациенты оценивали качество зрения в условиях 14 ситуаций, встречающихся в повседневной жизни по 10-балльной шкале. В качестве контрольной группы обследованы 30 соматически и офтальмологически здоровых людей, со средним возрастом 30±4,2 лет, с высокой остротой зрения на всех исследуемых расстояниях.

    Выявлено, что у всех пациентов после операции достигнуты высокие показатели зрительных функций. Острота зрения вдаль у подавляющего большинства пациентов (90%) была 0,7 и выше. Острота зрения вблизи была также достаточно высокой, однако наилучшие результаты показали пациенты с комбинированными мультифокальными ИОЛ (рис. 4.22). У пациентов с мультифокальными ИОЛ рабочее расстояние вблизи составило в среднем 38,2±2,1 см. Следует отметить, что пациенты с пседоаккомодирующими ИОЛ демонстрировали более высокие параметры остроты зрения на среднем расстоянии.

    Показатели пространственной контрастной чувствительности у пациентов с мультифокальными ИОЛ были несколько ниже, чем у пациентов с монофокальными и псевдоаккомодирующими ИОЛ (рис. 4.23).

    Электрофизиологические параметры отражают состояние зрительной системы, характерное для лиц пресбиопичного возраста – увеличение латентности и уменьшение амплитуды максимального ответа ЭРГ и увеличение латентного времени ЗВП на вспышку (рис. 4.24).

    На этом фоне четко прослеживается отсутствие достоверных различий и в какой-то мере ухудшение показателей, характеризующих бинокулярное взаимодействие. Площадь условного фузионного поля вне зависимости от вида имплантированных ИОЛ осталась на том же уровне, что и до операции. А в случае асимметричной оптической системы даже произошло значительное снижение этого показателя, что может быть связано с особенностями системы моновидения (рис. 4.25).

    Большинство пациентов были удовлетворены полученным качеством зрения (рис. 4.26). Однако были выявлены и некоторые различия. Большинство пациентов с псевдоаккомодирующими ИОЛ отмечали высокое качество зрения вдаль и на промежуточном расстоянии, однако при чтении книг и необходимости рутинной работы испытывали недостаток зрительных возможностей. Пациенты с мультифокальными ИОЛ отметили хорошие зрительные возможности как вдаль, так и вблизи, но отметили снижение качества зрения в сумерках, и эти же пациенты при опросе отмечали наличие оптических феноменов. При фиксации внимания 24% пациентов отмечали проявление феномена «глэр» в сумеречное время, хотя в обычной жизни на эти явления внимания не обращали.

    Большинство пациентов отмечали, что в результате хирургического лечения достигнута независимость от очков, являющаяся несомненным достоинством интраокулярной коррекции вне зависимости от оптического принципа ИОЛ. Но хотелось бы подчеркнуть, что вне зависимости от типа ИОЛ и принципа коррекции, у всех пациентов по данным электрофизиологических исследований имелись признаки инволюционной сенсорной дисфункции. Несмотря на прошедшие 6 месяцев после хирургического воссоздания новых оптических условий для деятельности зрительной системы и период нейроадаптации, у пациентов всех групп отмечено сохранение низкого уровня бинокулярного взаимодействия, что говорит о сохранении исходных, патологически рассогласованных взаимоотношений в системе зрительного восприятия.

     Учитывая, что мультифокальная интраокулярная коррекция основана на принципе монокулярного соперничества и не является физиологичной для человека, то для оценки функционального состояния зрительной системы у пациентов с мультифокальными ИОЛ было проведено углубленное исследование с применением корреляционного анализа. Было выявлено, что в группах лиц с мультифокальными ИОЛ показатели остроты зрения вблизи так же, как и уровень субъективной удовлетворенности полученным зрением, коррелировали со значениями площади бинокулярного взаимодействия (коэффициент корреляции по Пирсону r=0,95, p<0,05). На рис. 4.27 представлена плеяда корреляций между параметрами, отражающими состояние зрительных функций у пациентов с мультифокальными ИОЛ. Иными словами, выявлен высокий уровень корреляции между способностью к монокулярному отбору информации в условиях мультифокальности и способностью к бинокулярному синтезу [89]. Допустимо предположить, что это может быть проявлением генерального механизма разрешения зрительной неоднозначности [328, 329], что с точки зрения нейрофизиологии выражается как соперничество между монокулярными и бинокулярными образами – так называемое «триокулярное соперничество» в пределах передачи информации по парвоцеллюлярному пути [178].

    Тем не менее, очевидно, что характеристики фузионного рефлекса отражают не только уровень бинокулярного взаимодействия, но и свидетельствуют о выраженности тормозных процессов в зрительном анализаторе, а также позволяют судить о степени инертности и готовности зрительной системы к решению сложных перцепторных задач.

    В таком случае правомерно поставить следующие вопросы:

    • Возможно ли прогнозирование успеха и неудачи нейроадаптации при планировании имплантации мультифокальных ИОЛ?

    • Существуют ли возможности полноценной функциональной реабилитации пациентов с пресбиопией?

    Исходя из данных математического анализа, подтвержденных субъективными данными, мы полагаем, что уменьшение амплитудных пределов фузионного рефлекса и уменьшение площади фузионного поля может иметь негативное влияние на результаты мультифокальной коррекции пресбиопии (рис. 4.28).

     Поэтому оценку уровня бинокулярного взаимодействия следует проводить на этапе планирования хирургического лечения. При низких значениях площади фузионного поля (менее 8 см²) требуется проведение мер по улучшению бинокулярного взаимодействия.

    Для ответа на второй вопрос нами было проведено курсовое диплоптическое лечение 30 пациентов с мультифокальными ИОЛ (через 3 месяца после хирургического вмешательства). Лечение было направлено на расширение фузионных возможностей с использованием бинариметра. В ходе 10-15 занятий пациентам предъявлялись парные тестовые объекты. При провокации физиологического двоения добивались появления устойчивого виртуального бинокулярного образа, в последующем увеличивая и уменьшая расстояние между тестами, а также расстояние от глаз пациента до тестовых объектов, добивались расширения амплитудных пределов условного фузионного поля. Тренировочные занятия проводились с усложнением предъявляемых зрительных объектов для бинокулярного слияния. С целью оптимизации данного метода были использованы цветные тестовые объекты для фиксации взора и для бинокулярной визуализации [67, 68].

    В результате проведенного диплоптического лечения достигнуто увеличение площади фузионного поля более чем в 4 раза. При этом отмечено повышение остроты зрения вдаль на 6%, повышение контрастной чувствительности – на 12-20% в диапазоне как низких, так и высоких пространственных частот. Также отмечено существенное уменьшение (на 17%) латентного времени ЭРГ, что свидетельствует об улучшении функциональной активности фоторецепторов.

    Кроме того, диплоптическое лечение привело к улучшению субъективной оценки качества зрения (рис. 4.29). Как видно из представленной диаграммы, после проведенного курса лечения на бинариметре пациенты отмечали улучшение качества зрения во всех представленных ситуациях. Так, улучшилось восприятие при чтении книг, мелкого и крупного текста, при рукоделии. Кроме того, повысилась оценка качества зрения в условиях недостаточной освещенности, пациенты стали более уверенно водить машину и ориентироваться в сумерках. После проведенного диплоптического лечения отмечено почти полное нивелирование отрицательных фотопических феноменов, таких как «гало» или «глэр» [354].

    При проведении многофакторного дискриминантного анализа определено достоверное различие групп до и после диплоптического лечения, при этом по мере Махалонобиса уровень значимости был менее 0,001. Совокупность наиболее информативных показателей, определяющих различие состояния зрительной системы у пациентов с мультифокальными ИОЛ до и после лечения, уровень информативности и процентный вклад в различие представлены в табл. 4.3.

     Из представленных в таблице данных видно, что диплоптическое лечение у пациентов с мультифокальной оптической системой привело к улучшению не только бинокулярного взаимодействия, но и к улучшению разрешающей способности, к улучшению функциональной активности сетчатки и нейропроведения, снижению проявлений признаков зрительного утомления. Положительные сдвиги со стороны функционального состояния зрительной системы, достигнутые в результате диплоптического лечения, еще раз подтверждают признаки дизрегуляции зрительного восприятия у пациентов с пресбиопией, выявленные ранее.

    С другой стороны, принимая во внимание, что бинокулярное взаимодействие является высшей зрительной функцией, то совершенно очевидно, что побуждение зрительного анализатора к выполнению более высоких задач ведет к активации всех механизмов деятельности зрительной системы и достижению согласованной деятельности зрительной системы на более высоком оптимальном уровне.

    Все это и определяет необходимость включения в комплекс реабилитационных мероприятий методов, направленных на восстановление бинокулярных функций. Именно при последовательном подходе коррекции у пациентов с пресбиопией рефракционных, аккомодационных, бинокулярных нарушений возможно достижение «гармоничного взаимодействия всех факторов: оптики глаза, сенсорной рецепции, процессов моделирования изображения и нейроадаптации», на важность которого указывает J. Holladay [253]. Разработанный алгоритм является патогенетически обоснованным и эффективным методом коррекции зрительных нарушений при пресбиопии и инволюционных изменениях хрусталика и позволяет достичь намного более высокого качества зрения.