Таблица 4-7 Рефракция (дптр) до и через 1 месяц после операции ЛАЗИК; n=62
Таблица 4-8 Параметры сетчатки, измеряемые методом ОКТ, до и через 1 месяц после операции ЛАЗИК, М±σ (Min; Max) или Медиана (интерквартильный размах)– Me (IQR)
Как показано выше, характеристики оптической системы глаза, впервую очередь его длина, могут весьма существенно изменятьколичественные показатели ОКТ, особенно у лиц с аномалиямирефракции высоких степеней [19, 31, 43, 50, 51, 59]; роль другиххарактеристик менее исследована. В ряде работ изучалось влияниекераторефракционных вмешательств на параметры ОКТ – толщинупСНВС [38, 63, 75, 76], реже – других структур глазного дна [76]. Однакоцелью большинства этих работ была оценка возможного повреждающегодействия кратковременного подъема внутриглазного давления во времяоперации ЛАЗИК, в том числе в зависимости от способа формированияроговичного клапана (микрокератомом или фемтолазером). ИзмененияпСНВС оценивали также методом сканирующей лазерной поляриметрии[14, 30, 34, 35, 75].
Некоторые авторы моделировали эффект кераторефракционнойоперации путем использования мягких контактных линз и проводилиизмерение толщины пСНВС [48, 56, 58], однако ими были полученыразноречивые данные.
В связи с изложенным целью настоящего раздела исследованийявилась оценка влияния кераторефракционных операций на показатели,измеряемые методом ОКТ у пациентов с миопией средней и высокойстепени.
Были обследованы 62 пациента (62 глаза), обратившиеся в ФГАУ«НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»Минздрава России (г. Москва) и «Медицинский центр «Светоч» (г.Пушкино) с близорукостью средней и высокой степени длякераторефракционного вмешательства. У каждого из них оценивалиодин глаз, при анизометропии – с более высокой степенью близорукости,при одинаковой рефракции – избранный случайным методом.Критериями включения были миопия свыше 4 дптр (посфероэквиваленту), астигматизм не более 3,0 дптр, острота зрения скоррекцией не ниже 0,8, возраст старше 18 лет. Исключали больных снеустойчивой фиксацией, помутнениями оптических сред глаза,серьезными сопутствующими глазными и соматическимизаболеваниями. Отбор пациентов осуществляли сплошным методом,ограничив долю миопии средней степени до 25%.
В комплекс предоперационных обследований входило измерениедлины оси глаза методом эхобиометрии на приборе AL-3000 (Tomey).Дополнительно как до, так и через 1 месяц после операции выполнялиспектральную ОКТ по общепринятой методике без расширения зрачкана приборе Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec). Сканированиемакулярной области осуществляли по протоколу «Macular Cube 512x128»с последующим анализом «Macular Thickness Analysis» и «Ganglion CellAnalysis»; прибор измеряет в комплексе слои ганглиозных клетоксетчатки и внутренний плексиформный (СГКВП). Толщину сетчаткианализировали в центральной (фовеальной) зоне диаметром 1 мм ивнутреннем кольце схемы ETDRS, разделенном на 4 квадранта –темпоральный, верхний, назальный и нижний; периферические отделымакулы не включали в анализ в связи с больш’им числом артефактов,наблюдающихся в этих зонах у пациентов с высокой близорукостью.Исследование области ДЗН выполняли по протоколу «Optic Disc Cube200x200» с обработкой данных по программе «ONH and RNFL OU Analysis». В течение одного сеанса проводили не менее двух измеренийкаждого вида. За окончательные принимали данные сканирования снаибольшей силой сигнала и отсутствием или минимальным влияниемартефактов движений глаза. Исключали сканы с силой сигнала менее 6(из возможных 10). Все исследования выполнял один оператор.
Операция ЛАЗИК (в том числе персонализированная) у 53пациентов (85%) была проведена на установке WaveLight EX500 (Alcon) сформированием роговичного клапана на фемтосекундном лазере FemtoLDV 6 (Ziemer), у 9 пациентов (15%) – на эксимерном лазере Nidek EC-5000 (Nidek) с формированием роговичного клапана механическиммикрокератомом Zyoptix XP (Baush & Lomb).
Статистическую обработку осуществляли на персональномкомпьютере с использованием программ Excel (Microsoft) и STATISTICA 6(StatSoft). Исключали выпадающие значения (отличающиеся от среднейарифметической более чем на 3 стандартных отклонения: М±3σ). Дляоценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Нормально распределенные показатели приведены в форматеМ±σ; до и после вмешательства их сравнивали с использованием парного t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального,данные представлены в виде медианы с указанием интерквартильногоразмаха – Me (IQR). Такие данные сравнивали с использованием критерияВилкоксона. Соотношения параметров оценивали методами линейнойрегрессии и корреляционного анализа по Пирсону. Статистическизначимым считали уровень P<0,05.
Близорукость средней степени была у 15 пациентов (24%),высокой степени – у 47 пациентов (76%). Испытуемые были в возрасте27,9±6,5 (18 – 47) лет, из них 39 женщин (63%) и 23 мужчины (37%). Длинаоси глаза была в диапазоне от 25,21 до 28,04 мм, в среднем 26,42±0,54 мм.
Все операции и послеоперационный период прошли безосложнений. Данные об исходной рефракции и ее изменениях послевмешательства представлены в таблице 4-7.
В большинстве случаев был достигнут запланированныйрефракционный эффект. Только в одном случае у пациента с высокойстепенью близорукости (-13,0 дптр по сфероэквиваленту) и астигматизмом2,5 дптр остаточная миопия составляла -3,38 дптр (по сфероэквиваленту)ввиду недостаточной исходной толщины роговицы (555 µм).
При исследовании макулярной области качество сканов быловысоким: лишь в 7 случаях до и в 5 случаях после операции сила сигналабыла ниже 8. При сканировании области ДЗН качество сканов былонесколько хуже: только в половине случаев сила сигнала была 8 и выше, востальных глазах – 6-7. Анализ СГКВП был выполнен у 54 пациентов: 8больных исключены в связи с наличием программных ошибоксегментирования (12 протоколов). Кроме того, анализ изменений объемамакулярной сетчатки и средней толщины сетчатки был проведен у 55пациентов: исключены 7 человек с некорректными измерениями (9протоколов). Особенно большое число неточностей имело место приизмерениях ДЗН. Так, в 34% случаев (21 пациент) наблюдалисьсущественные расхождения при автоматизированной оценке границДЗН до и после операции. В связи с этим анализ ДЗН было решено невключать в данное исследование.
Основные параметры сетчатки до и после операции ЛАЗИКпредставлены в таблице 4-8.
Изменения до и после операции ЛАЗИК были весьманезначительными и в большинстве случаев в среднем не превышали 1% от исходных значений, только параметры СГКВП демонстрировалиувеличение в диапазоне от 1,1 до 1,3%. При этом изменения пяти из 9изученных параметров не были достоверными.
Показатели толщины пСНВС до и после рефракционнойоперации отображены в таблице 4-9.
Изменения толщины пСНВС после рефракционной операциитакже были незначительными. Для всех областей кроме темпоральногоквадранта в среднем они были в пределах от 0,4 до 1,2% от исходнойвеличины и лишь для темпорального квадранта достигали 2,2%.Изменения только этого параметра и средней толщины пСНВС былидостоверными.
Методами корреляционного анализа и линейной регрессии былиизучены зависимости изменений каждого показателя от величинырефракционного эффекта. Во всех случаях корреляция была слабой инедостоверной: корреляционный коэффициент был ниже 0,27, а дляпараметров пСНВС – ниже 0,11.
Вместе с тем, у пациентов с большим рефракционным эффектомнаблюдалась недостоверная тенденция к несколько большейвыраженности изменений. Например, увеличение средней толщиныпСНВС у пациентов с рефракционным эффектом выше среднего (>7,0дптр) составляло 1,44±2,72 µм (1,78±3,37%) по сравнению с 0,69±2,07 µм(0,80±2,56%) при меньшем эффекте. Фактические изменения даже примаксимальном рефракционном эффекте (11,75 дптр) составляли 3 µм,расчетные – 1,8 µм. В этом конкретном случае, например, средняятолщина СГКВП увеличилась всего на 1 µм (расчетная величина – 1,75 µм),а толщина сетчатки в фовеальной зоне – не изменилась (расчетноеуменьшение – на 2,5 µм).
По поводу полученных результатов необходимо высказать рядсоображений. Изменения показателей, измеряемых методом ОКТ, впервую очередь, толщины пСНВС и СГКВП, рассматриваются как важныекритерии раннего выявления и оценки прогрессирования глаукомы [9,18, 53, 60, 66]. Однако у пациентов с миопией высокой степенииспользование ОКТ в диагностике глаукомы сопряжено с серьезнымитрудностями, что связано как с патологическими изменениями приосложненной близорукости, так и с влиянием оптической системымиопического глаза на параметры ОКТ [4, 12, 43, 50, 59]. Сравнительнонеплохо выяснен только вопрос о влиянии длины оси глаза на показатели,измеряемые методом ОКТ у лиц с аномалиями рефракции [19, 31, 43, 50,51, 59]. Влияние изменений оптики глаза после кераторефракционныхвмешательств на параметры ОКТ изучено пока недостаточно.
Кроме того, требует оценки теоретически возможное повреждающеедействие повышения внутриглазного давления в ходе операции наструктуры глазного дна, прежде всего, на толщину пСНВС. Для такойоценки некоторые авторы использовали метод сканирующей лазернойполяриметрии на приборе GDx VCC (Carl Zeiss Meditec) [14, 30, 34, 35, 75]. Вбольшинстве случаев изменения не были обнаружены, только Hlavacova etal. находили минимальное истончение пСНВС [34], а Hoffman et al., которыенаряду с прибором GDX VCC использовали также менее информативныйприбор Retinal thickness analyzer (Talia Technology), лишь с его помощьювыявляли небольшое истончение пСНВС [35].
При использовании так называемой «классической» или«временной» (time-domain) ОКТ на приборе предыдущего поколенияStratus OCT 3000 (Carl Zeiss Meditec) изменений пСНВС обнаружено небыло [63, 75]. Это было подтверждено и современным методомспектральной ОКТ. Данный метод обладает большей точностью, высокойповторяемостью и малой вариабельностью получаемых результатов [10,47, 52]. При его использовании в работах, посвященных сравнениюспособов формирования роговичного клапана (микрокератомом илифемтолазером) при проведении операции ЛАЗИК, стойких измененийпСНВС выявлено не было [38, 76]. Лишь непосредственно послевмешательства (через 30 минут) обнаруживались истончение пСНВС иутолщение фовеа, которые носили кратковременный характер и уже наследующий день после операции не определялись [76].
Приведенные работы практически позволили исключитьповреждающее действие подъема внутриглазного давления в ходевмешательства. При этом не играла роли степень близорукости упациентов, поскольку от нее не зависела величина указанного подъема.
Другой вопрос о возможном влиянии изменений рефракциироговицы на параметры пСНВС, не был решен в достаточной степени,так как в большинстве рассмотренных выше исследований близорукостьв среднем была от -3 до -5 дптр, достигая -5,46 – -6,43 дптр только в двухработах [34, 76]. По-видимому, при относительно небольшомрефракционном эффекте сложно ожидать существенных измененийпараметров ОКТ. В настоящем исследовании средняя величина миопиибыла существенно выше: -7,5 дптр, а максимальный рефракционныйэффект составлял 11,75 дптр, что, видимо, и позволило выявить хотя инебольшие, но достоверные изменения пСНВС и ряда других параметров.
Дополнительную информацию о роли изменений рефракциироговицы предоставляют эксперименты с мягкими контактными линзамиразной диоптрийности, в которых отрицательные линзы по существумоделируют эффект вмешательства при близорукости [48, 56, 58]. Тольков одной работе, выполненной методом «классической» ОКТ, значимоговлияния контактных линз на среднюю толщину пСНВС не былообнаружено [58], хотя недостоверное утолщение пСНВС на 2,5 µм с линзой10,0 дптр (то есть 0,25 µм/дптр) все-таки имело место. В работах сиспользованием спектральной ОКТ было показано увеличение толщиныпСНВС при уменьшении силы контактной линзы на 1 дптр в среднем на0,5 µм [56] или 0,4 µм, а с поправкой на силу сигнала – 0,25 µм [48]. Внастоящей работе при ослаблении рефракции глаза на 1 дптр былотмечен меньший эффект (порядка 0,11 µм/дптр) той же направленности.Очевидно, что у большинства пациентов изменения пСНВС после ЛАЗИКвесьма малы и не превышают 1-1,5 µм. Лишь при близорукости оченьвысокой степени (свыше 10 дптр) изменения рефракции роговицы могутсоздавать эффект «утолщения» пСНВС на 2-3 µм.
В настоящей работе, в отличие от сравнительно небольшихсредних изменений показателей, у отдельных испытуемых нередконаблюдались более выраженные отклонения. Так, например, если средняятолщина пСНВС после операции ЛАЗИК увеличилась всего на 1 µм, то у5 пациентов ее увеличение или уменьшение достигало 5-7 µм. Подобныеизменения в большинстве случаев, очевидно, объяснялись ошибкойметода, которая могла быть связана, например, с разницей в положении(наклоне) головы пациента [44]. Ошибку метода количественнохарактеризует предел повторяемости (или просто повторяемость) -«значение, которое с доверительной вероятностью 95% не превышаетсяабсолютной величиной разности между результатами двух измерений…»[7; подробнее см. главу 1]. При повторных исследованиях, разделенных вовремени или выполняемых разными операторами, это же значениеназывают воспроизводимостью. По собственным и литературным данным[10, 47, 52] для средней толщины пСНВС предел воспроизводимостисоставляет 5-7 µм, то есть индивидуальные изменения показателя послеЛАЗИК не выходили за предел воспроизводимости и моглирассматриваться как обычная ошибка метода.
Материал настоящей работы составили пациенты только смиопией средней и высокой степени. Не меньший интерес представляетисследование у пациентов с гиперметропией. С учетом данныхмоделирования контактными линзами можно предположить, что влияниерефракционных операций на результаты измерений методом ОКТ упациентов с гиперметропией высокой степени будет столь женезначительным, как и у лиц с миопией, однако это требует специальногоизучения.
Таким образом, у пациентов с близорукостью средней и высокойстепени операция ЛАЗИК оказывает лишь незначительное влияние наизмеряемые методом ОКТ параметры сетчатки и пСНВС (в среднем несвыше 1,3% от исходной величины, за исключением толщины пСНВС втемпоральном квадранте). Только при миопии очень высокой степениослабление рефракции роговицы свыше 10 дптр создает оптическийэффект увеличения средней толщины пСНВС и СГКВП на 2-3 µм, чтоследует учитывать при обследовании таких пациентов на глаукому.
