Рис. 4-5 Оптическая когерентная томография пациента Б, 44 лет. Основные элементы протоколов анализа перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и диска зрительного нерва (А), слоя ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным (Б). Пояснения – в тексте.
Рис. 4-6 Оптическая когерентная томография пациента К., 27 лет. А. Количественные показатели перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (включая распределение по квадрантам) и диска зрительного нерва. Б. Количественные показатели слоя ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным (пояснения в тексте).
При проведении исследований на всех остальных приборах, которые неучитывают влияния длины оси глаза на измерения ОКТ, необходимо придерживаться определенных принципов, что обеспечит правильную трактовку получаемых результатов и ясное понимание заключений, сформулированныхспециалистом по ОКТ.
1. Заключения на таких приборах следует начинать фразой: «при сравнении сне миопическими (или не гиперметропическими) нормативами». Это сразу даетобщее понимание ситуации – необходимости особой – дополнительной трактовки результатов, представленных на стандартной распечатке прибора.
2. Учитывая, что истончение или утолщение структур, например, пСНВС, приаметропиях высокой степени часто является не истинным, а кажущимся, иполностью или частично обусловлено эффектом оптического увеличения,следует избегать выражений «пограничное утолщение», «патологическоеистончение» и им подобных; как правило, вместо этого необходимо употреблять выражения «умеренное утолщение», «выраженное истончение».
3. Необходимо активно использовать созданные автором и представленныев настоящем руководстве таблицы 4-1 и 4-3, которые, с учетом разработанных нормативов, (таблица 4-2) позволяют дать правильную оценку среднейтолщины пСНВС и площади НРП. У пациентов с миопией следует такжеиспользовать таблицу 4-6 и соответствующие нормативы для оценкиСГКВП, однако следует помнить, что эта таблица предназначена для прибора Cirrus HD-OCT, а на других приборах может применяться только дляориентировки. Нормативы для этих приборов также следует вырабатыватьотдельно, руководствуясь принципами, изложенными в настоящей главе.
4. Если оценка каких-либо параметров с помощью таблиц отличается отоценки при сравнении с нормативными базами прибора, следует даватьпояснения «с учетом длины оси»или «с учетом рефракции».
5. Предпочтительно ориентироваться на длину оси глаза, а не на рефракцию. Если на момент написания заключения длина оси не была измерена и пришлось учитывать рефракцию глаза, в заключении желательнодать соответствующую оговорку, например, «имеющиеся изменения соответствуют рефракции при условии ее осевого характера».
6. Необходимо отмечать изменения, свойственные глазам с высокой близорукостью и дальнозоркостью, например, «Перипапиллярный слой нервных волокон демонстрирует перераспределение нервных волокон из верхнего инижнего в темпоральный квадрант (по миопическому типу)».
Приведем два примера оценки результатов ОКТ у пациентов с аномалиями рефракции высокой степени, включая образцы типовых заключений.
Пример 1
Пациент Б., 44 лет, с близорукостью (по сфероэквиваленту) OD -6,25 дптр,OS -5,37 дптр, длина оси глаза OD 25,67 мм, OS 25,52 мм. Сравнение с нормативнойбазой прибора показывает выраженное снижение пСНВС (до 76 µм); обращает внимание также перераспределение нервных волокон из верхнего и нижнего в темпоральный квадрант (рис.4-5.А). Однако с помощью таблицы 4-1 находим, чтоуказанная толщина 76 µм эквивалентна 83 µм, что соответствует зоне нормы у пациентов старше 40 лет с эмметропией (см. раздел 4.1), то есть истончение пСНВСявляется только кажущимся.
Внимательный обзор протокола анализа СГКВП (рис.4-5.Б) показывает,что на правом глазу границы СГКВП прибор измеряет неправильно, линией желтого цвета его наружные границы почти на всем протяжении отмечены неверно.
Это является типичным артефактом – ошибкой сегментирования на глазу с аномалией рефракции (проблема артефактов детально рассмотрена в следующейглаве), и не позволяет принять результаты измерений. На левом глазу СГКВП представлен как умеренно истонченный до 74 µм, с выраженным истончением в трехиз шести секторов. Однако согласно таблице 4-6 толщина СГКВП эквивалентна78,5 µм у пациента с эмметропией старше 40 лет, что соответствует зоне нормы длятаких глаз (см. раздел 4.3). В результате заключение приобретает следующий вид:
Пациент Б., 44 лет. ОКТ.
(при сравнении с не миопическими нормативами)
OU - Сетчатка без видимой структурной патологии, толщина ее в основном – в пределах нормы (есть1-2 зоны истончения по периферии макулы).
Перипапиллярный слой нервных волокон демонстрирует перераспределение нервных волокон изверхнего и нижнего в темпоральный квадрант (по миопическому типу). Средняя толщина перипапиллярного слоя нервных волокон – в пределах низкой нормы (с учетом длины оси). В области макулы слой ганглиозных клеток (+внутренний плексиформный) OD – прибор измеряет некорректно,
OS – в пределах нормы (с учетом длины оси).
ДЗН – умеренно проминирует.
Заключение: OU – проминенция ДЗН; других существенных признаков органической патологии необнаружено (имеющиеся миопические изменения соответствуют длине оси глаз).
Пример 2
Пациент К., 27 лет, с дальнозоркостью (по сфероэквиваленту) OD 9,25дптр, OS 4,25 дптр, длина оси глаза OD 20,11 мм, OS 21,76 мм. При сравнении снормативной базой прибора все показатели, включая толщину сетчатки, пСНВСи СГКВП, формально находятся в зеленой зоне нормальных значений (рис.4-6).
Однако, при дальнозоркости, особенно высокой степени, подобные результатыуже должны вызывать настороженность, поскольку для таких глаз при сравнениис не гиперметропической нормативной базой характерны утолщение периферических отделов макулярной сетчатки, пСНВС и СГКВП. В этом конкретном случаес помощью таблицы 4-1 находим, что толщина пСНВС 92 µм на правом и 87 µмна левом глазу эквивалентна 78 и 80 µм, соответственно, что у пациентов моложе40 лет с эмметропией попадает в зону выраженного («красного» цвета) истончения(≤83 µм; см. раздел 4.1). Оценка ДЗН и НРП по таблице 4-3 не выявляет патологиина левом глазу. Что касается правого глаза, то ДЗН площадью 1,58 мм² согласноуказанной таблице следует рассматривать как ДЗН малого размера, что не позволяет точно оценить площадь НРП, хотя предположительно ее можно рассматривать как нормальную, учитывая весьма малое отличие от площади ДЗН.
Отсутствие утолщения СГКВП, особенно на правом глазу с гиперметропией высокой степени, весьма подозрительно в плане наличия атрофии зрительногонерва. Однако, в этой части не может быть дано определенное заключение, поскольку, как отмечено выше, в настоящей работе пока не выработано критериевоценки СГКВП при гиперметропии высокой степени. С учетом изложенного некоторые элементы заключения имеют отчасти предположительный характер.
Пациент К., 27 лет. ОКТ.
(при сравнении с не гиперметропическими нормативами)
OU - Сетчатка без видимой структурной патологии, толщина ее в пределах нормы.
Перипапиллярный слой нервных волокон выраженно истончен (с учетом длины оси). В областимакулы слой ганглиозных клеток (+внутренний плексиформный) – в пределах невысокой нормы.
ДЗН – без патологии.
Заключение: OU – выраженное истончение перипапиллярного слоя нервных волокон (вероятныйпризнак частичной атрофии зрительного нерва; имеющиеся данные не соответствуют длине оси глаз*).
* Можно детализировать: отсутствует характерное для гиперметропии высокой степени утолщение периферическихотделов макулярной сетчатки и слоя ганглиозных клеток с внутренним плексиформным.
