4.5. Результаты применения программного обеспечения по определению толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомы в офтальмологических стационарах и поликлиниках городов Астрахани, Казани, Ростова-на-Дону, Самары и Саратова

    Агрызкова Н.И., Баженова Е.А., Бекбулатова Ж.Б., Боценюк Н.В., Горнилова А.А., Давлетина Н.И., Долженко Е.В., Есикова И.Н., Ильющенко Е.С., Кузьменко И.В., Лекомцева Н.В., Майкина Е.П., Миронова Я.И., Моисеенко Ю.А., Мурадян Ю.М., Пахомова М.А., Сидельникова В.С., Усманова А.А., Хорева Е.В., Шугурова Н.Е., Языкова Е.В., Ялкова Е.В.

    

    Внедрение в практику простого и надежного метода определения индивидуально переносимого(толерантного) ВГД – это одна из важнейших задач патогенетического лечения глаукомы [8-10, 12, 13-15]. На основании многофакторного анализа в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России определена зависимость толерантного ВГД (P0 tl) от возраста пациента, диастолического уровня артериального давления, центральной толщины роговицы, переднезаднего размера глазного яблока у больных с начальной стадией глаукомы:

    P0tl = 19,6+0,056*АД диаст. - 0,015*В- 0,78*ПЗР+0,021 ЦТР,

    где АД диаст. – диастолическое артериальное давление в плечевой артерии (мм рт. ст.), В– возраст пациента, ПЗР- переднезадний размер глазного яблока (мм) и ЦТР – центральная толщина роговицы (мкм). Все коэффициенты данной формулы: 19,6; 0,056; 0,015; 0,78 и 0,021 достоверны (P<0,001).

    Установлено, что прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению толерантного давления: в среднем на 0,3 мм рт. ст. на каждую стадию первичной открытоугольной глаукомы.

    На основании полученных данных было разработано и зарегистрировано программное обеспечение для определения толерантного внутриглазного давления и прогнозирования динамики зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2014617612 от 29 июля 2014 г.).

    Цель – исследовать с помощью программного обеспечения толерантное ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой и оценить эффективность медикаментозного лечения глаукомы в поликлинических условиях.

    В поликлинических условиях офтальмологами городов Астрахани, Волгограда, Казани, Ростова-на-Дону, Самары и Саратова определено толерантное ВГД с помощью программного обеспечения и проанализирована эффективность медикаментозного лечения у 302 больных первичной открытоугольной глаукомой (455 глаз). Мужчин обследовано 126 человек (177 глаз), женщин – 176 человек (278 глаз). Средний возраст пациентов составил 69,8±0,4 лет (от 42 до 88 лет).

    Начальная стадия глаукомы была выявлена у 113 пациентов (195 глаз) - в 42,9 % случаях, развитая стадия обнаружена у 114 пациентов (175 глаз) - в 38,5% случаях и далеко зашедшая стадия у 75 пациентов (85 глаз) - в 18,6 % случаях.

    Пациенты были распределены по уровню внутриглазного давления (P0, мм рт. ст.), которое было измерено на фоне медикаментозного лечения, на следующие группы: с нормальными значениями офтальмотонуса(от 11 до 21 мм рт. ст.) – 69,9 % (318 глаз), с умеренно повышенными значениями ВГД(от22 до32 мм рт. ст.) – 26,8% (122 глаза) и высокими значениями(свыше32 мм рт. ст.) - 3,3% (15 глаз).

    Прогнозирование скорости прогрессирования глаукомного процесса оценивалось по индексу интолерантности (I int): I int = P0 – P0 tl, где P0 – истинное внутриглазное давление, P0tl – толерантное истинное ВГД. При I int от 2 до 4,7 мм рт. ст. прогнозируют медленное прогрессирование глаукомного процесса, при значении I int от 5 мм рт. ст. и более – быстрое прогрессирование заболевания. При колебаниях офтальмотонуса не выше уровня толерантного давления и I int ≤ 0 отмечается стабилизация глаукомного процесса в 94,5% случаях 4.

    Полученные данные были обработаны с помощью программы «Statistica 10.0» на IBM PC.

    Результаты и обсуждение

    До исследования толерантного внутриглазного давления медикаментозное лечение получали 247 больным первичной открытоугольной глаукомой (411 глаз). У 55 пациентов (44 глаза) глаукома была обнаружена впервые, поэтому лечение назначалось уже с учетом уровня толерантного давления.

    Среднее значение истинного ВГД на фоне инстилляций антиглаукомных препаратов составляло 19,5±0,3 мм рт. ст., а среднее значение толерантного давления - 16,3±0,05 мм рт. ст. Различие между данными значениями исходного уровня ВГД и толерантного офтальмотонуса статистически достоверно (t = 10,6; p = 0,001). Среднее значение индекса интолерантности было равно 3,1±0,29 мм рт. ст.

    В результате исследований было подтверждено, что прогрессирование глаукомного процесса характеризуется снижением уровня толерантного давления (табл.1). Различие между значениями толерантного давления в начальной и далеко зашедшей стадиях глаукомы статистически достоверно (t = 2,5; p<0,05).

    С помощью программного обеспечения для исследования толерантного давления было установлено, что у больных первичной открытоугольной глаукомой (318 глаз) с нормальными значениями офтальмотонуса в 33,8% случаях (154 глаза) ВГД не превышало толерантное давление и не требовалось усиления гипотензивного режима.

    На 165 глазах (36,3%), несмотря на нормальные значения внутриглазного давления, офтальмотонус превышал толерантное давление, и требовалось усиление гипотензивного режима.

    В 30,1 % случаях у больных первичной открытоугольной глаукомой (137 глаз) исходно отмечались умеренно-повышенные и высокие значения офтальмотонуса.

    В итоге после определения толерантного давления медикаментозное лечение глаукомы было дополнено и усилено на 302 глазах (в 66,4 % случаях).

    Для более эффективного снижения повышенного офтальмотонуса до значений ниже уровня толерантного давления назначение простагландинов у больных первичной открытоугольной глаукомой возросло на 31,3%. Так, до определения толерантного давления инстилляции простагландинов применяли у больных глаукомой на 243 глазах, а после исследования толерантного давления – на 323 глазах. Назначение траватана увеличилось на 30,8% (на 174 глазах). Применение ингибиторов карбоангидразы возросло на 10,3%.

    Монотерапия у больных глаукомой (174 глаза) сократилась в 2,1 раза (83 глаза) за счет назначения пациентам комбинированной терапии. Применение Дуотрава (42 глаза) увеличилось в 1,5 раза (63 глазах), а назначение Азарги (48 глаз) выросло почти в 2 раза (94 глаза).

    На фоне дополненной и усиленной гипотензивной терапии отмечалось достоверное снижение ВГД ниже толерантного давления до 15,7±0,15 мм рт. ст., что способствовало стабилизации зрительных функций (t = 3,8; р<0,001).

    Таким образом, применение программного обеспечения для определения толерантного ВГД в 36,3% случаях выявляет среди больных первичной открытоугольной глаукомой с нормальными значениями офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения, нуждающихся в усилении гипотензивного лечения.

    Программное обеспечение по определению толерантного и целевого давления может быть использовано в условиях работы поликлиник и офтальмологических стационаров.