5.1. Методика и тактика хемоденервации экстраокулярных мышц, которые являются ипсилатеральным антагонистом и контралатеральным синергистом поражённой мышцы

     Одной из основных задач лечения пациентов с паралитическим косоглазием на дохирургическом этапе, по нашему мнению, является усовершенствование методики и тактики хемоденервации экстраокулярных мышц, которые являются ипсилатеральным антагонистом и контралатеральным синергистом поражённой мышцы, для повышения эффективности её функционального восстановления на любом этапе развития пареза (паралича), максимального устранения дисбаланса в глазодвигательной системе и уменьшения объёма последующего хирургического лечения.

    Для проведения хемоденервации применяли препараты Ботулотоксина-А, зарегистрированные в Российской Федерации и разрешённые для использования при лечении неврологических, офтальмологических заболеваний и, в частности, паралитического косоглазия: Ботокс и Лантокс.

    5.1.1. Интраоперационная методика хемоденервации экстраокулярных мышц

    Наиболее часто в работе применялась модифицированная интраоперационная методика выполнения инъекций препаратов Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы [37].

    После соответствующей подготовки операционного поля выполнялась адекватная анестезия:

    • ретробульбарная анестезия взрослым пациентам;

    • внутривенная многокомпонентная сбалансированная анестезия пациентам детского возраста или взрослым пациентам в случаях, когда ожидалась их повышенная психологическая тревожность во время выполнения процедуры или в результате выраженного спаечного процесса орбитальных структур была высока вероятность недостижения оптимальной ретробульбарной анестезии.

     Вводили векорасширитель, максимально расширяя глазную щель. Для обеспечения доступа к экстраокулярной мышце пинцетом захватывали паралимбально конъюнктиву и разворачивали глазное яблоко в направлении, противоположном действию экстраокулярной мышцы, в которую планировалась инъекция препарата Ботулотоксина-А. Конъюнктивальными пружинными ножницами Westcott выполняли радиальный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 5–8 мм по меридиану параллельно краю экстраокулярной мышцы, отступив от лимба на расстояние, соответствующее предполагаемому месту её прикрепления к склере [37].

    В соответствующем квадранте ножницами отделяли теноновую капсулу от эписклеры. В сформированное пространство помещали мышечный крючок с ограничителем, наконечник крючка при этом был направлен в сторону от места предполагаемого прикрепления мышцы. Вращая ручку крючка на 180°, при этом наконечник скользил по склере, захватывали мышцу у места её прикрепления. Крючок смещали на 2–3 мм в глубину орбиты от места прикрепления по ходу мышцы и приподнимали над склерой на 1–2 мм. Мышечная сумка при этом оставалась сохранной [37].

    После этого, отступив на 5–7 мм от места прикрепления экстраокулярной мышцы к склере дистальнее по ходу мышцы, производили вкол иглы 27 G шприца B-D Micro-Fine Plus (Ирландия) в видимый край мышечной сумки на границе её передней и средней трети. Иглу смещали на 7–10 мм по ходу мышцы в дистальном направлении от края к середине, после этого в мышечную сумку медленно вводили от 2,5 до 5,0 ЕД препарата Ботулотоксина-А: Ботокс или Лантокс (рис. 55–58). Убедившись, что из места вкола не выходил введённый препарат, иглу извлекали из мышечной сумки обратным движением, предварительно прижав место вкола ватной палочкой [37].

    Сразу после выполнения инъекции препарата Ботулотоксина-А пациенту придавалось вертикальное положение на 2–3 минуты. Эта манипуляция была обусловлена тем фактом, что абсорбция препарата в нервно-мышечных синапсах происходила в первую минуту после выполнения инъекции, поэтому вертикальное положение туловища, а значит, и орбиты, минимизировало риск распространения препарата в глубину мышечной воронки, попадания на m. levator palpebrаe superior и возникновения индуцированного птоза верхнего века.

    После этого пациент возвращался в горизонтальное положение. Края разрезанной конъюнктивальной и теноновой оболочки смыкали. Рану ушивали с помощью нити Virginsilk 8/0 (Германия). Узловой шов (швы) при этом накладывали на среднюю часть радиального разреза (рис. 59). Удаляли векорасширитель и накладывали стерильную повязку [37].

     При планировании хемоденервации мышцы-контралатерального синергиста парализованной (паретичной) ЭОМ, инъекцию выполняли аналогичным способом(рис. 60)[37].

    Если в паралич были вовлечены две и более экстраокулярные мышцы, то препарат вводили в соответствующие мышцы, которые являются контралатеральными синергистами поражённых мышц (рис. 61) [37].

    Дозирование вводимого препарата Ботулотоксина-А зависело от совокупности определяющих факторов: давности возникновения паралича или пареза ЧМН, степени функциональной полноценности поражённой ЭОМ на момент проведения лечения и возраста пациента [37].

    В исследовании были определены минимальная и максимальная эффективные дозировки препаратов Ботокс и Лантокс: 2,5 и 5,0 ЕД соответственно; были разработаны критерии, определяющие руководство к действию при лечении пациентов с паралитическим косоглазием по предложенной методике (табл. 8) [37].

    Как следует из таблицы, на ранних этапах развития паралитического (паретического) косоглазия возможно применение минимальных эффективных дозировок препаратов Ботулотоксина-А (Ботокс и Лантокс), на более поздних этапах дозировка должна быть увеличена, так как в мышце-ипсилатеральном антагонисте уже возникла вторичная гипертрофия различной степени выраженности [37].

    Более высокая функциональная полноценность поражённой ЭОМ на момент проведения хемоденервации её ипсилатерального антагониста требовала применения меньшей эффективной дозировки. Чем ниже была функциональная полноценность паретичной ЭОМ, тем большая дозировка должна быть выбрана для проведения адекватного лечения [37].

     Уровень развития глазодвигательной системы в детском возрасте и возрастные изменения, возникающие в ней у пациентов старше 40 лет, диктуют целесообразность применения малых и средних дозировок. В среднем возрасте было допустимо использование всего диапазона дозировок [37]. Решающим критерием выбора дозировки препарата Ботулотоксина-А являлась совокупность всех признаков паралича или пареза ЧМН [37].

    В мышцу-ипсилатеральный антагонист необходимо вводить меньшее количество препарата, чем в мышцу-контралатеральный синергист [37].

    Положительный эффект предложенного способа введения препаратов Ботулотоксина-А достигался за счёт создания следующих модулируемых биомеханических механизмов:

    • создание искусственного пареза мышцы, которая является ипсилатеральным антагонистом парализованной экстраокулярной мышцы, уравновешивает их биомеханические возможности, а значит, исключает вероятность создания контрактуры в ипсилатеральном антагонисте;

    • индуцирование пареза контралатеральной мышцы, являющейся синергистом парализованной мышцы, снижает её вторичную гиперфункцию, а значит, уменьшает вторичный угол косоглазия и величину диплопии;

    • создание вторичной гипофункции контралатеральной мышцы, которая выполняет главную роль в одноимённом направлении взора, приводит к индуцированию повышенной афферентной импульсации к парализованной экстраокулярной мышце, что повышает её функциональное восстановление;

    • создание индуцированного пареза экстраокулярной мышцы обратимо и по срокам совпадает с окончанием острого и подострого периодов паралитического косоглазия (4–6 месяцев).

    Совокупность этих искусственно созданных биомеханических условий уравновешивает и потенцирует функциональные возможности парализованной и контра- и синергистически работающих экстраокулярных мышц. Поэтому реабилитационный период проходит не в состоянии выраженного дисбаланса, а в условиях благоприятного взаимно регулируемого биомеханического равновесия [37].

    5.1.2. Трансконъюнктивальная методика хемоденервации экстраокулярных мышц

     Взрослым пациентам для создания слабого хемоденервационного эффекта использовали трансконъюнктивальный метод введения препаратов Ботулотоксина-А в мышечную сумку экстраокулярных мышц (Способ коррекции аномалии рефракции и нистагма / Пат. 2440082 РФ, опубл. 20.01.2012).

    Операционное поле подготавливали соответствующим образом. На глаз устанавливали векорасширитель, максимально расширяли глазную щель. По просьбе врача пациент переводил взгляд в сторону действия поражённой экстраокулярной мышцы, следуя за объектом, перемещаемым таким образом, чтобы глаз находился в положении «на половину возможной амплитуды». Глазное яблоко фиксировали зубчатым пинцетом в этом положении, путём захвата конъюнктивы в складку в 10 мм дистальнее от предполагаемого анатомического места прикрепления мышцы к склере. Место трансконъюнктивального вкола иглы инсулинового шприца диаметром 27 G и длиной 25–27 мм осуществляли в 2–4 мм проксимальнее локализации пинцета на конъюнктиве с последующим продвижением иглы на 5–7 мм в дистальном направлении, повторяя сферичность склеры. Таким образом, конец иглы локализовали в мышечной сумке. После чего нажатием на поршень шприца вводили препарат в дозе от 2,5 до 4,0 ЕД(рис. 62, 63).

    Аналогично интраоперационной методике хемоденервации экстраокулярных мышц после выполнения инъекции препарата Ботулотоксина-А пациенту придавалось вертикальное положение на 2–3 минуты для снижения риска возникновения индуцированного птоза верхнего века.

    5.1.3. Ретробульбарная методика хемоденервации экстраокулярных мышц

     При сочетании паралитического косоглазия и вертикального или смешанного нистагма в данной работе выполняли ретробульбарную инъекцию препаратов Ботулотоксина-А (Способ лечения вертикального нистагма / Пат. 2406470 РФ, опубл. 10.11.2009).

    После соответствующей подготовки операционного поля выполняли ретробульбарную инъекцию препарата Ботулотоксина-А транспальпебральным доступом. Для инъекции использовали шприц с иглой диаметром 27 G и длиной 25–27 мм. Вкол иглы производили через середину латеральной части нижнего века. Направление движения иглы – спереди-назад, снизу-вверх и снаружи-вовнутрь для достижения нижне-наружной трети ретробульбарного пространства (рис. 64). Эффективная доза вводимого препарата от 7,0 до 15,0 ЕД.

    Положительный эффект инъекции достигался за счёт следующих индуцируемых биомеханических изменений, создающихся при выполнении инъекций препарата Ботулотоксина-А в ретробульбарное пространство:

    • относительное блокирование патологической афферентной гиперимпульсации путём разобщения синоптической передачи в цилиарном ганглии;

    • вторичное снижение количества нервно-мышечных синапсов в экстраокулярных мышцах;

    • снижение потенциального динамометрического ответа этих мышц на остающуюся неизменной центральную гиперимпульсацию после прекращения хемоденервации.

    Совокупность вышеперечисленных механизмов вызывала снижение динамометрических и динамостатических показателей экстраокулярных мышц, что индуцировало сниженный тонус этих экстраокулярных мышц.

    Перед проведением основного лечения для оценки субъективных и объективных функциональных результатов пациентам создавались условия кратковременной медикаментозной офтальмоплегии. Для этого проводились инъекции 1,5–4,0 мл 4%-го раствора лидокаина в ретробульбарное пространство в различные его области (в нижне-наружный квадрант изолированно или в комбинации с инъекцией в верхне-внутреннюю область). Основным критерием для принятия решения о проведении дальнейшего лечения являлось субъективное повышение качества зрения. Этот собирательный термин включал в себя уменьшение величины осциллопсии, повышение остроты зрения и улучшение пространственного ориентирования (уменьшение вестибулярных расстройств).