Рис. 65. Пациентка З., 24 г. Первичный осмотр. Парез n. abducens правого глаза. Подострый период: а, в – эзотропия правого глаза в прямой позиции взора и при переводе взгляда вправо; б – ограничение абдукции правого глаза; г – сохранный объём аддукции правого глаза; д – ортопозиция при переводе взгляда влево
Рис. 66. Та же пациентка. Контрольный осмотр через 10 месяцев после хемоденервации m. rectus medialis:а-в – ортопозиция в диагностических позициях взора, восстановленная функциональная полноценность m. rectus lateralis 4-й степени
Критериями оценки эффективности лечения пациентов по предложенной методике были приняты:
• уменьшение среднего угла первичного косоглазия;
• увеличение средней функциональной полноценности поражённых экстраокулярных мышц;
• достижение состояния функционального выздоровления.
Рис. 67. Пациент К., 54 года. Посттравматический вертикальный нистагм, левосторонний парез n. abducens. Первичный осмотр, 14 месяцев после травмы: а, б – амплитуда вертикального нистагма, эзотропия левого глаза
Рис. 68. Тот же пациент. Контрольный осмотр через 4 месяца после первого этапа лечения: правый глаз – ретробульбарная инъекция препарата Лантокс; левый глаз – трансконъюнктивальная инъекция препарата Лантокс в мышечную сумку m. rectus medialis: а, б – клинически значимое уменьшение амплитуды нистагма, уменьшение эзотропии левого глаза
В 4 случаях (при монолатеральном поражении III пары ЧМН) в качестве 1-го этапа было осуществлено уменьшение горизонтального компонента косоглазия, 2-й этап заключался в коррекции горизонтального и вертикального косоглазия.
В 2 случаях (монолатеральный паралич VI пары ЧМН) после проведения хемоденервации ипсилатерального антагониста на 1-м этапе и оценки результатов реабилитации для последующего устранения остаточной эзотропии на 2-м этапе была выполнена хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста.
У 2 пациентов с монолатеральным поражением IV пары ЧМН на 1-м этапе была проведена ботулотоксинотерапия ипсилатерального антагониста, на 2-м этапе – хемоденервация контралатерального синергиста.
Рис. 69. Тот же пациент. Объём отведения левого глаза: а – до проведения первого этапа хемоденервации; б – после проведённого лечения
Рис. 70. Тот же пациент. Контрольный осмотр через 7 месяцев после проведения 2-го этапа лечения: билатеральная ретробульбарная инъекция препарата Лантокс: а, б – минимальная амплитуда нистагма, остаточная эзотропия левого глаза
В 2 случаях пациентам с монолатеральным поражением III пары ЧМН на 1-м этапе была выполнена хемоденервация ипсилатерального антагониста горизонтального действия и хемоденервация контралатерального синергиста вертикального действия. Результат проведённого лечения – значимое уменьшение горизонтального компонента паретического косоглазия. На 2-м и 3-м этапах была осуществлена хемоденервация контралатерального синергиста вертикального действия для коррекции остаточного вертикального компонента косоглазия.
В 2 случаях при монолатеральном поражении VI пары ЧМН на 1-м и 2-м этапах была проведена хемоденервация ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста. На 3-м этапе хемоденервация ипсилатерального антагониста была выполнена комбинированно с хирургическим ослаблением ипсилатерального антагониста.
Рис. 71. Пациентка Г., 50 лет. Паралич n. oculomotorius левого глаза. Первичное обследование (3 месяца после начала заболевания): а-е – величина первичной и вторичной девиации в диагностических позициях взора
Рис. 72. Та же пациентка. Первичное обследование (3 месяца после начала заболевания): а-з – объем подвижности паретичного глаза в восьми диагностических направлениях взора
В 2 случаях (при монолатеральном поражении III пары ЧМН) на 1-м этапе была выполнена хемоденервация ипсилатеральных антагонистов горизонтального и вертикального действия. На 2-м и 3-м этапах – хемоденервация контралатерального синергиста вертикального действия для коррекции остаточного вертикального косоглазия.
Рис. 73. Та же пациентка. Контрольное обследование через 4 месяца после ХДИА (m. rectus lateralis левого глаза): а-е – первичная и вторичная девиация в диагностических позициях взора
Рис. 74. Та же пациентка. Контрольное обследование через 4 месяца после ХДИА (m. rectus lateralis левого глаза): а-з – объём подвижности паретичного глаза в основных диагностических позициях взора
В результате проведения лечения по заявленной методике в основной группе средняя первичная девиация была статистически высоко достоверно уменьшена с 19,14±7,31° до 4,23±3,43° (p=0,000111), а функциональная полноценность поражённых мышц была увеличена с 1,14±1,02 степени до 3±0,86 степени (p=0,000134).
В контрольной группе в результате проведения дохирургических лечебных мероприятий средняя первичная девиация была уменьшена с 18,71±9,02° до 15,13±7,55° (р=0,046), а средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц была увеличена с 1,2±1,27 до 1,27±1,44 степени (р=0,008) (табл. 12, 13).
Рис. 75. Та же пациентка. Контрольное обследование через 4 месяца после ХДИА (m. rectus lateralis левого глаза): а – призматическая коррекция остаточной девиации; б-г – состояние горизонтальной ортофории
Таблица 12 Сравнительная динамика среднего первичного угла косоглазия в основной группе после проведения хемоденервации и в контрольной группе после проведения традиционного лечения (M±sd)
Таблица 13 Сравнительная динамика средней функциональной полноценности поражённых экстраокулярных мышц в исследуемой группе после хемоденервации и в контрольной группе после проведения традиционного лечения (M±sd)
Таблица 14 Сравнительный анализ результатов лечения в основной группе после комбинированной хемоденервации и в контрольной группе после проведения традиционного лечения
Таким образом, эффективность хемоденервации ипсилатерального антагониста поражённой экстраокулярной мышцы по предложенной в настоящей работе методике в основной группе как дохирургического метода лечения в 4,87 раза выше, чем эффективность лечебных мероприятий в контрольной группе.
Результаты лечения паралитического косоглазия путём комбинированного введения препарата Ботулотоксина-А в экстраокулярные мышцы, которые являются ипсилатеральными антагонистами и контралатеральными синергистами поражённых мышц, проиллюстрированы примерами конкретных клинических случаев (рис. 71–79).
