6.1. Результаты Glass-Yb:Er ЛТК

     Пациенты были распределены по группам в зависимости от вида гиперметропии, анизометропии и техники выполнения операции. Операции выполнялись по разработанным схемам, описанным в главе 5.

    Распределение пациентов по группам представлено в табл. 9.

    В 1-й группе со сферической анизометропией среднее значение СЭ составило у детей +5,75±1,62 дптр (от +3,75 до +9,15 дптр), у подростков – +6,54±1,70 дптр (от +4,5 до +10,75 дптр). Данные ретинальной остроты зрения (РОЗ) в среднем составили 0,35±0,09, пахиметрии – 565±17 мкм.

    Операция выполнялась по схеме для коррекции сферической гиперметропии (табл. 10). Через 4 года рефракционный эффект у детей составил в среднем +0,98±0,19 дптр, у подростков – +1,95±0,23 дптр. НОЗ увеличилась в среднем на 0,3±0,07, КОЗ – на 0,2±0,07. Кэ составил 1,3±0,27, Кб – 1,9±0,35.

    Во 2-й группе среднее значение СЭ составило у детей +2,75±1,02 дптр (от +1,5 до +4,05 дптр), цилиндра – 3,55±0,75 дптр (от 1,5 до 5,75 дптр); у подростков – +2,51± 0,92 дптр (от +1,25 до +4,15 дптр), цилиндра – 3,51±1,02 дптр (от 2,05 до 6,25 дптр). Данные РОЗ в среднем составили 0,37±0,1, пахиметрии – 549±9 мкм. Операция выполнялась по схеме для коррекции простого гиперметропического астигматизма. Результаты операции представлены в табл. 11.

     В среднем астигматизм у детей уменьшился через 4 года на 1,35±0,23 дптр, у подростков – на 1,96±0,27 дптр. НОЗ увеличилась у детей и подростков в среднем на 0,4±0,11, КОЗ – на 0,3±0,05. Кэ составил 1,6±0,23, Кб – 1,8±0,33.

    В 3-й группе со смешанной анизометропией среднее значение СЭ составило у детей +4,05±1,19 дптр (от +2,75 до +6,05 дптр), сферы – +4,79±1,08 дптр (от +4,0 до +7,5 дптр), цилиндра – 2,62±1,22 дптр (от 1,25 до -4,55 Показания и противопоказания к интраокулярной коррекции дптр); у подростков – +4,55±1,15 дптр (от +3,0 до +6,5 дптр), сферы – +5,85±1,01 дптр (от +3,15 до +7,05 дптр), цилиндра – 2,75±1,08 дптр (от 0,75 до 4,15 дптр) (табл. 12). Данные РОЗ в среднем составили 0,35±0,01, пахиметрии – 540±11 мкм. Операция выполнялась по схеме для коррекции сложного гиперметропического астигматизма.

    В среднем в 3-й группе через 4 года у детей рефракционный эффект составил +1,45±0,21 дптр, у подростков – +2,1±0,16 дптр, цилиндр уменьшился на 0,6±0,11 дптр у детей и на 0,8±0,18 дптр у подростков. НОЗ повысилась в среднем на 0,3±0,06, КОЗ – на 0,15±0,01. Кб составил 1,6±0,24, Кэ – 1,4±0,29 (рис. 58).

    Регресс полученного результата через 1-4 года после операций во всех группах составил у детей по СЭ в среднем 0,7±0,12 дптр, у подростков – 0,41±0,08 дптр. Во всех трех группах, где проводилась коррекция первичной гиперметропии, были отмечены более высокие рефракционные результаты у пациентов с данными пахиметрии, не превышающими 510-520 мкм.

    В 4-ю группу вошло 46 пациентов (46 глаз) в возрасте от 9 до 14 лет. У всех были рубцы роговицы, из них 42 пациента в анамнезе имели внутриглазную операцию с заменой хрусталика. У пациентов был диагностирован либо правильный простой гиперметропический или смешанный астигматизм, либо неправильный астигматизм. Минимальный срок после травмы и хирургической операции составил 1,5 года. Операция выполнялась по разработанной схеме для коррекции индуцированного астигматизма после травм глаза, результаты представлены в табл. 13. Данные пахиметрии в среднем составили 510±17 мкм.

     Разница всегда в величине цилиндра по рефрактометрии и кератометрии имеет место при выраженном нарушении сферичности роговицы. Через 2 года НОЗ увеличилась с 0,06 до 0,3, КОЗ – с 0,25 до 0,45. Рефракционный эффект по цилиндру составил в среднем 2,45±0,21 дптр. Ни один глаз не потерял ни одной строчки КОЗ. В половине случаев подобрали переносимую очковую коррекцию. Кб был равен 1,6±0,18, Кэ – 1,2±0,26. На рисунке 59 представлены фото глаза пациента из 4-й группы до и в разные сроки после Glass-Yb:Er ЛТК.

    Данные топографического анализа средних значений коэффициентов Фурье в 1-3-й группах представлены в табл. 14, индексов SAI и SRI – в табл. 15.

    Изменения коэффициентов были наиболее выражены сразу после операции. Это обусловлено не только изменением сферичности роговицы, но и появлением воспалительного отека в зоне коагулятов. НОА увеличились в среднем в 2,5 раза в 3,0 мм зоне и 4,7 раз в 6,0 мм зоне после ЛТК и с/ЛТК. Асимметрия увеличилась сразу после ЛТК в 4,5 раза в обеих зонах, и в 3,5 раза после секторальной ЛТК только в 6,0 мм зоне. Регулярный астигматизм увеличился в основном после S/ЛТК в 3,5 раза в обеих зонах. SRI увеличился в первые дни после ЛТК в 6,0 раз, SAI – в 2 раза.

    Через 2 года после ЛТК HOA по индексу Фурье в 3,0 мм зоне соответствовали исходным данным и были увеличены в 2 раза в 6,0 мм зоне, после с/ЛТК НОА были увеличены в 3,0 мм и 6,0 мм зонах в 1,4 раза по сравнению с дооперационными значениями. SRI был увеличен после с/ЛТК в 1,5 раза и был в норме после ЛТК, значения SAI после ЛТК и с/ЛТК были даже несколько ниже дооперационных показателей. В 4-й группе НОА по индексу Фурье составили до операции в среднем 0,79 дптр в 6-миллиметровой зоне зрачка, после GlassYb:Er ЛТК 0,67 дптр, SAI уменьшился с 0,99 до 0,37, SRI – с 0,49 до 0,09. НОА по индексу Фурье уменьшились по сравнению с дооперационными данными в 6-миллиметровой зрачковой зоне на 0,42 дптр. На рисунках 60 и 61 представлены данные пациента из 4-й группы до и после операции.

    6.1.1. Характеристика состоятельности лазерных и термических коагулятов в отдаленном периоде по данным ОКТ

     Рефракционный эффект и его стабильность при ЛТК определяются длиной волны используемого лазера и особенностями его поглощения в роговице [48, 138, 140, 142, 227, 384, 387, 464].

    Мы провели сравнительную оценку с помощью ОКТ отдаленных результатов действия на роговицу детей ТКК, применявшейся ранее достаточно широко [68, 69, 70, 83], и GlassYb:Er ЛТК. Проанализировано 32 пациента в возрасте от 8 до 13 лет (средний возраст 10,50±1,7 лет) с гиперметропией: 15 пациентов после TKC и 17 пациентов после Glass-Yb:Er ЛТК через 2-5 лет после операции (в среднем 3,5 года).

    До операций у всех пациентов средний сферический эквивалент рефракции составлял +4,95±1,55 дптр (от +1,5 до +7,0 дптр), среднее значение цилиндра – 2,25±1,08 дптр (от 1,0 до 4,0 дптр).

    На момент обследования у пациентов после ТКК по данным рефракции в условиях циклоплегии определялся полный регресс полученного после операции рефракционного эффекта. При биомикроскопическом исследовании помутнения были едва заметны (стрелки) (рис. 62а), по данным ОКТ в месте расположения коагулятов (стрелка) в строме роговицы сформировались рубцы, при этом их глубина достигала в основном ее середины (рис. 62б).

     По данным ОКТ сразу после Glass-Yb:Er ЛТК коагулят проходил через все слои стромы в виде усеченного конуса, достигая нижней трети роговицы (рис. 63а). Через 3,5 года среднее значение СЭ рефракции составило +2,33±1,05 дптр (от +1,0 до +3,75 дптр), цилиндра – 1,25±0,55 дптр (от 0,75 до 2,15 дптр), в итоге рефракционный эффект в среднем составил +1,45±0,75 дптр.

    При биомикроскопическом исследовании определялись небольшие помутнения в зоне коагулятов. По результатам ОКТ через 3,5 года после ЛТК рубцы, сформировавшиеся в месте лазерного коагулята, располагались в строме роговицы, захватывая все ее слои и сохраняя форму усеченного конуса (рис. 63б).

    Нагревание роговицы при ТКК до 600° С нарушает целостность стромы роговицы и приводит к разрушению коллагена, вплоть до некроза ткани, что в итоге вызывает его релаксацию, а не сжатие [384, 387, 464]. По результатам ОКТ в роговице ребенка после ТКК видны нечеткие «размытые» рубцы, доходящие лишь до середины роговицы и не способные сохранить уменьшение радиуса кривизны центра роговицы. Поэтому рефракционный эффект ТКК со временем снижался, и наблюдалась практически полная его регрессия.

     По сравнению с TКК, ЛТК производит конусовидную зону коагуляции с минимальным термическим повреждением окружающей ткани роговицы. В участке лазерного облучения, которое происходит на всю строму роговицы, коллагеновые волокна не разрушаются, а сжимаются, в результате чего образуется «эффект уплотнения собственного вещества», при этом все эти изменения не выходят за пределы зоны лазерного воздействия.

    По данным ОКТ у детей и подростков через 3 года после ЛТК рубец в месте коагулята проходит через все слои роговицы и по-прежнему сохраняет исходную форму конуса, что подтверждено нами в 3-й серии опытов экспериментальной работы. Поэтому и в отдаленном периоде после Glass-Yb:Er ЛТК, даже при частичном регрессе рефракционного эффекта, рубцы в месте коагулятов на периферии роговицы способны удерживать более выпуклую форму центральной зоны роговицы и усиливать рефракцию глаза.

    6.1.2. Безопасность Glass-Yb:Er ЛТК

    Во всех группах после Glass-Yb:Er ЛТК ни один пациент не потерял ни одной строчки КОЗ, приобретение от 1 до 5 строчек КОЗ составило 100%.

    Эндотелиальная микроскопия проводилась у всех пациентов до хирургического вмешательства и после него в сроки от 3-6 мес. до 5 лет. Средняя ПЭК до операции составила 2730±47 кл/мм² , средний размер клеток – 372±3,1 мкм² . Анализ эндотелиального слоя показал изменение ПЭК в зоне воздействия (6,0-8,5 мм) и в центральной зоне оперированного глаза. Средняя ПЭК по периферии составила 2540±35 кл/мм² (р <0,01), средняя площадь клеток – 399±5,3 мкм² (р <0,01).

    Средняя ПЭК в центральной зоне оперированного глаза составила 2660±21 кл/мм² (р <0,01), средняя площадь клеток – 376±3,3 мкм² (р <0,05). Потеря эндотелиальных клеток у детей и подростков за весь период наблюдения составила 130±18 кл/мм² (5%).

     До операции количественное определение белка и клеток во влаге передней камеры в условиях циклоплегии у детей и подростков показало наличие белка в среднем 3,45±1,13 фотон в миллисекунду (ф/мс), клеток – 0,59±0,49 в 1 мм³ . В первый день после операции белок увеличился до 7,61±1,39 ф/мс, число клеток – до 2,59±0,31 в 1 мм³ . Затем на фоне противовоспалительной терапии на 5-6-е сутки показатели вернулись к исходным значениям. В 4-й группе данные лазерной тиндалеметрии до операции отличались от стандартных норм, так как почти все пациенты имели в анамнезе сложные внутриглазные операции. Поток белка во влаге передней камеры составил 14,36±1,21 ф/мс, количество клеток – 7,01±0,31 в 1 мм³ . В первый день поток белка составил 20,11±0,22 ф/мс, количество клеток – 9,03±0,77 в 1 мм³ (р <0,05). На 5-е сутки после операции показатели вернулись к исходному уровню и не изменялись в течение всего периода наблюдения (рис. 64а). Средняя дооперационная ПЭК в 4-й группе была 1480±71 клеток/мм² , через 2 года после Glass-Yb:Er ЛТК – 1400± 59 клеток/мм² , в итоге потеря ПЭК составила 80±1,12 клеток/мм² за весь период наблюдения (4,4%) (рис. 64б, в).

    6.1.3. Осложнения Glass-Yb:Er ЛТК

    Основным осложнением при выполнении ЛТК являлся индуцированный астигматизм, что отмечали и другие исследователи [194, 279, 283, 464, 495]. Индуцированный астигматизм обычно обусловлен неравномерным нанесением коагулятов по заданной схеме и смещением оптической зоны, а иногда просто отеком роговицы вокруг коагулятов, что имело место сразу после операции на 22 глазах (16,5%).

    Контролируя топографическое исследование роговицы, врач всегда имел возможность сразу исправить неравномерность нанесенных коагулятов, что значительно сни-жало риск такого осложнения. Через 2-3 мес. после Glass-Yb:Er ЛТК астигматизм, вызванный воспалительной реакцией и отеком в месте воздействия, регрессировал, и дополнительное вмешательство для устранения инду-цированного астигматизма, составляющего в среднем 2,25±0,17 дптр, потребовалось лишь в 4,5% (6 глаз) случаев.