6.1. Тактика и методы хирургического лечения паралитического косоглазия при поражении n. oculomotorius и результаты их применения

     Хирургическое лечение является одним из основных методов комбинированного лечения паралитического косоглазия. Основными его задачами являются устранение дисбаланса в прямой позиции взора и максимально возможное расширение бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях и взора вниз. Устранение дисбаланса в глазодвигательной системе достигается путём физиологического ослабления ипсилатерального антагониста и контралатерального синергиста, усиления мышц-агонистов, транспозиции мышц, работающих в направлении, перпендикулярном действию парализованной мышцы.

    Для максимально возможного достижения поставленной задачи при поражениях n. oculomotorius был предложен эффективный алгоритм выбора оптимального хирургического лечения.

    При изолированном парезе m. rectus medialis объём хирургического лечения зависел от величины девиации, объёма подвижности глаза в сторону действия поражённой мышцы и степени контрактуры ипсилатеральной m. rectus lateralis(рис. 89):

    • при величине первичного косоглазия 5–10°, ФП m. rectus medialis 2–4-й степени и отрицательном тракционном тесте, что указывало на отсутствие контрактуры латеральной прямой, выполнялись операции на контралатеральном синергисте, в частности, ослабление его гиперфункции – наложение ретроэкваториальных швов на контралатеральную m. rectus lateralis или/и её рецессия для устранения вторичной девиации;

    • при величине первичной девиации более 10°, ФП внутренней прямой 1–2-й степени, положительном тракционном тесте в качестве первого этапа выполнялась рецессия контралатеральной наружной прямой самостоятельно или в комбинации с наложением ретроэкваториальных швов; если этого объёма хирургии было недостаточно для устранения горизонтального дисбаланса в глазодвигательной системе, вторым этапом выполнялась рецессия/теносклеропластика – III вариант ипсилатерального антагониста (m. rectus lateralis) и усиление агониста – резекция/срединная дубликатура агониста (m. rectus medialis);

    • при ФП агониста 0–1-й степени, положительном тракционном тесте и величине первичной девиации более 10° ослабление ипсилатерального антагониста и усиление агониста комбинировалось медиальной частичной транспозицией верхней и нижней прямых мышц.

     При изолированном парезе m. rectus inferior выбор тактики и методов хирургии зависел от сохранности функций нижней прямой мышцы, контрактуры её ипсилатерального антагониста и величины первичной девиации(рис. 90):

    • если величина гипотропии была не более 5–7°, дефицит депрессии не превышал 10°, а тракционный тест ипсилатеральной верхней прямой был отрицательным, оптимальным для устранения дисбаланса глазодвигательной системы было наложение ретроэкваториальных швов на контралатеральную нижнюю прямую мышцу для снижения её ФП;

    • при величине гипотропии от 8 до 15° ФП m. rectus inferior 2–3-й степени и слабоположительном тракционном тесте ипсилатерального антагониста в качестве первого этапа хирургии была целесообразна рецессия/теносклеропластика (ТСП-III) контралатерального синергиста изолированно или в сочетании с наложением ретроэкваториальных швов; при остаточной гипотропии более 8° и стойкой диплопии при переводе взгляда вниз вторым этапом выполнялось ослабление ипсилатерального антагониста (рецессия или ТСП-III) и усиление агониста (резекция или срединная дубликатура);

    • при клинических признаках паралича нижней прямой (гипотропии более 10°, выраженной вторичной гипотропии, ФП 0–1-й степени и положительном тракционном тесте) усиление агониста в сочетании с ослаблением ипсилатерального антагониста дополнялось частичной транспозицией внутренней и наружной прямых ЭОМ вниз.

     При изолированном парезе m. rectus superior принципы выбора оптимального объёма хирургии были аналогичными вышеизложенному блоку с учётом диаметральной противоположности комплекса «агонист-ипсилатеральный антагонист-контралатеральный синергист» (рис. 91).

    При изолированном парезе m. obliquus inferior клинически значимой для хирургии являлась симптоматика, связанная со вторичными изменениями в контралатеральной системе «верхняя-нижняя прямые мышцы», а именно гиперфункции верхней прямой мышцы, что могло приводить к стойкой диплопии при переводе взгляда вниз (рис. 92):

    • при контралатеральной гипертропии, возникавшей в прямой позиции взора и усиливавшейся при латеральном перемещении взора в сторону от поражённого глаза в зависимости от величины гипертропии, в качестве первого этапа выполнялось изолированное ослабление контралатеральной верхней прямой (наложение ретроэкваториальных швов/рецессия/ТСП-III) или в комбинации с усилением функций контралатеральной нижней прямой (резекция/срединная дубликатура/антеропозиция);

    • при оставшемся вертикальном дисбалансе в качестве второго этапа выполнялось ослабление ипсилатеральной верхней косой мышцы (Z-образная краевая тенотомия) изолированно или в сочетании с усилением агониста (дубликатура).

    При комбинированном парезе n. oculomotorius принципы выбора методов хирургического лечения были аналогичны вышеупомянутым особенностям лечения изолированных поражений экстраокулярных мышц, но решающим было превалирование горизонтального или вертикального косоглазия:

    1. Если горизонтальная девиация превалировала над вертикальной в прямой позиции взора:

    • при экзотропии в прямой позиции взора в сочетании с экзотропией в отведении выполнялись билатеральные ослабляющие и усиливающие операции на мышцах горизонтального действия в качестве первого этапа;

    • при сочетании экзотропии в прямой позиции взора с ортотропией в отведении выполнялись ослабляющая и усиливающая операции первым этапом на поражённом глазу;

    • при ортотропии в прямом направлении взора или микроэкзотропии с экзотропией в приведении первым этапом выполнялась ослабляющая операция на контралатеральном синергисте.

     При остаточной вторичной экзотропии для устранения дисбаланса выполняли второй этап хирургического лечения на здоровом глазу.

    Если после относительного устранения горизонтального дисбаланса оставалась вертикальная диплопия в прямом направлении взора, усиливающаяся при переводе взгляда вниз, ослаблялся ипсилатеральный антагонист.

    Если диплопия возникала только при депрессии взора – ослаблялся контралатеральный синергист.

    2. Если превалировала вертикальная девиация в прямой позиции взора:

    • первым этапом выполнялось ослабление ипсилатерального антагониста/усиление агониста (в зависимости от величины вертикальной девиации);

    • при сохранении вертикальной девиации в прямой позиции взора или в депрессии взора – ослабление/усиление контралатеральной вертикальной прямой пары ЭОМ.

    3. При сочетании гипо-(инфра-)тропии с клинически значимым (не ложным) птозом верхнего века:

    • первым этапом выполнялась резекция или дубликатура леватора верхнего века;

    • вторым этапом выполнялось устранение вертикального косоглазия, руководствуясь вышеизложенными принципами.

     Таким образом, предложенная тактика и методы лечения паралитического косоглазия при изолированном и комбинированном поражении n. oculomotorius соответствовала принципам устранения функционального дисбаланса в глазодвигательной системе для достижения основной задачи – ортотропии в прямой позиции взора и максимальном расширении бинокулярного поля взора в горизонтальных направлениях и взора вниз.

    Результаты хирургического лечения параличей n. oculomotorius

    В основную группу был включён 31 пациент. 19 пациентам (61,29%) ранее была назначена призматическая коррекция и позиционные тренировки, 6 пациентам (19,35%) проведена ХДИАКС.

    В 23 случаях (74,19%) был диагностирован полный парез III пары ЧМН, в 2 случаях (6,45%) – изолированное поражение m. rectus inferior, в 1 (3,22%) – изолированное поражение m. rectus superior, в 3 (9,68%) – изолированное поражение m. rectus medialis и в 2 (6,45%) – изолированное поражение m. obliquus inferior(табл. 17).

    В контрольной группе хирургическое лечение было проведено 29 пациентам.

    В 20 случаях (68,96%) был диагностирован полный парез III пары ЧМН, в 2 случаях (6,9%) – изолированное поражение m. rectus inferior, в 3 (10,34%) – изолированное поражение m. rectus superior, в 2 (6,9%) – изолированное поражение m. rectus medialis и в 2 (6,9%) – изолированное поражение m. obliquus inferior(табл. 15).

    Результаты хирургического лечения в основной группе по предложенным методам представлены в таблице 16.

    Следует пояснить, что при полном парезе n. oculomotorius в качестве 2-го и 3-го этапов хирургического лечения были выполнены операции на мышцах вертикального действия с учётом величины косоглазия, направлениях взора, в которых возникает диплопия, поля взора вниз без диплопии. Последний фактор являлся решающим в выборе объёма хирургического лечения. Зона депрессии взгляда без диплопии была расширена с 17,47±6,62° до 27,14±5,38°.

    Результаты хирургического лечения в контрольной группе по стандартным методам представлены в таблице 17.

    Критериями сравнительной оценки эффективности хирургической коррекции в основной и контрольной группах было:

    • уменьшение среднего угла косоглазия;

    • увеличение функциональной полноценности поражённой мышцы;

    • достижение функционального выздоровления;

    • достижение косметического эффекта;

    • отсутствие функционального или косметического результата.

    Хирургический эффект уменьшения среднего первичного угла косоглазия в основной и контрольной группах соизмерим: соответственно, 11,74±2,04° и 9,17±0,46°. Однако средняя остаточная девиация в основной группе в 2,32 раза меньше, чем в контрольной, и в большей степени приближена к состоянию ортопозиции (табл. 18).

    Средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц после проведения хирургического этапа лечения в основной группе была увеличена на 0,15±0,17 степени, в то время как в контрольной группе функциональная полноценность была увеличена на 0,04±0,06 степени(табл. 19).

    Таким образом, предложенные тактика и методы лечения паралитического косоглазия при поражениях n. oculomotorius позволили достичь функционального выздоровления в основной группе у количества пациентов в 1,57 раз большего, чем в контрольной(табл. 20).