6.3. Лекарственный электрофорез в офтальмологии

    

    Лекарственный электрофорез – сложный электрофармакотерапевтический метод, сочетающий действие постоянного тока и вводимых с его помощью лекарственных веществ. В последние годы для электрофореза наряду с гальваническим, используются различные виды постоянных импульсных и выпрямленных переменных токов – диадинамофорез, амплипульсфорез и др.

    Особенности лекарственного электрофореза обусловлены воздействием как применяемого лекарственного средства (ЛС), так и постоянного электрического тока.

    При прохождении через ткани от одного электрода к другому электрический ток встречает сопротивление, которое зависит от электропроводности тканей. В глазном яблоке наибольшей электропроводностью обладает внутриглазная жидкость, а наименьшей – его оптические среды: роговица, хрусталик, стекловидное тело.

    При гальванизации усиливаются крово- и лимфообращение, повышается резорбционная способность тканей, стимулируются обменно-трофические процессы, повышается секреторная функция желёз, проницаемость гематоофтальмического барьера. Благодаря электрофорезу продлевается действие ЛС в дозе меньшей, чем обычно применяется при парентеральном введении. Кроме того, роговая оболочка служит идеальной полунепроницаемой мембраной, через которую ионы проникают внутрь глаза лучше, чем при инъекционном введении их в ткани вокруг глазного яблока. Кроме того, в тканях происходит накапление ЛС, что обуславливает пролонгированное воздействие их на патологически измененные ткани.

    Таким образом, гальванический ток, являясь активным биологическим раздражителем и вызывая разнообразные клеточно-тканевые и молекулярно-метаболические реакции, создает определенный фон, благодаря которому лекарственный электрофорез приобретает ряд особенностей и преимуществ перед другими способами фармакотерапии. Из них наибольшее клиническое значение имеют следующие:

    - с помощью метода электрофореза в патологическом очаге, особенно расположенном поверхностно, можно создать высокую концентрацию лекарственных веществ, насыщая ими весь организм;

    - метод электрофореза обеспечивает подведение лекарственного вещества к патологическому очагу, в районе которого имеются нарушения кровообращения в виде капиллярного стаза, тромбоза сосудов, некроза и инфильтрации;

    - вводимые в организм с помощью постоянного тока лекарства практически не вызывают побочных реакций, что обусловлено рядом причин: поступлением их в чистом, лишенном примесей, виде, минуя желудочно-кишечный тракт, невысокой концентрацией их в крови, десенсибилизирующим действием самого тока и его активным влиянием на общую и иммунную реактивность;

    - метод электрофореза обеспечивает пролонгированное действие лекарства, что вызвано его медленным (от 1-3 до 15-20 дней) поступлением из кожного «депо» во внутренние среды организма;

    - введение препаратов с помощью электрофореза безболезненно, не сопровождается повреждением кожи и слизистых, не вызывает неприятных ощущений;

    - фармакотерапевтическая активность лекарств, введенных методом электрофореза, может заметно усиливаться вследствие введения их в ионизированном состоянии и действия на фоне гальванизации.

    Важное значение в лекарственном электрофорезе имеет правильный выбор растворителя. Для большинства лекарств наилучшим растворителем является вода, способствующая их хорошей диссоциации. Если лекарственное вещество плохо растворимо в воде, то при его электрофорезе в качестве растворителя можно использовать димексид (диметилсульфоксид, ДМСО).

    Лекарственные вещества, предназначенные для электрофореза, при растворении должны хорошо диссоциировать на ионы. При этом лекарственный раствор наносится на прокладку электрода, имеющего ту же полярность, что и подлежащий введению ионов. Напоминаем, что ионы всех металлов, алкалоиды, большинство антибиотиков и сульфаниламидов имеют положительный заряд и вводятся в организм с анода. Ионы всех металлоидов и кислотные остатки подлежат введению с катода, так как имеют отрицательный заряд.

    Полярность белков и других амфотерных соединений зависит от рН раствора: в кислых растворах они приобретают положительный заряд, а в щелочных – отрицательный.

    Лекарственные вещества для электрофореза должны быть максимально чистыми, свободными от примесей. Поэтому не следует применять для лекарственного электрофореза препараты в виде таблеток или других лекарственных форм, содержащих заполняющие и связующие вещества.

    Лекарственные растворы для электрофореза рекомендуется заготавливать не более чем на 7-10 дней. Для электрофореза обычно используются растворы малых и средних концентраций (до 2-5%). Дозируется лекарственный электрофорез так же, как и используемый для него электрический ток.

    Значительный интерес к электрофорезу в офтальмологии обусловлен возможностью получить более продолжительное фармакологическое действие при малой дозе и значительно меньшей концентрации лекарственного вещества, чем при приеме внутрь или других способах его введения.

    Кроме того, в офтальмологии электрофорез более ценен, чем в других областях медицины, что связано с физиологическими особенностями глаза.

    Роговица является идеальной полупроницаемой мембраной, через которую ионы проникают внутрь глаза. Под влиянием же гальванического тока проницаемость гемофтальмического барьера для ионов ЛС увеличивается.

    Повышение проницаемости гемофтальмического барьера приводит к проникновению в ткани глаза большего количества лекарственных веществ.

    Этому же способствует и непосредственный контакт медикаментозного средства с патологически изменённым органом.

    6.3.1. Аппараты и методы лекарственного электрофореза

    В качестве источника постоянного тока для проведения электрофореза используются аппараты типа «Поток-1», «Поток-2», «Элфор», генерирующий непрерывный постоянный ток, или типа «Амплипульс», «Тонус-2», служащий источником пульсирующих, либо прерывистых постоянных токов.

    В офтальмологической практике применяются различные методики лекарственного электрофореза.

    Методика 1. Электрофорез по Бургиньону через закрытые веки. Этим способом вводятся лекарственные вещества при острых и хронических воспалительных заболеваниях и рубцовых изменениях тканей век, а также при эписклеритах и склеритах. Методика состоит в том, что электрод, пропитанный ЛС, устанавливается на закрытом веке, второй электрод – на заднюю поверхность шеи. Если электрофорез по Бургиньону проводят на один глаз, сила тока должна быть не более 0,5-1 мА, при одновременном лечении обоих глаз – до 2,0 мА. Продолжительность процедуры составляет 10-20 минут. Курс лечения включает 10-20 процедур.

    Методика 2. Многие исследователи указывают, что при проведении электрофореза по Бургиньону лекарственные вещества через закрытые веки практически не проникают внутрь глаза. Поэтому в глазной практике применяется его модификация, заключающаяся в следующем: за нижнее веко или между краями век закладывается ватный тампон, смоченный лекарственным веществом. Гидрофильная прокладка, смоченная тем же препаратом, накладывается на закрытые веки. Вместо тампона перед процедурой может проводиться инстилляция капель в конъюнктивальный мешок.

    Сила тока, как и при традиционной методике по Бургиньону на один глаз составляет 0,5-1,0 мА, на оба глаза – 2 мА. Продолжительность процедуры 10-20 минут, количество сеансов – 10-20.

    Методика 3. Ванночковый электрофорез с открытыми веками по Кантонеэ чаще применяется при патологических процессах роговицы и внутренних структур (воспалительных и дистрофических) переднего отрезка глаза.

    При этом способе растворенное ЛС находится в специальной глазной ванночке емкостью 3-5 мл. Процедура осуществляется в положении пациента сидя, с наклоном головы вниз. Ванночка прикладывается к коже век при открытой глазной щели и фиксируется эластичным бинтом или придерживается рукой. При этом края ванночки плотно прилегают к коже соответственно орбитальным краям, не оказывая давления на глазное яблоко. Ванночку заполняется подогретым до 30 градусов лекарственным веществом через имеющееся в ней специальное отверстие (антибиотики не подогревают). Индифферентный электрод помещается на кожу задней поверхности шеи. Во время процедуры глаз находится в непосредственном соприкосновении с содержащимся в ванночке медикаментозным раствором, который после включения аппарата проникает через роговую оболочку внутрь глаза. Силы тока при проведении процедуры - 0,5-1,0 мА, продолжительность - 10-15 минут, количество сеансов - 10-15.

    Методика 4. Эндоназальный электрофорез по А.В.Гращенкову-И.С. Кассилю (затылочный метод). Способ применяется для более эффективной доставки ЛС к заднему отрезку глаза при воспалительных и дистрофических процессах в сетчатке и зрительном нерве, для рассасывания экссудатов и крови в стекловидном теле. Топографическая близость места введения лекарств от патологического очага, а также назорефлекторные воздействия, составляют преимущества этого метода введения препаратов. Эндоназальный электрофорез ЛС осуществляется со специальных прокладок, помещенных в носовые ходы, либо используются ватные турунды, накрученные на металлические электроды. Индифферентный электрод укрепляется на задней поверхности шеи. При проведении электрофореза описанным способом сила тока составляет 0,5-1,0 мА, продолжительность процедуры - 10-20 минут, курс лечения включает 10-15 процедур.

    Методика 5. Отмечено, что при эндоназальном электрофорезе по затылочному методу ЛС попадает в ткани глаза путем диффузии, так как силовые линии тока при затылочном расположении индифферентного электрода практически не захватывают область глазниц. В связи с этим разработана методика эндоназального электрофореза по вилочному методу. Он осуществляется с помощью пяти электродов – двух назальных, двух височных и одного лобного. Назальные электроды обматываются ватой, смоченной ЛС. Височные и лобные электроды с прокладками из нескольких слоёв фланели, смоченных водой, прикладываются соответственно на виски и на лоб (над переносицей) пациента. Сила тока при проведении процедуры составляет 0,5-1 мА, курс лечения включает 10 ежедневных сеансов.

    Лекарственные препараты, которые наиболее широко применяются для проведения электрофореза представлены в таблице 1.

    6.3.2. Альтернативные методы электрофореза

    К альтернативным методам электрофореза относятся диадинамофорез и амплипульсфорез.

    Диадинамофорез – сочетанный физиотерапевтический метод лечения, предусматривающий введение ЛС с помощью постоянного тока с импульсами полусинусоидальной формы, частотой 50 и 10 Гц. Для диадинамофореза можно использовать те же ЛС, что и для введения методом электрофореза.

    Уступая гальваническому току по количеству вводимого в организм лекарственного вещества, диадинамофорез обеспечивает его более глубокое проникновение. В связи с этим диадинамофорез предпочтительнее использовать для лечения глубоко локализованных процессов, в клинической картине которых превалирует болевой синдром и вегетососудистые нарушения.

    Основными показаниями к проведению диадинамофореза являются кератиты различной этиологии, острые иридоциклиты, особенно сопровождающиеся болевым синдромом. Под влиянием диадинамических токов блокируются чувствительные нервные окончания и повышается порог болевой чувствительности. Диадинамофорез показан также при дистрофических и нейротрофических процессах в роговице, парезах глазодвигательных мышц.

    Для проведения диадинамофореза применяются отечественные аппараты «СНИМ-1», «Модель-717», «Тонус-1,2», «ДТ-50». При выполнении процедуры пластинчатый электрод накладывается на кожу сомкнутых век (над глазным яблоком), другой электрод – на кожу предушной области.

    Прокладки смачиваются лекарственным веществом и располагаются под электродами. Сила тока составляет 0,2-0,5 мА (плотность тока 0,1 мА/см²).

    Применяется двухконтактый непрерывный ток – 2-4 минуты и ток короткого периода – 2 минуты. Во время процедуры пациент должен ощущать вибрацию, легкое покалывание. Курс состоит из 6-10 процедур, которые проводятся ежедневно или через день.

    Для увеличения интенсивности лечебного воздействия рекомендуется применять в одной процедуре несколько видов тока.

    При средней тяжести и вялотекущем воспалительном процессе начинать процедуру следует с двукратного фиксированного либо двухтактного волнового тока (в зависимости от возможности аппарата). Затем включаются токи, модулированные короткими периодами, заканчивается лечение токами, модулированными длинными периодами. Если болевой синдром резко выражен, то в начале лечения назначается только двукратный фиксированный, либо двухтактный волновой ток и «короткий период», а по мере стихания болей в процедуру включается и ток, модулированный длинными периодами.

    Однако в последние годы все большее место в физиотерапии любых заболеваний, в том числе и глазных, вместо диадинамофореза стал занимать амплипульсфорез.

    Амплипульсфорез – сочетанный физиотерапевтический метод лечения, предусматривающий введение в ткани глаза ЛС с помощью синусоидальных модулированных токов СМТ высокой частоты.

    Показания к применению СМТ такие же, как при лечении диадинамическими токами. Однако в отличие от диадинамических токов, вызывающих сильное раздражение и ощущение жжения под электродом, а также оказывающих выраженное возбуждающее действие на нервно-мышечную и сосудистую системы, ток высокой частоты не встречает значительного сопротивления со стороны эпидермиса кожи. СМТ свободно приникает в глубину тканей и не вызывает заметного раздражения кожных рецепторов. Он хорошо переносится пациентами.

    Лекарственные вещества при амплипульсфорезе проникают в меньшем количестве, но на большую глубину, чем при введении их другими видами импульсных токов, а действие многих из них (в особенности сосудорасширяющих средств, анальгетиков) потенцируется.

    Показания к проведению амплипульсфореза являются: кератиты, эписклериты и склериты, дистрофические и нейротрофические процессы в роговице, парезы глазодвигательных мышц и мышцы, поднимающей верхнее веко.

    Для проведения амплипульсфореза используется аппарат «Амплипульс 3, 3Т, 4, 5, 6, 7, 8». Процедура осуществляется в положении пациента лежа. Малые локальные электроды располагаются: 1-й – на закрытые веки, 2-й – в области виска у края орбиты. Прокладки, смоченные лекарственным раствором, располагаются под электродами. Применяется режим Р-II, род работы – РР-III- IY, частота модуляции – 100-50 Гц, глубина модуляции – 50%, посылка/пауза 2-3 сек., время проведения 3-5 минут. Сила тока до ощущения умеренной вибрации под электродами, но не более 10-15 мА.

    Курс лечения состоит из 6-10 процедур, проводимых ежедневно.

    6.3.3. Противопоказания к электролечению

    Общие:

    • Злокачественные и доброкачественные новообразования;

    • Активная форма туберкулеза;

    • Острые инфекционные заболевания и лихорадочные заболевания неясной этиологии;

    • Беременность;

    • Болезни крови и кроветворных органов;

    • Повышенное артериальное давление (выше 150/90 мм рт. ст);

    • Состояния декомпенсации сердечно-сосудистой системы у пациента;

    • Состояния декомпенсации внутричерепного кровотока;

    • Индивидуальная непереносимость электротерапии;

    • Наклонность к судорожным припадкам.

    Местные:

    • Мацерация кожи век, дерматиты;

    • Рецидивирующие внутриглазные кровоизлияния;

    • Некомпенсированная глаукома;

    • Наличие внутриглазных, особенно металлических, инородных тел;

    • Внутриглазные опухоли.