Рис. 101. Этапы выполнения срединной дубликатуры ЭОМ по Пузыревскому
Рис. 102. Наложение ретроэкваториального шва на внутреннюю прямую мышцу
1. Косметические результаты:
• устранение сходящегося косоглазия в первой позиции взора;
• устранение вынужденного компенсаторного положения головы.
2. Функциональные результаты:
• устранение диплопии, в первую очередь, при взгляде прямо;
• восстановление функциональной полноценности поражённой латеральной прямой мышцы не менее 50% от возрастной нормы;
• максимальное расширение зоны горизонтального бинокулярного поля взора, свободного от диплопии (в обычных условиях глаз совершает движение не более 15–20° из первичной позиции взора, после чего возникает поворот головы);
• сохранение конвергенции, достаточной для комфортной зрительной работы вблизи.
Факторы, влияющие на выбор тактики оперативного вмешательства, указаны в порядке убывания комбинации их хирургической значимости (табл. 27) (Программа для расчёта объёма хирургического лечения паралитического косоглазия (ПИ и ПИ) / Свидетельство о государственной регистрации для ЭВМ 2008615745, опубл. 28.11.2008).
Рис. 103. Этапы частичной латеральной транспозиции m. rectus superior et inferior
Рис. 104. Пациент К., 38 лет. Билатеральный посттравматический парез n. abducens: а-в, д – девиация в прямой и горизонтальных позициях взора; г, е – билатеральное ограничение отведения; ж-и –ортопозиция и бинокулярное поле взора в латеральных направлениях взора после подбора призматической коррекции
1. Одним из важных факторов, определяющих планируемый объём хирургического лечения, являлась величина первичной девиации.
Как и при планировании объёма хирургии при содружественном косоглазии, большая величина девиации требовала вмешательства на большем количестве мышц, в том числе и на здоровом глазу.
Однако с учётом функциональной полноценности латеральной мышцы акцент ставился на ослаблении ипсилатерального антагониста и переходе с техники рецессии на теносклеропластику (при девиациях более 15°), что давало хирургу большие возможности в сравнении с выполнением больших по объёму рецессий.
Усиливающая техника резекции латеральной мышцы предпочтительна при девиациях более 15° и функциях поражённой мышцы менее 50%.
В остальных случаях было целесообразным проведение срединной дубликатуры, предложенной, запатентованной и внедрённой в клиническую практику российской и международной страбизмологии Пузыревским К.Г. (Способ устранения косоглазия / Пат. 2302843 РФ, опубл. 20.07.2007) (рис. 101).
2. Другим важным критерием, определяющим объём планируемого хирургического лечения паралитического косоглазия, являлось соотношение первичной и вторичной девиации.
Рис. 105. Тот же пациент. Относительная экзотропия через 1 час после акинезии, созданной перед выполненной интраоперационной билатеральной хемоденервацией. Является признаком отсутствия контрактуры m. rectus medialis
Таблица 27 Факторы, влияющие на выбор тактики и объёма оперативного вмешательства при параличе n. abducens
• наложение ретроэкваториальных швов на внутреннюю прямую мышцу на здоровом глазу или выполнение её рецессии (Способ лечения паралитического косоглазия / Пат. 2313318 РФ, опубл. 05.07.2006) (рис. 102).
3. Объём подвижности глаза в сторону действия поражённой мышцы отражает её функциональную полноценность в условиях возникшего вторичного противодействия со стороны ипсилатеральной внутренней прямой, являющейся антагонистом:
• при одностороннем поражении ЧМН в острый период развития паралича в качестве нормы подвижности глаза в сторону действия парализованной ЭОМ можно принимать фактическую подвижность её контралатерального антагониста;
• при проведении обследования в более поздние сроки за норму принимаются средние возрастные значения подвижности глаз;
• при двустороннем поражении ЧМН единственным критерием могут служить только средние возрастные нормы подвижности;
• для оценки функциональной полноценности парализованной ЭОМ целесообразно принимать способность пациента перемещать глаз в сторону действия поражённой мышцы, измеренную в градусах при исследовании по методике Гиршберга, выраженную в % от нормы и отнесённую к одной из пяти степеней работоспособности ЭОМ.
Следует выделить следующие отличительные особенности выбора объёма хирургии в зависимости от степени сохранности функций поражённой латеральной мышцы в сочетании с другими факторами.
Таблица 28 Распределение пациентов в исследуемых группах по степени функциональной полноценности поражённых экстраокулярных мышц и средней величине первичной девиации (M±sd) при параличе n. abducens в функциональных подгруппах
Таблица 29 Распределение пациентов основной группы по объёму проведённого хирургического лечения при параличе n. abducens в зависимости от сочетания величины первичной, вторичной девиации и функциональной полноценности m. rectus lateralis
При функциональной полноценности паретичной экстраокулярной мышцы, равной 2-й степени, как правило, при объёме подвижности глаза менее 50% от должного вторичная девиация превышает первичную на 30% и более, поэтому дополнительно требовалось наложение ретроэкваториальных швов на внутреннюю прямую мышцу на здоровом глазу.
При первичных девиациях более 16–25° вместо рецессии ипсилатеральной внутренней прямой мышцы было рекомендовано выполнять её теносклеропластику, а в качестве усиливающей операции было возможным выполнение как срединной дубликатуры, так и её резекции.
При функциональной полноценности паретичной экстраокулярной мышцы 1-й степени даже при девиации до 5° ослабляющую операцию на ипсилатеральном антагонисте следовало сочетать с усилением поражённой мышцы с помощью срединной дубликатуры.
При девиациях 11–15° ослабление внутренней прямой на поражённом глазу следовало сочетать с наложением на неё ретроэкваториальных швов и дополнительно выполнять рецессию контралатеральной внутренней прямой.
При клинически поставленном параличе экстраокулярной мышцы (0-я степень функциональной полноценности), при величине косоглазия более 15° усиливающая операция должна сочетаться с частичной латеральной транспозицией верхней и нижней прямых мышц (Способ лечения паралитического косоглазия / Пат. 2363427 РФ, опубл. 10.08.2009) (рис. 103).
4. Заключительным для выбора оптимального объёма хирургического лечения являлся объём подвижности здорового глаза в сторону действия контралатерального синергиста (внутренняя прямая мышца) и поражённого глаза в сторону действия ипсилатерального антагониста.
Вторичные изменения в балансе мышц горизонтального действия могут приводить как к возникновению гиперприведения, так и к ограничению подвижности глаза к носу, поэтому:
• при гиперприведении на поражённом глазу было допустимым выполнение ослабляющей операции большого объёма (рецессия внутренней прямой мышцы далее 11 мм от лимба или теносклеропластика);
• при нормальном или ослабленном приведении поражённого глаза – рецессия внутренней прямой не далее 11 мм от лимба, при большой девиации предпочтение отдавалось теносклеропластике;
• при ограничении приведения здорового глаза возможный объём хирургии на внутренней прямой мышце был минимальным, предпочтение отдавалось наложению ретроэкваториальных фиксирующих швов.
Результаты хирургического лечения параличей n. abducens
Таблица 30 Распределение пациентов контрольной группы по объёму проведённого хирургического лечения при параличе n. abducens в зависимости от величины первичной девиации и функциональной полноценности m. rectus lateralis
Таблица 31 Динамика среднего первичного угла косоглазия после хирургического лечения при параличе n. abducens (M±sd)
В контрольную группу были включены 58 пациентов, которым проводилось общепринятое традиционное лечение.
Результаты предоперационного обследования пациентов в основной и контрольной группах по степени функциональной полноценности наружной прямой мышцы и величине средней первичной девиации представлены в таблице 28.
Таким образом, из данных таблицы 30 следует, что очевидна прямая взаимосвязь: со снижением функциональной полноценности поражённой экстраокулярной мышцы увеличивается величина первичной девиации. В свою очередь, этот факт подчёркивает актуальность активных дохирургических мероприятий, которые должен проводить офтальмолог и которые должны быть направлены на максимальное восстановление функций паретичных мышц.
В данной работе выбор объёма хирургического лечения зависел от величины первичной девиации, функциональной полноценности поражённых экстраокулярных мышц и величины вторичной девиации, что косвенно отражает совокупность функциональной полноценности экстраокулярных мышц и выраженность вторичных изменений в глазодвигательной системе (триада агонист-ипсилатеральный антагонист-контралатеральный синергист и контрактура пассивных экстраорбитальных тканей). Объём хирургического лечения, проведённого пациентам исследуемых групп, представлен в таблицах 29, 30. Следует подчеркнуть, что в основной группе частичная латеральная транспозиция верхней и нижней прямых мышц была проведена в 15 случаях после проведения хемоденервации ипсилатерального антагониста и подтверждения функциональной полноценности 0-й степени.
В основной группе в 14,95% случаев хронического пареза n. abducens (32 пациента) объём выполненного хирургического лечения был уменьшен по отношению к первоначально планируемому до проведения нехирургических методов лечения.
В 7 случаях рецессия ипсилатерального антагониста была выполнена в комбинации с хемоденервацией.
В 86,97% случаев (207 пациентов) относительная ортотропия в прямой позиции взора (±3°) была достигнута в результате 1-го этапа хирургического лечения. В 13,03% случаев (31 пациентов) для достижения хирургии цели потребовался 2-й этап хирургии: у 19 пациентов на ранее рецессированном ипсилатеральном антагонисте была выполнена теносклеропластика (III вариант) не далее, чем до 11–13 мм от лимба (в зависимости от передне-заднего размера глаза); в 12 случаях в качестве второго этапа была выполнена ослабляющая операция на контралатеральном синергисте (во всех случаях – физиологическая по объему рецессия m. rectus medialis).
У 22,69% пациентов (54 человек) в динамике (1,93±0,43 года) наблюдался возврат косоглазия до 3–5°, который компенсировался незначительным поворотом головы. В случаях достижения ровного положения глаз у пациентов в данной группе отмечалось возникновение ограничения приведения до 20–25°, однако конвергенция была достаточной для совершения зрительной работы вблизи без возникновения астенопических жалоб.
Таблица 32 Динамика средней функциональной полноценности пораженных экстраокулярных мышц после хирургического лечения при параличе n. abducens (M±sd, степень)
Таблица 33 Сравнительная оценка результатов хирургической коррекции паралича n. abducens
Критерии оценки результатов хирургического лечения при поражении n. abducens были следующие:
• уменьшение среднего первичного угла косоглазия;
• повышение функциональной полноценности поражённых экстраокулярных мышц;
• достижение функционального результата;
• достижение косметического эффекта;
• отсутствие функционального или косметического эффекта.
Результаты хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 месяцев после его проведения. Этот срок был продиктован возможной вторичной постхирургической анатомической и функциональной перестройкой антагонистической мышечной пары – внутренней и наружной прямых мышц.
В основной и контрольной группах результаты уменьшения среднего угла косоглазия после хирургического лечения были статистически достоверны и не имели принципиального различия(табл. 31).
В обеих группах средняя функциональная полноценность поражённых экстраокулярных мышц в результате проведения хирургического лечения была повышена до равнозначной степени(табл. 32).
Однако если оценивать процент функционального выздоровления пациентов после проведения хирургической коррекции, то он был выше в основной группе в 1,88 раза (табл. 33).
Таким образом, предложенная тактика хирургического лечения паралитического косоглазия при поражении VI пары ЧМН с применением предложенных хирургических методик позволила достичь оптимальных клинических результатов.
Результаты лечения сопровождаются демонстрацией конкретных клинических случаев:
1. Билатеральный парез n. abducens. Объём лечения: хемоденервация, призматическая коррекция, хирургическое лечение(рис. 104–106).
2. Монолатеральный парез n. abducens, хирургическое лечение (рис. 107, 108).
3. Билатеральный паралич n. abducens, хирургическое лечение (рис. 109, 110).
