Рис. 83. Предсказуемость ФемтоЛАЗИК: а) СЭ рефракции через 1,5 года после операции у детей и подростков; б) по сферическому компоненту рефракции; в) по цилиндрическому компоненту рефракции (дптр, n=19)
Рис. 84. Корнеальная статистика Фурье у пациента Ю., 7 лет, до и через 1 год после ФемтоЛАЗИК: а) до (НОЗ=0,08); б) на 5 день (НОЗ=0,1); в) через 1 год (НОЗ=0,3)
Сразу после операции как обычно наблюдалась временная миопическая рефракция, связанная с хорошей аккомодацией глаза у детей и подростков, основная стабилизация рефракции наступала к 3-6-му мес. после операции.
Данные статистической обработки рефракционных данных после операции представлены на рис. 83.
До операции у детей и подростков СЭ в среднем оставлял +5,65±1,25 дптр, на 7 день – 2,5±0,11 дптр у детей и -2,09±0,09 дптр у подростков, через 1,5 года +0,95±0,11 дптр у детей и +0,81±0,03 дптр у подростков. Регресс от эффекта, полученного к 6-му мес. при стабилизации рефракционных данных, через 1,5 года после операции в среднем составил 0,07±0,01 дптр у детей и подростков.
Рис. 85. Анализ изображения роговицы после ФемтоЛАЗИК (ОКТ, сканирование с высоким разрешением 10x3 мм). Измерение толщины клапана по 4 основным меридианам в 4 точках от центра: а) горизонтальный меридиан; б) меридиан под углом 45°), в) пахиметрическая карта пациента после Фем-тоЛАЗИК
Рис. 86. ФемтоЛАЗИК: а) измерение параметров клапана и угла ножки клапана в ходе операции; б) сформированное ложе роговицы с намеченным (пунктир) и реальным (круг) диаметром роговичного клапана и эффективной областью для абляции, ограниченной углом ножки клапана (треугольник) с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц
Результаты по топографическому анализу коэффициентов Фурье и изменению корнеальных статистических до и в разные сроки после ФемтоЛАЗИК индексов представлены в табл. 32 и 33.
После операции в 3-миллиметровой зоне НОА увеличились в 2 раза и к 1 году после операции были увеличены по сравнению с исходными данными в 1,2 раза. В 6-миллиметровой зоне НОА увеличились в первые дни в 2,8 раза и через 1,5 года были статистически значимо увеличены по сравнению с дооперационными значениями в среднем в 1,6 раз. Асимметрия увеличилась в первые дни в 3- и 6-миллиметровой зонах в 4 раза, и через 1,5 года она была увеличена в 1,1 раза в 3,0-миллиметровой и в 1,2 раза в 6-миллиметровой зонах по сравнению с исходными значениями. Регулярный астигматизм после ФемтоЛАЗИК существенно не изменился в 3-миллиметровой зоне и был увеличен в 1,1 раз в 6-миллиметровой зоне. SRI и SAI увеличились в первые дни в 2 раза, через 1,5 года SRI вернулся к исходным значениям, SAI был увеличен в 1,2 раза по сравнению с исходными данными. На рис. 84 представлены результаты по топографическому анализу коэффициентов Фурье у пациента после ФемтоЛАЗИК.
6.4.1. Состояние профиля роговичного клапана и объем эффективного стромального ложа, сформированных фемтосекундным лазером
Рис. 87. Топограмма пациента М., 9 лет, до и в разные сроки после ФемтоЛАЗИК: а) до операции; б) сразу после операции; в) через 3 мес.; г) через 1 год (функциональная оптическая зона, созданная во время операции в центре роговицы и усилившая ее рефракцию, незначительно изменилась за время наблюдения)
Рис. 88. Боковой разрез роговичного клапана: сверху – схематическое изображение края клапана, сформированного ФСЛ (1) и механическим кератомом (2); снизу – роговица пациента на 2 день после операции (OКT, сканирование с высоким разрешением 10x3 мм): а) после ФемтоЛАЗИК, четкий боковой срез, получаемый фемтосекундным лазером; б) после ЛАЗИК, длинный боковой срез под мелким углом, получаемый механическим кератомом (стрелками показан край сформированного клапана роговицы)
Всем пациентам в ходе операции после формирования клапана измеряли его вертикальный и горизонтальный диаметры, ширину ножки, затем вычисляли площадь сформированного ложа, доступного для абляции.
Измерения толщины роговицы проводили с помощью ОКТ (рис. 85). Результаты по параметрам, профилю и толщине клапана, созданного ФСЛ по намеченным параметрам, представлены в табл. 34 и 35. Параметры клапана составили: диаметр в среднем 9,69± 0,13 мм (реальный 9,55 мм), ширина ножки 2,8 мм. Эффективная область стромального ложа составила 69,8 мм² (рис. 86). Большая область ложа дала возможность выполнить гиперметропический профиль абляции с диаметром оптической зоны 7,0 мм и общей зоны 9,75 мм, что способствовало созданию плавной переходной зоны, которая не уменьшалась по данным топограмм спустя время после операции, в сравнении со стандартным ЛАЗИК, повышая этим эффективность операции (рис. 87).
Анализ показал, что толщина клапана, полученная с помощью IntraLase 60 кГц, отличается от запланированной в среднем только на ±6 мкм. Горизонтальные и вертикальные профили клапана показали постоянную среднюю толщину 119 мкм.
Нами было отмечено, что четкие края клапана способствовали более плотному его прилеганию к ложу роговицы, обеспечивая хорошую адгезию, препятствуя смещению, образованию микроскладок и врастанию эпителия.
Заживление по краю клапана, сформированного ФСЛ, было выражено сильнее по сравнению с микрокератомом, что было подтверждено нами во 2-й серии опытов экспериментальных исследований. Этим объяснялась более выраженная реакция глаза в первый день после операции и наличие хорошо заметного рубца по краю клапана, видимого в щелевую лампу, в более поздние сроки после операции.
Таким образом, результаты исследования по формированию клапана в группе Фемто-ЛАЗИК показали явное преимущество по сравнению с группой ЛАЗИК, так как с помощью ФСЛ создавался равномерный по толщине клапан в среднем 102±6 мкм, что соответствовало запланированной толщине 100 мкм, и значительно большее по объему эффективное стромальное ложе. Эти данные являются необходимыми в выполнении сложного профиля гиперметропической абляции и получении более высоких функциональных результатов в коррекции гиперметропии.
6.4.2. Безопасность ФемтоЛАЗИК
Таблица 31 Результаты ФемтоЛАЗИК (М±σ, дптр, n=19)
Таблица 32 Результаты по анализу Фурье после ФемтоЛАЗИК (М±σ, дптр, n=19)
До операции ПЭК составляла 2690±31 кл/мм² , средний размер клеток 325±2,9 мкм² . Через 1 год после операции ПЭК составила 2630±88 кл/мм² , средний размер клеток почти не изменился. Потеря клеток через 1 год составила 60±19 кл/мм² (2,2%), что не превышало физиологическую норму.
Количественное определение белка и клеток во влаге передней камеры показало увеличение потока белка и клеток в первый день после операции до 9,44±1,15 ф/мс и 5,01±0,59 в 1 мм_ соответственно. Через 1 день после ФемтоЛАЗИК на фоне противовоспалительной медикаментозной терапии показатели вернулись к дооперационной норме, которая была равна 3,55±1,13 (ф/мс) и 0,79±0,49 в 1 мм³ , и существенно не изменялись в течение всего срока наблюдения.
Таблица 33 Средние значения корнеальных индексов после ФемтоЛАЗИК (n=19)
Таблица 34 Параметры роговичного клапана после ФемтоЛАЗИК (М±σ, n=19)
ФСЛ значительно снизил возможность получения разных осложнений во время операции, так как компьютерное обеспечение обеспечивало высокую точность воздействия на роговицу. Помимо этого, практически исключались все осложнения, связанные с роговичным клапаном (дефекты, разрывы и др.) и его децентрация.
Боковой разрез, созданный лазером и проанализированный нами по данным ОКТ, давал четко очерченный край, позволяющий проводить точную репозицию клапана в сформированное ложе роговицы, препятствуя его смещению. В течение 1 года мы не наблюдали случаев врастания эпителия по краю клапана. Наличие хорошо выраженного рубца в отдаленном периоде, обеспечивающего биомеханическую стабильность роговицы и препятствующего смещению клапана, было доказано нами во 2-й серии опытов в эксперименте.
Схематическое изображение различного по форме и конфигурации края клапана, сформированного кератомом и лазером, и данные ОКТ роговицы после ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК представлены на рис. 88.
По данным ОКТ видно, что после ЛАЗИК угол бокового среза нечеткий и разрез более длинный по протяженности. Это являлось основой нестабильности края клапана, приводящей к эпителиальному врастанию и повреждению большего количества нервных волокон стромы роговицы, что, в свою очередь, могло привести к более выраженному синдрому ССГ [475, 591]. Повреждение волокон и отсутствие хорошего рубцевания по краю клапана после ЛАЗИК доказано нами во 2-й серии опытов экспериментальной работы.
Отсутствие в нашем исследовании ДЛК, который считается, по данным ряда авторов, основным осложнением при использовании ФСЛ [229, 275], объяснялось применением лазера 60 кГц, который в отличие от своих первых аналогов (15 и 30 кГц ФСЛ) обеспечивал меньшую травматизацию тканей роговицы при формировании клапана и меньшую воспалительную реакцию в интерфейсе.
Нами был зафиксирован один случай конъюнктивита, который купировался местным назначением антибиотиков. У одного пациента было отмечено появление пузырьков в передней камере, которое объяснялось обычным процессом эвакуации пузырьков через сформированную ножку клапана роговицы после завершения работы лазера и, возможно, особенностями роговицы пациента. Данное явление никаким образом не повлияло на ход операции, и не было отнесено нами к осложнениям.
Следует отметить, что представленная нами группа по ФемтоЛАЗИК малочисленна, и это позволяет говорить о предварительном анализе как результатов, так и осложнений при выполнении данной технологии в коррекции гиперметропии и астигматизма у детей и подростков.
