Рис. 106. Тот же пациент. Контрольный осмотр через 1 неделю после хирургического лечения (правый глаз: рецессия m. rectus medialis 5 мм, срединная дубликатура m. rectus lateralis 8 мм; левый глаз: рецессия m. rectus medialis 5 мм): а-в – ортопозиция в прямом и латеральных направлениях взора; г, е – восстановленный объём билатерального отведения; д – сохранная конвергенция
Рис. 107. Пациент Г., 49 лет. Монолатеральный парез n. abducens правого глаза, хронический период. Первичный осмотр: а-в, д – первичная и вторичная девиация в прямом и латеральных направлениях взора; г – функциональная полноценность m. rectus lateralis правого глаза 1-й степени, вторичная гипофункция контралатерального синергиста (m. rectus medialis) как следствие вынужденного компенсаторного поворота головы вправо; е – физиологический объём приведения правого глаза и отведения левого глаза
Большая по величине девиация возникает при совокупности двух факторов: сниженная функциональная полноценность поражённой ЭОМ и вторичная гипертрофия её ипсилатерального антагониста.
Ослабить функцию ипсилатерального антагониста поражённой мышцы можно несколькими способами:
1. Изменением анатомического места прикрепления экстраокулярной мышцы к склере после выполнения рецессии или теносклеропластики.
Рис. 108. Тот же пациент. Контрольный осмотр через 2 недели после хирургического лечения. Правый глаз: теносклеропластика m. rectus medialis 4 мм, резекция m. rectus lateralis 6 мм: а – остаточная эзотропия при переводе взгляда вправо; в, д – ортопозиция в прямой позиции взора и при переводе взгляда влево; б, г – восстановленная функциональная полноценность m. rectus lateralis правого глаза 2-й степени, расширение бинокулярного поля взора в сторону действия паретичной мышцы до 12°
Рис. 109. Пациент В., 20 лет. Билатеральный паралич n. abducens. Хронический период. Положительный тракционный тест. Отрицательный тест генерации усилия: а-г – билатеральная эзотропия в прямой и латеральных диагностических направлениях взора, отсутствие отведения обоих глаз
3. Путём выполнения физиологической по объёму рецессии мышцы-антагониста в комбинации с её хемоденервацией, что является оптимальным вариантом.
4. В результате выполнения теносклеропластики мышцы-антагониста с формированием новой точки её прикрепления к склере без превышения физиологических допустимых норм с одновременной её хемоденервацией, этот вариант можно расценивать как максимально возможный.
Комбинированный метод ослабления функции антагониста является особенно актуальным при выраженном изолированном поражении n. abducens либо при комбинированном двустороннем поражении n. abducens и n. trochlearis.
В первом случае прогнозируемая вторичная гипофункция m. rectus medialis, которая помимо дефицита приведения будет вызывать и невозможность конвергенции, может быть устранена назначением динамической призматической коррекции.
Во втором случае выполняется комбинированное билатеральное хирургическое ослабление m. obliquus inferior и билатеральная хемоденервация m. rectus medialis в качестве первого этапа воздействия на их гиперфункцию с целью сокращения времени лечения, повышения его эффективности и уменьшения объёма последующего хирургического устранения горизонтального компонента косоглазия.
Сочетанная рецессия мышцы-ипсилатерального антагониста и её интраоперационная хемоденервация были выполнены в 7 случаях при монолатеральном парезе n. abducens с её функциональной полноценностью, равной 1-й степени. В результате проведённого лечения была достигнута стабильная ортопозиция в прямом направлении взора без снижения объёма конвергенции.
Комбинация хемоденервации внутренних прямых мышц с Z-образной миотомией нижних косых мышц была выполнена 2 пациентам и позволила уменьшить количество этапов хирургического лечения.
Результаты лечения паралитического косоглазия путём комбинирования хирургического лечения и хемоденервации проиллюстрированы примерами конкретных клинических случаев(рис. 111, 112).
