8.1. Клинические формы острых воспалительных заболеваний век

    

    В состав синдрома красного глаза входят следующие формы заболевания: острые воспалительные заболевания придатков глаза и орбиты, конъюнктивиты, кератиты, иридоциклиты.

    К патологии придатков глаза относятся воспалительные процессы век, слезных органов.

    8.1. Клинические формы острых воспалительных заболеваний век

    Воспаления век составляют 20–30 % случаев из общего числа пациентов с синдромом красного глаза. Несмотря на то что последствием данных заболеваний не является потеря зрения, с ними связано до 20 % случаев временной нетрудоспособности. Ключевыми симптомами острых воспалительных заболеваний век являются:

    – локальная или диффузная гиперемия кожи век;

    – воспалительный отек тканей век с повышением местной температуры;

    – образование инфильтратов или гнойных фокусов;

    – возможно появление кожных элементов – везикул, папул и т.д.;

    – болезненность в зоне воспалительной инфильтрации тканей;

    – реактивная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока.

    Вместе с тем каждая отдельно взятая нозология, особенно в зависимости от ее этиологии, не исключает наличия своей клинической специфики.

    8.1.1. Бактериальные воспаления век

    Ячмень – острое гнойное воспаление сальной железы края века (наружный ячмень) или дольки мейбомиевой железы (внутренний ячмень). Чаще всего он вызывается стафилококком.

    Клиника. В начале развития наружного ячменя на крае века появляется локальная гиперемия, отек и болезненная точка. На верхушке ее через 2–3 дня образуется желтоватая головка, при вскрытии которой выходит гной.

    Внутренний ячмень отличается тем, что образование гнойничка происходит со стороны конъюнктивы.

    При этом отмечается головная боль, припухание предушных и подчелюстных лимфатических узлов, повышается температура тела, ухудшается общее самочувствие.

    Лечение ячменя в начальной стадии заболевания начинается с прижигания его головки (3–4 раза в день) ватой, смоченной в 50–70 % растворе спирта. Край век смазывают одной из антибактериальных мазей: 1 % тетрациклиновой, 1 % эритромициновой, колбиоцином, ориприм-П или офтальмотримом. В конъюнктивальный мешок 3 раза в сутки закапывают антибактериальные препараты – 0,05 % раствор пиклоксидина (Витабакт) либо 0,25 % раствор хлорамфеникола. Применяют сухое тепло и ультравысокочастотную (УВЧ) терапию в течение 3–5 суток.

    Оценка эффективности лечения – исчезновение местных симптомов воспаления. При условии недостаточно активной терапии на месте ячменя может сформироваться халазион.

    Абсцесс и флегмона век – ограниченное или разлитое инфильтративно-гнойное воспаление тканей века. Наиболее частыми возбудителями абсцесса и флегмоны век являются грамположительные кокки – стафилококки, стрептококки или анаэробы (при переходе инфекции с придаточных пазух носа). Заболевание может возникнуть путем непосредственного заноса инфекции при повреждениях кожи век, перехода воспалительного процесса с окружающих глаз структур или метастатического заноса инфекции из других очагов (при пневмонии, сепсисе и т.д.).

    Клиника. Пациенты предъявляют жалобы на слезотечение, отделяемое из конъюнктивальной полости, болезненность в области век. Кожа век гиперемирована, напряжена, блестит. Пальпация век болезненна. Из-за выраженного отека век возникает сужение либо закрытие глазной щели. На фоне развития воспаления появляются симптомы общей интоксикации: недомогание, головная боль, повышается температура тела. Регионарные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Через 3–4 дня может появиться флюктуация и пальпируется участок размягчения, а кожа в этой области может приобретать желтоватый оттенок.

    Лечение таких пациентов проводят в условиях стационара. До момента появления симптомов флюктуации на область века назначают сухое тепло: УВЧ-терапию (3–5 процедур), 2–3 биодозы УФ-облучения, биоптрон.

    Парентерально применяют антибиотики: ампициллин 0,5 г (оксациллин 0,25 г) внутримышечно 4 раза в сутки на протяжении 7–10 дней, который сочетают с внутримышечным (либо внутривенным) введением гентамицина 2 раза в сутки по 40–80 мг на 1 инъекцию. При анаэробной инфекции назначаются внутривенные инфузии метрагила в дозе 50–100 мл ежедневно на протяжении 5–7 дней. При выраженных симптомах интоксикации внутривенно капельно применяют раствор гемодеза по 200–400 мл (либо реамберина), раствор глюкозы 5 % по 200–400 мл с 1–2 г аскорбиновой кислоты.

    В конъюнктивальный мешок 3–4 раза в сутки в течение 7–10 дней инстиллируют антимикробные средства: 20 % раствор сульфацила натрия в сочетании с 0,25 % раствором хлорамфеникола. При наличии флюктуации абсцесс (флегмону) вскрывают разрезом, который производится параллельно краю века. Рану дренируют с 10 % раствором хлорида натрия. В течение 3–7 дней рану промывают раствором антисептиков: 1 % доцином, 3 % перекисью водорода либо 1:5000 фурацилина.

    Критерием оценки эффективности лечения является исчезновение общих симптомов интоксикации и местных симптомов воспаления. При недостаточно активной терапии существует риск развития тяжелых осложнений – сепсиса, тромбоза кавернозного синуса, флегмоны орбиты.

    Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного мешочка и окружающих тканей века. Возбудителем заболевания чаще всего является стафилококк. Фурункул наиболее часто локализуется в верхних отделах века в области бровей, реже на крае век.

    Клиника. Вначале на пораженном участке появляется плотный болезненный гиперемированный узел с разлитым отеком на все веко и область лица. Затем в центре образуется некротический стержень. После самопроизвольного вскрытия некротический стержень отделяется, образовавшаяся язва постепенно замещается грануляциями и заживает с формированием рубца. Возможно возникновение общих симптомов: слабости, головных болей, повышения температуры тела.

    Лечение пациентов с фурункулом века до его самопроизвольного вскрытия включает УВЧ-терапию (3–5 процедур на курс), можно назначить 2–3 биодозы ультрафиолетового облучения (УФО). Область поражения 2–3 раза в сутки обрабатывается 0,1 % раствором камфорного либо 2 % раствором салицилового спирта. В течение 5–7 дней на зону поражения накладывается 1 % тетрациклиновая либо 1 % эритромициновая мазь 2–3 раза в сутки. Одновременно назначают внутрь ампициллин (либо оксациллин) по 0,5 г 4 раза в сутки на протяжении 5–10 дней. В конъюнктивальный мешок инстиллируют 20 % раствор сульфацетамида или 0,05 % раствор витабакта в течение 7–10 дней. После самопроизвольного вскрытия фурункула вместо мазевых повязок накладываются повязки с 0,2 % (1:5000) водным раствором нитрофурола. Область фурункула 1–2 раза в сутки обрабатывается 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени. При абсцедировании фурункула показано его вскрытие. Лечение раны проводят как и при абсцессе века.

    Критерием оценки эффективности лечения служит исчезновение местных симптомов воспаления – отека, гиперемии.

    При недостаточно активном и несвоевременном лечении увеличивается риск абсцедирования фурункула и возникновения рубцовой деформации век.

    Рожистое воспаление век. Возбудителем заболевания является гемолитический стрептококк, реже – стафилококк. Обычно бактериальной инвазии предшествуют микротравмы кожи. Чаще воспалительный процесс распространяется с прилежащих участков кожи лица.

    Клиника. Заболевание протекает в двух клинических формах: эритематозной и гангренозной.

    При эритематозной форме кожа век отечная, резко гиперемирована (ярко-красного цвета). Воспаленная область резко отграничена от здоровой ткани неправильной линией, напоминающей язык пламени. Кожа горячая на ощупь, резко болезненная. При гангренозной форме дополнительно в зоне воспаления появляются обширные изъязвления, покрытые гнойным отделяемым; увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

    При обеих формах рожистого воспаления отмечаются покраснения конъюнктивы глаза, слезотечение, слизистое отделяемое, спонтанные боли и болезненность века при пальпации, а также симптомы общей интоксикации – недомогание, повышение температуры тела, головная боль.

    Лечение. В остром периоде заболевания лечение проводится в условиях инфекционного стационара. Применяют УВЧ-терапию № 5, 3–4 биодозы УФО в течение 7–10 дней. На кожу век 3–4 раза в сутки не менее трех недель накладывается 1 % тетрациклиновая либо 1 % эритромициновая мазь. В конъюнктивальный мешок закапывают 0,05 % раствор витабакта и 20 % раствор сульфацетамида 3 раза в сутки не менее трех недель. Внутрь назначают цефадроксил (либо цефалексин) по 0,5–1,0 г 2–4 раза в сутки не менее двух недель. При наличии симптомов интоксикации внутривенно капельно вводят раствор повидона (натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид или натрия гидрокарбонат) по 200–400 мл в течение 3–5 дней. Обязательным компонентом лечения являются антигистаминные препараты – лоратадин 10 мг 1 раз в сутки 7–10 дней; иммунотропные средства – интерферон лейкоцитарный человеческий внутримышечно 1 млн ЕД 1 раз в сутки № 7–10, затем по 1 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 1,0–1,5 месяца; меглумен (циклоферон) 12,5 % раствор внутримышечно по 2 мл 1 раз в сутки 10 дней 2–3 курса с интервалом в 1 неделю.

    Критериями оценки эффективности лечения является улучшение общего состояния, нормализация температуры тела и исчезновение местных симптомов интоксикации – боли, гиперемии и отека век и конъюнктивы.

    При недостаточно активной антибактериальной терапии и несвоевременном лечении увеличивается риск развития рецидивирующих форм заболевания и рубцовых изменений кожи век.

    8.1.2. Вирусные воспаления век

    Вирус простого герпеса (Herpes simplex) обычно поражает кожу век либо воспалительный процесс располагается в области края век, в некоторых случаях переходя на конъюнктиву, и имеет склонность к рецидивам.

    Клиника. Кожа век гиперемирована, и в этой области появляются мелкие пузырьки размером 3–6 мм с прозрачным содержимым, которое в дальнейшем мутнеет, подсыхает с образованием корочек. Корочки бесследно исчезают через 1–2 недели от начала заболевания. Высыпание может сопровождаться общими симптомами: повышением температуры тела, ознобом, головной болью.

    Лечение. Область высыпаний 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней обрабатывают спиртовыми растворами красителей – 1 % бриллиантовой зелени либо 2 % раствором йода. Кожу век смазывают 3 % мазью ацикловира (зовиракс). Можно вместо мази ацикловира использовать 0,25 % оксолиновую либо флореналевую мазь. Для профилактики распространения патологического процесса на конъюнктиву в конъюнктивальный мешок закапывают 3–4 раза в сутки офтальмоферон или 0,1 % раствор Офтан-ИДУ. Проводится неспецифическая иммунотерапия – реаферон по 500 тыс. или 1 млн ЕД внутримышечно через день, на курс 5–7 инъекций, и циклоферон – 12,5 % раствор по 2 мл в течение 10 дней, 2–3 курса с интервалом в 1 неделю.

    Критерии оценки эффективности лечения – нормализация общего состояния и исчезновение местных симптомов воспаления.

    Вирус опоясывающего герпеса (Herpes zoster) – воспалительный процесс может локализоваться на коже лба и верхнего века (поражение первой ветви тройничного нерва), реже – в области нижнего века (поражение второй ветви тройничного нерва). Иногда возможно поражение обеих ветвей одновременно. При поражении носоресничного нерва процесс распространяется на роговицу и радужку.

    Клиника. Заболевание начинается с появления выраженных жгучих болей и зуда в месте будущих высыпаний. Через 3–4 дня кожа в месте болей краснеет, и на ней сгруппированно появляются немногочисленные везикулезноэрозивные высыпания, на месте которых в дальнейшем образуются корочки. В тяжелых случаях процесс может принимать гангренозный характер. При этом увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Заболевание может сопровождаться повышением температуры тела.

    Лечение. Проводится УВЧ-терапия ежедневно в течение 3–5 дней и УФО области высыпаний (2–3 биодозы), на курс 3–4 процедуры. Область высыпаний 2–3 раза в сутки в течение 7–10 дней обрабатывают одним из красителей: 1 % спиртовым раствором бриллиантовой зелени либо 2 % спиртовым раствором йода. Кожу век 3–4 раза в сутки в течение 7–14 дней смазывают 3 % мазью ацикловира (зовиракс) либо 0,002 % гелем панавир. В конъюнктивальный мешок закапывают в течение 7–14 дней 3 раза в сутки офтальмоферон (либо 1 % раствор ИДУ). Проводится системная противовирусная терапия: ацикловир (зовиракс в таблетках по 200, 400 и 800 мг) по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5–10 дней, либо валацикловир (валтрекс) по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, либо фамацикловир (фамвир) по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

    Обязательным компонентом лечения Herpes zoster является неспецифическая иммунотерапия – реаферон по 500 тыс. или 1 млн ЕД ежедневно либо через день внутримышечно 7–10 инъекций, и циклоферон 12,5 % раствор по 2 мл в течение 10 дней 2–3 курса с интервалом в 1 неделю.

    Критерии оценки эффективности лечения – нормализация общего состояния и исчезновение местных симптомов воспаления. В случаях тяжелого течения заболевания возможно распространение процесса на конъюнктиву и роговицу глаза и/или развитие рецидивов. Вирус ветряной оспы и осповакцины – поражение кожи век, чаще возникает у детей.

    Клиника. Для ветряной оспы характерны пятнисто-везикулезные высыпания на коже век обоих глаз, которые часто сочетаются с везикулезными высыпаниями на конъюнктиве век. Поражение век вирусом осповакцины имеет, как правило, односторонний характер. Через 4–10 дней после вакцинации появляется отек век и папулезные высыпания, склонные к слиянию и изъязвлению. Для обоих видов вирусных поражений век характерны повышение температуры тела и увеличение регионарных лимфоузлов.

    Лечение. Область высыпаний на коже век 2–3 раза в сутки обрабатывается спиртовыми растворами красителей – 1 % бриллиантовой зелени или 2 % раствором йода. Для профилактики вторичной инфекции кожу век смазывают 1 % тетрациклиновой либо 1 % эритромициновой мазью. В конъюнктивальный мешок закапывают антимикробные препараты – 20 % раствор сульфацила натрия, 0,25 % раствор хлорамфеникола.

    Критерии оценки эффективности лечения – нормализация общего состояния и исчезновение признаков местного воспаления.

    8.1.3. Аллергические воспаления век

    Аллергическая патология глаз по частоте и разнообразию конкурирует с подобными поражениями таких «шоковых» систем организма, как дыхательная и урогенитальная. Среди аллергической патологии глаз значительно чаще других встречается поражение век.

    Контактные дерматиты и экземы век. Обе формы заболевания отражают реакцию кожи век на самые разнообразные внешние и внутренние факторы, но они отличаются друг от друга некоторыми особенностями клинической картины и ее динамики. Как правило, это проявление аллергии замедленного типа, протекающей остро (дерматит) либо остро и хронически (экзема). Среди причин заболевания свыше 50 % всех аллергических поражений составляют лекарственные вещества, назначаемые местно и системно.

    Клиника. Клинически контактный дерматит проявляется острой эритемой кожи век, ее отеком, болезненностью, высыпанием мелких везикул и папул, гиперемией конъюнктивы, слезотечением и частым серозным отделяемым. Процесс, как правило, двусторонний и не ограничивается во многих случаях только кожей век, а выходит за их пределы – на кожу лица. Повторный контакт пораженной кожи с аллергеном обусловливает переход дерматита в экзему. У пациента усиливаются отек и гиперемия кожи век, ее везикуляция. Возникают мацерации и мокнутие, в очагах которых отмечаются точечные углубления – экзематозные или серозные «колодцы», из которых выделяются капли серозного экссудата. Подсыхая, экссудат превращается в желтоватые или беловато-серые корки, а лишенная рогового слоя кожа под ними остается гиперемированной и влажной.

    Лечение. Главное место в противоаллергической терапии занимают глюкокортикостероиды, блокаторы антигистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток.

    При лечении аллергического дерматита для смазывания кожи век применяется 0,5 % преднизолоновая либо 1 %, 2,5 % гидрокортизоновая мазь или фирменные мази: Синалар, Оксикорт, Целестодерм. В глаз закапывают 0,1 % раствор дексаметазона и 0,1 % раствор индоколлира. Для подавления патохимической фазы аллергической реакции назначают антигистаминные препараты.

    Предпочтение отдают тем, которые не обладают снотворным действием:

    – Лоратадин – таблетки по 10 мг 1 раз в сутки.

    – Акривастин (Семпрекс) – капсулы по 8 мг 3 раза в сутки.

    – Цетиризин (Зиртек) – таблетки по 10 мг 1 раз в сутки.

    – Кетотифен (Задитен) – таблетки по 1 мг 2 раза в сутки.

    – Клемастин (Тавегил) – таблетки по 1 мг 2 раза в сутки.

    В связи с возможностью развития привыкания к антигистаминным средствам либо повышенной чувствительностью к препаратам у части пациентов целесообразна замена препаратов каждые 7–10 дней, при общей продолжительности курса лечения в течение 3–4 недель.

    Инактивировать гистамин и уменьшить чувствительность к нему помогает гистоглобулин. Его вводят подкожно по 1–3 мл 1 раз в 2–4 дня. Всего на курс – 4–10 инъекций. Показаны также внутривенные инфузии аскорбиновой кислоты (5 % раствор 3–5 мл) либо натрия тиосульфата (30 % раствор 5–10 мл), на курс 7–10 инъекций.

    При мацерации и мокнутии показаны подсушивающие примочки 1–2 % раствора борной кислоты, либо 1 % раствора резорцина, риванола 1:1000, либо 2 % раствор жидкости Бурова. После прекращения экссудативных явлений назначают пасту Лассара, 2 % цинковую пасту.

    Критерии эффективности лечения – купирование симптомов аллергического воспаления.