8.2. Применение лазеров в офтальмологии

    

    Хирургическое лечение. При периферических дистрофиях с целью профилактики отслойки сетчатки используется лазеркоагуляция сетчатки, крио-и диатермокоагуляция, склеропластические и реваскуляризирующие операции.

    Выбор метода зависит от локализации и величины подлежащих блокированию зон поражения, степени пигментации глазного дна, состояния хрусталика, стекловидного тела и т. д. Наиболее безопасными считаются криопексия и лазеркоагуляция.

    Криопексии отдается предпочтение в случаях, когда лазеркоагуляция невозможна из-за помутнения преломляющих сред, локализации дистрофии на крайней периферии, ригидности зрачка или противопоказаниях к его расширению, депигментированности глазного дна, обширности зоны дистрофии (2-3 квадранта), разрывов сетчатки без отслойки в афакичных глазах, разрывов с клапаном и «крышечкой», витреоретинальных сращений в зоне дистрофии (тракций).

    Достоинствами криовоздействия является прямая связь между интенсивностью аппликации и величиной адгезии. Силу адгезии и интенсивность криоаппликаций можно выбрать и контролировать офтальмоскопическим наблюдением во время операции; немаловажно то, что производить операцию можно трансконъюнктивально.

    По мнению некоторых исследователей криопексия показана также в случаях экстракции катаракты на глазах с высокой миопией за 3-6 месяцев до операции.

    Лазерная коагуляция сетчатки, локально отграничивающая зоны витреохориоретинальных дистрофий или разрывов, используется наиболее широко. По данным С. Н. Федорова (1979), она снижает частоту развития отслоек сетчатки с 5-18% до 0,02-5,2%.

    Вопрос о проведении профилактического вмешательства при угрозе возникновения отслойки сетчатки решается индивидуально для каждого пациента. При этом необходимо учитывать характер, темп прогрессирования дистрофического процесса, а также наличие «факторов риска».

    К решению вопроса о проведении лазеркоагуляции сетчатки необходимо подходить индивидуально с учетом наличия прогрессирования процесса и факторов риска развития отслойки сетчатки.

    Факторы повышенного риска развития отслойки сетчатки:

    1. Дистрофические изменения на парном глазу при отслойке сетчатки на другом глазу.

    2. Выраженные дистрофические изменения в оболочках глаза в сочетании с жалобами пациента, с тенденцией к прогрессированию, особенно при наличии тракций стекловидного тела.

    3. Миопия, особенно прогрессирующая; сочетание миопии с дистрофическими изменениями сетчатки и стекловидного тела (осложненная близорукость).

    4. Афакия, особенно у лиц с высокой миопией, дистрофическими изменениями сетчатки и стекловидного тела, а также после травм.

    5. Артифакия, особенно при миопии и после экстракции травматической катаракты.

    6. Труд, связанный с физическим напряжением (подъемом тяжестей) в молодом возрасте при осложненной миопии.

    7. Травма глаз: прямая и непрямая.

    8. Системные заболевания (синдромы Марфана, Стиклера).

    9. Отслойка сетчатки у ближайших родственников.

    Пациенты с факторами риска нуждаются в особенно тщательном наблюдении.

    Проведение лазерного воздействия зависит от прогноз» дистрофии, степени вероятности развития отслойки сетчатки, а это определяется наличием:

    – ПВХРД (решетчатая, «след улитки», патологическая экваториальная гиперпигментация), имеющих зоны риска или наличие разрыва, тракций в зон е дистрофии либо отслойки сетчатки на другом глазу;

    – ретиношизиса дегенеративного (сенильного) с разрывами в наружном и внутреннем листах в сочетании с задней отслойкой стекловидного тела.

    Несомненно, что наибольшие успехи лазерной медицины как в исследовательской, так и в практической областях имеют место в клинической офтальмологии.

    Впервые медико-биологические исследования действия лазерного излучения и успешное использование его в лечебных целях осуществили именно офтальмологи. Это было выполнено в начале 60-х гг. на пионере оптических квантовых генераторов – твердотельном лазере на рубине. Открыто множество биологических эффектов действия лазерного излучения на структуры глаза и на их базе разработаны лечебные методы.

    В клинической офтальмологии нашли практическое применение лазеры от короткого ультрафиолета (УФ) до дальней инфракрасной (ИК) области спектра практически во всем освоенном временном интервале – от фемтосекундных импульсов до непрерывного излучения.

    В таких странах, как США, Франция, Англия, Россия, Италия, Япония, занимающих передовые позиции в лазерной офтальмологии, удельный нес лазерных хирургических операций, выполняемых как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения, чрезвычайно высок и достигает до 90 -95% при некоторых видах патологии.

    Первоначально офтальмологические лазеры преимущественно использовались для фиксации внутриглазных оболочек, однако результатом бурного развития лазерных технологии в последующие десятилетия стало внедрение лазерных методов лечения практически во все разделы офтальмологии.

    8.2.1. Биофизические основы лазерного излучения

    Эффект лазерного воздействия на ткани глаза зависит от трех основных параметров излучения: длины волны, энергетических характеристик (мощности, энергии в импульсе) и режима генерации (непрерывный, импульсный).

    Выбор длины волны излучения для воздействия на структуры глазного яблока зависит от их абсорбционных характеристик для каждой из длин волн.

    Спектр поглощения данной ткани определяется типом основных поглощающих центров, или хромофоров, а также содержащейся в ткани водой.

    Так, роговица абсорбирует излучение ультрафиолетовой части спектра за счет аминокислот, белков и нуклеиновых кислот, которые играют роль хромофора в этом случае, а также инфракрасное (ИК) – излучение с длиной волны 1,5 мкм и более, но роль хромофора в этом случае с ростом длины волны начинает играть преимущественно содержащаяся в ее ткани вода.

    Роговица является непрозрачной для УФ- и ИК-излучения указанного диапазона, и такие излучения могут быть использованы для воздействия на нее в целях повреждения или лечения. В то же время роговица не содержит хромофоров для видимой в ближней ИК- части спектра и излучения этих длин волн свободно пропускаются ею, достигая глубжележащих структур.

    Оболочки и структурные элементы глазного дна по-разному поглощают излучения видимого и ближнего ИК-диапазона длин волн, пропускаемого роговицей. Меланиновые гранулы пигментного эпителия и сосудистой оболочки являются лучшим хромофором для этого диапазона длин волн, они поглощают 70% лучей сине-зеленого цвета, более 50% – красного и около 15% – ближнего инфракрасного. Вследствие этого данные излучения могут быть эффективно использованы для воздействия на глазное дно.

    При этом следует помнить, что все гемоглобинсодержащие структуры на глазном дне (сосуды, кровоизлияния) прекрасно поглощают сине-зеленое излучение, например, аргонового лазера или неодимового алюмоиттриевого граната (Nd:YAG)-лазеров с удвоением частоты, но слабо поглощают красные лучи, напр., криптонового и диодного лазеров, которые вследствие этого неэффективны для прямой коагуляции сосудов.

    Необходимо учитывать и особенности абсорбции излучений разных длин волн сетчаткой. Сетчатка поглощает более 10% коротковолнового сине-зеленого излучения, что может привести к ее неоправданно массивному повреждению при необходимости коагулировать субретинальные структуры. Опасность повреждения нервных волокон сетчатки еще более возрастает при применении этих длин волн в макулярной области, желтый пигмент которой их ин тенсивно поглощает.

    Для работы в этой области сетчатки оптимальны лазеры, излучающие в более длинноволновой части спектра, в частности диодный лазер с длиной волны 0,81 мкм).

    Следует иметь в виду, что роговица по-разному поглощает излучение и в пределах УФ-диапазона. Чем больше длина волны, тем большая часть излучения проникает и в более глубоколежащие образования, в частности во влагу передней камеры и стекловидное тело, а самая длинная часть может достигать и сетчатки, в особенности при афакии.

    Такая же закономерность характерна и для излучения ИК-диапазона. Так, излучение полупроводникового лазера длиной волны 0,81 мкм на 97% проходит через оптические среды и достигает глазного дна, т. е. в таком же проценте, как и видимое красное, и лишь 3% его поглощают оптические среды.

    При увеличении длины волны до 1 мкм (неодимовый лазер) оптические среды поглощают уже 67% излучения и лишь 33% достигает глазного дна.

    Отсюда следует, что при использовании данного лазера для коагуляции образований на глазном дне большими дозами излучения неизбежно тепловое повреждение ткани роговицы и хрусталика.

    В не меньшей степени эффект лазерного воздействия определяется энергетическими параметрами излучения. Излучение малой плотности мощности порядка 0,1 мВт/см² не вызывает повреждений биологических тканей, но оказывает биостимулирующий эффект, наличие которого установлено на многих биологических объектах.

    8.2.2. Механизм лазерной коагуляции сетчатки

    Для выбора патогенетически обоснованной и эффективной системы лазерного лечения необходимы знания об основных механизмах лечебного действия лазерного излучения или хотя бы о ключевых звеньях этого механизма.

    Результат взаимодействия лазерного излучения с тканями глазного дна обнаруживается офтальмоскопически, изучается морфологический и ультрамикроскопический характер изменений отдельных структур тканей сетчатой и сосудистой оболочек глаза.

    Термический механизм повреждения органа зрения световым излучением заключается в следующем: значительная часть энергии излучения видимой и инфракрасной частей спектра, поглощаясь оболочками глаза, превращается в тепло.

    При достаточно высокой плотности мощности излучения выделяющееся в очаге облучения тепло вызывает коагуляцию белков, что клинически проявляется в виде ожога ткани. Лазерные ожоги в связи с малой расходимостью луча имеют более локальный характер, чем повреждения, вызванные ксеноновой лампой.

    Повышение температуры сетчатой оболочки глаза при воздействии лазера пропорционально площади и длительности импульса. Ожоги сетчатой оболочки появляются тогда, когда лазерная энергия поглощается меланином ретинального эпителия и сосудистой оболочки. Световая энергия превращается в тепловую, повышая хориоретинальную температуру. Распространенность термического повреждения тканей зависит от значительности повышения температуры и длительности воздействия на ткань.

    Некоторая зависимость существует между возрастанием температуры и временем экспозиции: чем больше экспозиция, тем более низкая температура оказывает такой же эффект, как кратковременное воздействие высокой температуры.

    Лазерные ожоги, видимые при лазерной операции, соответствуют возрастанию температуры на 10-20°С. Стандартные, моментально проявляющиеся коагуляционные очаги соответствуют повышению температуры на 30-60°С. Впоследствии, после операции, лазерные ожоги увеличиваются в размерах из-за термического повреждения окружающей ткани.

    Офтальмоскопическая картина световых ожогов глазного дна может быть различной в зависимости от степени ожога. Последняя, в свою очередь, зависит от спектральных характеристик излучения и его интенсивности, а также от коэффициента поглощения данного излучения оболочками глаза.

    Хориоретинальные ожоги, нанесенные лазерами непрерывного излучения, выглядят как сероватый или белый округлый очаг различного диаметра с четкими краями, слегка возвышающийся над окружающей сетчатой оболочкой.

    При больших дозах излучения в очаге повреждения можно выделить центральный темный участок некроза, окруженный кольцом коагуляции белого цвета и сероватым кольцом молекулярного сотрясения.

    Излучение импульсных лазеров в режиме модулированной добротности приводит к более серьезным повреждениям на глазном дне в связи с выраженным взрывным действием. Так, излучение импульсных лазеров в режиме свободной генерации на глазном дне вызывает ожоги, диаметр которых трудно прогнозировать, в то время как излучения аргонового и диодного лазеров, обеспечивая выделение энергии в ткани за более длительный период, не имеют этих недостатков.

    Излучение диодного лазера вызывает на глазном дне при равных параметрах коагуляции эффект, сходный по офтальмологической и морфологической картинам с эффектом воздействия излучением аргонового лазера.

    Однако отметим, что диодный лазер более безопасен для оптических сред глаза. Изучение действия надпороговых уровней энергии импульсных твердотельных лазеров на ткани глазного дна кролика показало следующее.

    Офтальмоскопически определяемый очаг повреждения, по сути, является коагуляционной реакцией тканей на облучение. По мере возрастания энергии излучения диаметр коагуляционного очага на участке воздействия увеличивается. При дальнейшем возрастании энергии в центре очага появляется субретинальная геморрагия, нередко имеющая характерный вид звезды или серии концентрических окружностей.

    Гистологические исследования очага светового ожога выявляют разрушение пигментного эпителия, элементов сетчатой и сосудистой оболочек.

    В зависимости от дозы воздействия деструкция тканей глазного дна может ограничиться разрушением отдельных клеток пигментного эпителия и клеточных элементов наружных слоев сетчатой оболочки (пороговые дозы) или, как бывает при больших воздействиях, деструктивные явления захватывают все оболочки глаза, кроме склеры. Отмечаются тромбоз сосудов сосудистой оболочки, полное разрушение пигментного эпителия и всех слоев сетчатой оболочки в виде коагуляционного некроза.

    Исходом фотокоагуляции (ФК) сетчатой оболочки является пролиферация пигментного эпителия и образование хориоретинального сращения. Исследованиями на электронномикроскопическом уровне открыто и доказано явление регенерации наружных сегментов палочковых и колбочковых клеток и мембраны Бруха в очаге фототравмы.

    Показано, что образование истинного хориоретинального сращения связано с прорастанием отростков мюллеровских клеток через мембрану Бруха в сосудистую оболочку и возможно лишь при средних и тяжелых повреждениях.

    Определена зависимость характера регенерации пигментного эпителия от тяжести фотоповреждения сетчатой оболочки. Так, при легких повреждениях пигментный эпителий пролиферирует в один слой на мембране Бруха, при средних – образуется несколько слоев, и пигментные клетки располагаются вокруг ретинальных сосудов, при тяжелых - пигментные клетки мигрируют во внутренние слои сетчатой оболочки, где образуют скопления.

    8.2.3. Критерии выбора параметров лазерного излучения для лечебных целей

    В настоящее время стало возможным подбирать генератор излучения с учетом, с одной стороны, особенностей локализации и сущности патологического процесса, а с другой – особенностей распределения в тканях поглощаемой энергии излучения.

    При этом имеется в виду, что здоровые ткани должны повреждаться минимально, а больные – облучаться в той мере, в какой это необходимо для достижения желаемого эффекта. Так, излучение сине-зеленой части видимого спектра при воздействии на структуры глазного яблока оказывает нежелательные эффекты, обусловленные спектральными характеристиками излучения и сорбционными свойствами структур глаза.

    Рассеивание синего света во внутриглазных средах втрое интенсивнее, чем красного, и оно увеличивается при возрастных изменениях хрусталика и стекловидного тела, что вызывает необходимость использовать для достижения коагуляционного эффекта на глазном дне довольно высокие энергии излучения.

    Это повышает опасность повреждения преломляющих сред глаза.

    В связи с тем, что синий свет на 70% абсорбируется ксантофиллом (пигментом макулы), при лазерных вмешательствах вблизи макулярной области возникают повреждения внутренних слоев сетчатой оболочки, что увеличивает опасность лазерных аппликаций в этой зоне.

    Данные гистологических исследований сетчатой оболочки, облученной пороговыми дозами энергий, показали, что повреждение, вызванное излучением аргонового лазера, не ограничено лишь пигментным эпителием. Существенные изменения возникали и во внутренних слоях сетчатой оболочки.

    Действие излучения красной части видимого спектра на ткани сетчатой оболочки ограничено локальной абсорбцией энергии в слоях пигментного эпителия и хориоидеи. Красное излучение при нанесении аппликаций приводит к наименее выраженной перифокальной реакции тканей, поэтому оно незаменимо при манипуляциях в центральной зоне глазного дна.

    Таким образом, устанавливая показания к ФК глазного дна, недостаточно планировать только ориентировочные терапевтические мощности излучения.

    Важно правильно выбрать вид излучения, учитывая характер распределения поглощаемой в тканях энергии, который определяется в основном двумя факторами – длиной волны излучения и характером структур, подлежащих коагуляции.

    Излучение мощностью порядка 0,1-1,0 Вт в зависимости от диаметра и времени воздействия, поглощаясь в ткани, вызывает ее тепловое повреждение, которое проявляется при достижении температуры 45°С и выше денатурацией и коагуляцией белков. Исходом такого воздействия является слипчивое воспаление, уплотнение ткани за счет образования рубца и ее частичное рассасывание.

    При дальнейшем увеличении мощности излучения и повышении температуры нагрева выше 100°С происходит быстрое объемное расширение ткани за счет кипения тканевой жидкости с образованием газовых пузырей, которые, расширяясь, приводят к механическому разрыву ткани.

    Этот процесс сопровождается возникновением ультразвуковых колебаний, которые быстро затухают по мере удаления от эпицентра воздействия, но могут приводить к дистантному повреждению тканей, особенно внутри полого органа, к каким относится глазное яблоко.

    Дальнейшее увеличение мощности излучения до величин, способных нагреть ткань до температуры 200-300°С, приводит к ее обугливанию, выгоранию и даже к испарению твердых составляющих ткани.

    Этот эффект обычно обозначают термином «фотоабляция» и используют в офтальмологии достаточно широко, в частности для выжигания небольших, хорошо пигментированных опухолей век и слезного мясца, а также в рефракционной хирургии. Первоначально этот термин использовали для определения испарения с помощью УФ-лазеров, но в широком смысле он характеризует аналогичный эффект немедленного удаления ткани и другими, в частности ИК-лазерами.

    Эффект воздействия лазерного излучения на ткань определяется не только длиной волны и мощностью излучения, но и временем, в течение которого при других равных условиях это излучение воздействует на нее, или, другими словами, режимом работы лазера – импульсным, моноимпульсным или непрерывного излучения. Импульсные лазеры, как указывалось выше, генерируют излучение малой фиксированной длительности, поэтому степень нагрева ткани можно регулировать только за счет одного параметра – энергии в импульсе.

    Но увеличение поглощенной энергии в ткани за столь короткое время сверх определенной величины вследствие, например, естественных колебаний ее в импульсе или более выраженной пигментации в данной точке ткани из-за малой «терапевтической широты» импульсных излучений чревато образованием пара и акустической волны с неизбежным разрывом ткани.

    Эта особенность импульсных лазеров свободной генерации стала главной причиной практически полного отказа от их использования для целей коагуляции тканей глазного дна.

    За еще более короткое время воздействия энергией лазеров (1-10 мДж), работающих в режимах модулированной добротности или синхронизации мод резонатора, при острой фокусировке с углом сходимости 16-18° в фокусе оптической системы (диаметр пятна 10-30 мкм) достигается плотность мощности более 1010 Вт/см² , что вызывает микролокальный электрический пробой с образованием плазмы.

    В эпицентре пробоя возникает вторичная мощная, быстро затухающая во времени и пространстве локальная гидродинамическая волна. Это явление является причиной локальных, соответствующих размеру диаметра фокального пятна микрофотодеструкций в глазных тканях в результате действия ультракоротких лазерных импульсов.

    Такие лазеры (как правило, Nd:YAG-лазеры с длиной волны 1,06 мкм) широко используются в офтальмологии для разрушения помутневшей задней капсулы хрусталика, витреоретинальных шварт, иридотомии и других подобных целей.

    8.2.4. Типы офтальмологических лазеров и свойства их излучений

    Действие любого лазера основано на способности некоторых веществ генерировать электромагнитные излучения с особыми свойствами под влиянием внешнего источника энергии (источника накачки).

    Эти вещества, которые называют активными средами, могут быть кристаллами, например, рубина, аллюмоитриевого гранта, активированного неодимом, гольмием, иттербий-эрбием; газами, такими как аргон, смесь гелия и неона, криптон, пары меди.

    Активными средами могут быть также полупроводники и растворы красителей. Как правило, активная среда определяет и название лазера (аргоновый, рубиновый и т. д.). Именно активная среда определяет длину волны и другие параметры излучения лазера.

    Накачка активной среды чаще всего осуществляется мощным световым источником или электричеством. Под влиянием энергии накачки электроны активной среды возбуждаются, меняют свой энергетический уровень и испускают при этом излучение со свойственными только данной среде характеристиками. Принципиальная схема лазера представлена на рисунке 74.

    Активная среда, в данном случае кристалл, помещена соосно внутри оптического резонатора, образованного из двух зеркал. Зеркала, одно из которых является полупрозрачным для излучения генерируемой длины волны, расположены строго под углом 90° к оси резонатора.

    В процессе оптической накачки испускаемое возбужденными атомами стимулированное излучение, совпадающее с направлением ОСИ оптического резонатора, усиливается за счет многократного отражения от зеркал резонатора при прохождении через активную среду и в конечном итоге выводится со стороны полупрозрачного зеркала.

    Полученное излучение с помощью оптических элементов или волоконных гибких световодов передается на офтальмологический прибор (щелевая лампа, налобный бинокулярный офтальмоскоп) либо на эндо- или транссклеральные инструменты, через которые оно доставляется к объекту воздействия - тканям глаза.

    Лазерное излучение обладает уникальными свойствами по сравнению с излучением обычных полихроматических источников света. Это излучение высококогерентно во времени (монохроматичность) и в пространстве (малая расходимость). Такое излучение можно сфокусировать с помощью оптической системы в объем, размер которого в осевом направлении в пределе может достигать значений длины волны.

    Это принципиально недостижимо при использовании обычных оптических источников света из-за их значительных угловых размеров, а также хроматических аберраций, возникающих вследствие разности преломления лучей различных волн, не позволяющих собрать их в одну точку.

    В сочетании с такими важными свойствами лазерного луча, как высокие энергетические параметры (мощность, энергия в импульсе) и короткие экспозиции, возможно получать в фокусе оптической системы невиданные для обычных оптических источников света плотности и мощности, достаточные для того, чтобы расплавить или разрушить любой известный на земле материал.

    Важное для медицинской практики свойство лазеров – их способность генерировать излучение в различных временных режимах. Так, большинство твердотельных лазеров излучают свет короткими импульсами длительностью порядка одной или нескольких миллисекунд. К таким лазерам относятся рубиновый, неодимовый и иттербий-эрбиевый, которые называют импульсными.

    Длины волн, на которых излучают наиболее часто используемые в офтальмологии лазеры: эксимерный лазер – 0,193 мкм; аргоновый лазер – 0,488 и 0,514 мкм; неодимовый лазер с удвоением частоты – 0, 532 мкм; диодный лазер – 0,81 мкм; неодимовый лазер – 1,06 мкм; иттербий-эрбиевый лазер – 1,54 мкм; гольмиевый лазер – 2,09 мкм; эрбиевый лазер – 2,94 мкм; углекислотный лазер – 10,6 мкм.

    Первый отечественный лазер медицинского назначения «Ятаган», работавший в режиме модулированной добротности, или моноимпульсном режиме, был предложен М. М. Красновым и соавт. в 1974 г. для лечения глаукомы.

    Большинство газовых лазеров излучают свет непрерывно в течение всего времени накачки и называются, соответственно, лазерами непрерывного излучения.

    Среди применяемых в офтальмологии к ним относятся аргоновый, криптоновый, лазер на углекислом газе и гелий-неоновый. Для получения импульса нужной длительности эти лазеры снабжаются специальными затворами. Достоинством их является возможность регулировать интенсивность воздействия на ткани с помощью изменения как мощности, так и длительности воздействия.

    По мощности и, следовательно, по степени опасности излучения для человека лазеры делятся на 4 класса.

    К лазерам 1-го класса относятся те, излучение которых не представляет опасности для глаз и кожи.

    К лазерам 2-го класса относятся лазеры, излучение которых может вызвать повреждение глаз прямым или зеркально отраженным излучением.

    Излучение лазеров 3-го класса опасно для глаз и при диффузном отражении на расстоянии 10 см от отражающей поверхности.

    К лазерам 4-го класса относятся мощные лазеры, отраженное излучение которых опасно даже для кожи на том же расстоянии от отражающей поверхности. Большинство используемых в офтальмологии лазеров относятся к 1-му и 2-му классам мощности.

    Энергетическая эффективность импульсного лазерного излучения выражается энергией в импульсе и измеряется в джоулях (Дж) или его тысячных долях – миллиджоулях (мДж). Для решения большинства офтальмологических проблем достаточна энергия в импульсе порядка 1-8 мДж.

    Мощность лазеров непрерывного излучения измеряется в ваттах (Вт) или милливаттах (мВт). В офтальмологии чаще всего используются лазеры мощностью до 3 Вт, в общей хирургии – до сотни ватт.

    8.2.5. Основные модели отечественных и зарубежных офтальмологических лазеров

    Среди лазеров, позволяющих коагулировать ткани, в настоящее время по-прежнему наиболее популярными и часто используемыми остаются аргоновые офтальмокоагуляторы (длина волны 488 и 514 нм), впервые созданные в США в начале 70-х гг.

    В нашей стране первый такой лазер запатентован и создан в 1982 г. и под названием «Лиман-2» выпускался на Загорском оптико-механическом заводе.

    Этот лазер (рис. 75) сыграл большую роль в распространении лазерных методов лечения в России.

    За рубежом эти лазеры выпускаются многими фирмами, из которых в России наиболее известны Carl Zeiss (Германия) со своей моделью Visulas Argon и Coherent (США), впервые в мире создавшая универсальную передвижную установку в виде чемодана Ultima 2000 SE Argon Laser System, которая может быть использована как транспупиллярно, так и эндовитреально в операционном блоке.

    Однако в последнее десятилетие серьезным конкурентом аргоновому лазеру стал в Nd:YAG-лазер с удвоением частоты, позволяющий получать чисто зеленое излучение без синей составляющей (длина волны 532 нм) для коагуляции сетчатки.

    Эти лазеры являются твердотельными и соответственно более портативными и лишенными некоторых недостатков газовых лазеров, они имеют такую же мощность (3 Вт), может использоваться в режиме эндолазера.

    Наиболее распространенный в России «зеленый» лазер выпускает фирма «Carl Zeiss Meditec», кроме того такой лазер производит российская фирма «Алком-Медика» (Санкт Петербург).

    С конца 80-х гг. все более прочные позиции в офтальмологии завоевывают диодные (полупроводниковые) офтальмокоагуляторы (длина волны 0,81 мкм).

    Первый российский диодный коагулятор создан нами в 1989 г. и в настоящее время изготавливается в Санкт-Петербурге фирмой «Алком-Медика». Этот прибор отличается компактностью и малой массой (4 кг), что позволило полностью изменить идеологию компоновки офтальмокоагуляторов. В нем не офтальмологический прибор, в данном случае щелевая лампа, является дополнением к лазеру, а, наоборот, лазер органично вписан в офтальмологический прибор, не увеличивая его габариты (рис. 76).

    Лазер также имеет блок для эндокоагуляции. Портативность и малая масса прибора важны для военно-полевой офтальмологии, особенно с учетом того, что по мощности (4 Вт) последняя модель лазера даже превосходит аргоновый.

    Достоинствами прибора являются также бесшумность работы, высокая надежность из-за отсутствия газовых трубок, ламп накачки и долговечности кристалла полупроводника, на порядок большая по сравнению с газовыми лазерами экономичность.

    Опыт клинического использования лазера показал, что коагуляция его излучением легче переносится больными, так как оно, будучи невидимым для больного, не обладает слепящим действием, свойственным зеленой части спектра, к которой максимально чувствителен глаз человека.

    С помощью диодного лазера можно решать практически те же задачи, что и с помощью аргонового, кроме прямой коагуляции сосудов, так как его излучение хуже, чем сине-зеленое, поглощается гемоглобином крови. В то же время он незаменим при лечении различных видов патологии макулярной области сетчатки, так как липофусцин не поглощает его излучение.

    Диодный офтальмоэндолазер с набором волоконно-оптического инструмента (рис. 77) для транссклеральной и эндофотокоагуляции сетчатки и цилиарного тела марки АЛ-6000 в Санкт-Петербурге выпускают совместно фирмы «Медлаз» и «Алком-Медика». Диодные лазеры выпускаются также зарубежными фирмами Iridex (США), Carl Zeiss (Германия), Nidek (Япония), но стоимость этих приборов в 5-7 раз выше.

    В среднем и дальнем ИК диапазонах в России усилиями сотрудников кафедры офтальмологии ВМедА и Государственного оптического института созданы опытные образцы лазеров «Ладога-Неодим» (длина волны – 1,06/1,32 мкм), «Ладога-Эрбий» (длина волны – 1,54 мкм) и гольмиевого лазера (длина волны – 2,09 мкм).

    Методика эндолазеркоагуляции при патологии сетчатки имеет свои особенности. Лазерный гид должен быть отрегулирован на возможно меньшую мощность, так как при интенсивном свечении затруднена оценка степени коагулята. Необходимо установить минимальную интенсивность, достаточную для различения лазера-пилота в условиях эндовитреального освещения. Желателен мониторинг экспозиции лазерного импульса с помощью звукового сигнала, особенно для диодного лазера, относящегося к инфракрасным, луч которого становится едва видимым только при значительной его интенсивности.

    Врачи-офтальмологи, недостаточно знакомые с работой диодного лазера, часто изменяют положение эндозонда до окончания экспозиции. Необходимо выдерживать короткий временной интервал перед смещением зонда к новому месту воздействия.

    Предпочтительно также в первое время не использовать автоматически повторяющиеся импульсы и экспозицию свыше 0,6 с. Из-за незначительной расходимости и высокого поглощения лазерного излучения собственно сосудистой оболочкой диаметр пятна диодного эндолазера несколько меньше, чем аргонового в аналогичных условиях; эта тенденция уменьшается в условиях наполненного газом глаза. В заполненных силиконом глазах коагуляционный очаг почти такой же, как и в глазах, заполненных жидкостью.

    На параметры лазеркоагуляции влияет состояние сетчатки. При необходимости коагуляции прилежащей сетчатки необходимо установить экспозицию в диапазоне от 0,1 до 0,3 с и расположить зонд на расстоянии примерно 2 мм. Начинать допустимо с экспозиции при низкой мощности и затем, увеличивая мощность, добиваться появления едва заметного очага коагуляции (обычно 0,3-0,5 Вт).

    Так как вариации из-за неравномерного поглощения излучения по причине различной хориоретинальной пигментации оказываются большими, чем при аргоновой эндолазеркоагуляции, желательны несколько подобных экспозиций для уточнения параметра излучения.

    Иногда наблюдается сокращение собственно сосудистой оболочки в виде центрального ее выпячивания во время воздействия (особенно заметное, когда эндозонд расположен довольно близко от сетчатки). Это может свидетельствовать об избыточной лазерной коагуляции. Однако даже при передозировке излучения случаи хориоидальных геморрагии и неоваскуляризации обычно не отмечаются.

    Все же следует избегать избыточной мощности воздействия и экспозиции меньше 0,1-0,2 секунд из-за опасности проявления взрывных эффектов и, как следствие, субретинальных геморрагии.

    Полноценной хориоретинальной спайки удается добиться, применяя излучение Nd:YAG-лазера с длиной волны 1,32 мкм (рис. 78). Глубина его проникновения в воде составляет около 4 мм, чего вполне достаточно для адекватной коагуляции прилежащей сетчатки на безопасном для манипуляций эндозондом расстоянии в 1-2 мм.

    Данное излучение обладает преимуществом в сравнении, например, с диодным лазером в случаях плохой или неравномерной пигментации глазного дна (высокая близорукость, атрофические рубцы), так как легко наносятся коагуляты одинаковой интенсивности. Гемостатические свойства этого излучения также несравнимо лучше диодного лазера.

    В то же время следует остерегаться передозировки излучения, в результате которой можно получить ятрогенные разрывы сетчатки и геморрагии. Режимы работы 1,32 мкм лазера, отработанные нами в эксперименте и клинике, следующие: мощность 600-800 мВт, экспозиция 1-2 с.

    Эндолазеркоагуляцию макулярной области предпочтительно проводить диодным лазером вследствие незначительного поглощения излучения диодного лазера ксантофильным пигментом.

    В то же время его излучение хуже поглощается гемоглобином, чем излучение аргонового эндолазера, вследствие чего избирательное воздействие на кровеносные сосуды затруднительно.

    В последние годы ведущие мировые производители лазерной техники предложили целый ряд так называемых мультилазеров.

    В составе одного прибора возможно использование трех и более лазерных излучений с различной длиной волны. Так фирма Carl Zeiss выпустила лазер TRION (рис. 79) c компьютерной системой наведения VITE (рис. 80).

    В данном приборе применяется излучения зеленой (532 нм), желтой (561 нм) и красной (659 нм) частей спектра. Различные виды излучения отличаются глубиной проникновения и степенью поглощения в средах глаза. Комбинация двух или трёх длин волн обеспечивает максимально эффективное и в то же время, щадящее воздействие на сетчатку.

    Применение лазера нового поколения TRION значительно расширило возможности хирургии заболеваний центральной, наиболее значимой зоны для зрения сетчатки и позволило улучшить результаты лечения (рис. 81).

    Передовая технология коагуляции сетчатки VITE Carl Zeiss meditec (рис. 82) впервые дает возможность нанесения серии коагулятов по заданным паттернам в автоматическом режиме.

    Компьютерная система наведения VITE является прорывом в лазерной хирургии, значительно повышая точность воздействия и существенно сокращая время операции, а также снизить болезненность лазерной коагуляции.

    8.2.6. Лазерная коагуляция сетчатки в профилактике прогрессирования периферических дистрофий сетчатки

    В настоящее время отграничительная лазерная коагуляция сетчатки считается наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки при наличии ПДС.

    Механизм ее профилактического действия заключается в формировании прочного хориоретинального сращения, надежно отграничивающего очаги ПДС и препятствующего отслоению сетчатки. Традиционно данное вмешательство проводится путем нанесения по границе неизмененной сетчатки 2-3 рядов коагулятов II–III степени интенсивности по L'Esperance.

    В зависимости от распространенности дистрофического процесса выполняется либо циркулярная, либо чаще фокальная отграничительная лазеркоагуляция.

    Ввиду различной интенсивности прогрессирования ПДС очень важно дифференцировать интенсивность наложения лазерных коагулятов. Поэтому помимо лазерного ограничения участка дистрофии необходимо проведение непосредственную коагуляцию всей площади активной поверхности очага ПДС, что значительно повышает эффективность лазерного вмешательства.

    Также возможно проведение лазеркоагуляции в виде одного или более непрерывных контуров, образующих замкнутую фигуру и конгруэнтных участку дегенерации в пределах здоровых тканей.

    Отмечается высокая эффективность лазерной коагуляции сетчатки при ПДС. Вероятность развития отслойки сетчатки снижается до 10 раз после выполнения профилактической лазерной коагуляции сетчатки.

    Пациенты с прогностически опасными формами ПДС нуждаются в диспансерном наблюдении и после выполнения лазерного вмешательства. Это связано с возможным прогрессированием дистрофических изменений на глазном дне и появлением показаний для проведения дополнительной лезеркоагуляции сетчатки.

    Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки при ПДС.

    Разработанные к настоящему времени показания для выполнения лазерной коагуляции сетчатки основаны, как правило, на разделении ПДС на прогностически опасные и малоопасные формы.

    В то же время ряд лазерных хирургов пришли к выводу, что любой вид витреохориоретинальных изменений требует профилактической коагуляции в тех случаях, когда нет пигментированного барьера на границе с неповрежденной тканью или если на фоне пигментации пациент предъявляет субъективные жалобы.

    Профилактическую лазеркоагуляцию сетчатки следует проводить во всех случаях витреоретинальной дегенерации сетчатки (при «решетчатой» дегенерации и «след улитки»), как при выраженных, так и при начальных стадиях заболевания.

    Наличие разрыва сетчатки с витреальной тракцией, локальная ОС без тенденции к самоотграничению; «симптоматические» разрывы сетчатки с наличием геморрагий; ПДС и ОС на «парном» глазу, отягощенный семейный анамнез; локализация «немых разрывов» выше горизонтального меридиана глаза; повышенная физическая активность пациента и наличие ПДС также являются показаниями к лазеркоагуляции.

    При ретинальных формах дегенерации (кистовидной и пигментированной), а также хориоретинальной атрофии нужно отграничивать участки поражения на всем протяжении при наличии одного или нескольких из перечисленных ниже условий: а) если больные предъявляли жалобы на фотопсии, связанные с этими зонами дегенерации; б) при наличии признаков прогрессирования дегенеративного процесса; в) в случаях прогрессирования миопии на этих глазах; г) при семейной предрасположенности к отслойке сетчатки; д) при наличии слепоты на глазу с отслойкой сетчатки.

    При отсутствии упомянутых условий (а-д) возможно лазерное ограничение ретинальной и хориоретинальной дегенерации только в участках, симметричных месту расположения разрывов или отрывов сетчатки на глазах с отслойкой.

    В последние годы возникла тенденция к значительному расширению показаний к лазеркоагуляции сетчатки и ее объему при миопии даже при отсутствии ПДС и тех ее формах, которые не требуют профилактического вмешательства. Между тем подобный подход, по нашему мнению необоснован.

    При наличии обширной витреохориоретинальной дистрофии некоторые лазерные хирурги предлагают проведение периферической профилактической лазерной коагуляция по всей окружности глазного дна, а всем больным с отслойкой сетчатки на одном глазу проводилась профилактическая лазерная коагуляция на парном глазу.

    Однако большинство врачей проводят ограничительную коагуляцию лишь участков поражения на всем протяжении, а коагуляция на парном глазу выполняется лишь в случае наличия прогностически опасных форм ПДС.

    Использование вышеприведенной классификации (Иванишко А.И. 2003 г.) позволяет определить сроки проведения коагуляции сетчатки. В зависимости от клинической формы и степени выраженности ПДС выделяются абсолютные и относительные показания к лазерной операции.

    Абсолютные показания к неотложной лазерной ретинопексии имеются при IV стадии независимо от вида дистрофии. При III стадии ПВХРД (кроме точечных разрывов с крышечками) больные должны быть направлены в специализированное ретинологическое учреждение для срочной лазерной коагуляции сетчатки.

    Абсолютные показания к лазеркоагуляции имеются также при III стадии ПХРД. Лазеркоагуляция должна быть проведена в ближайшие недели после выявления, так как переход в следующую стадию возможен в любое время под действием различных провоцирующих факторов.

    Относительные показания к плановой лазерной ретинопексии имеются при II стадии ПХРД и I стадии ПВХРД-С. При этих дистрофиях возможно наблюдение с периодическими осмотрами 1-2 раза в год и обязательным разъяснением пациенту предотслоечной симптоматики.

    Лазерная ретинопексия не показана при I стадии ПХРД-А и В и ПВХРД-В.

    В данных случаях необходимо динамическое наблюдение.

    При V стадии периферических дистрофий сетчатки, необходимо выполнение различных видов хирургических вмешательств. Вопрос о применении в этих случаях лазерной ретинопексии в до- или послеоперационном периоде решается индивидуально.

    Осложнения лазеркоагуляции сетчатки. Возможны следующие осложнения лазеркоагуляции сетчатки:

    – отслойка сосудистой оболочки,

    – ретинальные геморрагии,

    – макулопатия (отечная, кистовидная),

    – экссудативная отслойка сетчатки,

    – регматогенная отслойка сетчатки (новые разрывы сетчатки).

    Для профилактики осложнений, связанных с лазеркоагуляцией сетчатки, операцию должен выполнять квалифицированный «лазерный» хирург с соблюдением всех технических параметров. В течение недели после вмешательства необходимо закапывать противовоспалительные средства (нестероидные и стероидные препараты). Кроме того, необходимо ограничение физических нагрузок (резкие наклоны, подъем тяжестей, занятия активным спортом) в течение месяца.

    В настоящее время отмечается некоторое ограничение показаний к лазеркоагуляции сетчатки. Это связано с несколькими причинами.

    Во - первых , возможно прогрессирование ПВХРД, а также развитие отслойки сетчатки после лазерного печения. Так, В. В. Нероев и др. (2002) после лазеркоагуляции сетчатки у 22% пациентов наблюдали прогрессирование ре-шетчатой дистрофии, появление новых зон дистрофии, разрывов на месте истончений, а в 0,3% случаев развилась отслойка сетчатки. Во - вто р ых , возможно появление осложнений от самого лазерного воздействия. В - тр етьих , очень мал процент осложнений среди пациентов с ПВХРД, которым не проводилось профилактическое лечение. По данным И. Крейссиг (2005), возможность развития отслойки сетчатки в глазах с решетчатой дистрофией в течение жизни составляет около 1%. Д. Кански и др. (2006) у большинства пациентов с наличием маленьких дырчатых разрывов в островках решетчатой дистрофии не обнаруживали развития осложнений.

    Подготовка больных к лазерным операциям. Каждому пациенту перед лазерной профилактической коагуляцией сетчатки проводится общепринятое офтальмологическое обследование в объеме, который зависит от диагноза.

    Пациент должен быть подробно проинформирован о цели и ожидаемом результате операции, должно быть получено его письменное согласие на операцию.

    Лазерные операции на глазном яблоке и глазном дне, как правило, могут быть сделаны после капельной анестезии раствора инокаина 0,4%; алкаина 0,5% или 0,25- или 0,5%-ным раствором дикаина.

    Лазерная коагуляция сетчатки практически всегда проводится амбулаторно и хорошо переносится пациентами.

    При необходимости проведения очень массивной коагуляции тканей глазного дна, при циклокоагуляции и при выраженной светобоязни в иногда приходится прибегать к парабульбарной или ретробульбарной анестезии.

    Лазерная эндокоагуляция в ходе витреоретинальных реконструктивных операций, иногда, требует эндотрахеального наркоза.

    При лазерных операциях Nd:YAG-лазером обязательным является исследование исходного уровня внутриглазного давления и контроль его после операции, так как возможен его подъем до 35-50 мм в ранние сроки после операции.

    Необходимо учитывать, что процесс образования спаек занимает некоторое время, поэтому после проведения лазерной коагуляции рекомендуется соблюдать щадящий режим, исключающий тяжелый физический труд, подъем на высоту, погружение под воду, занятия, связанные с ускорением, вибрацией и резкими движениями (бег, прыжки с парашютом, аэробика и т.д.).

    Кроме того, необходимо помнить, что выполнение профилактической лазерной коагуляции не может являться полной гарантией не развития отслойки сетчатки. Поэтому всем пациентам после проведения профилактической лазерной коагуляции рекомендованы регулярные профилактические осмотры у офтальмолога не реже 1-2 раз в год с осмотром глазного дна в условиях медикаментозного расширения зрачка. Предупреждение осложнений, таким образом, во многом зависит от дисциплинированности пациентов и внимания к собственному здоровью.

    Таким образом, лазерная коагуляция сетчатки является наиболее безопасным, малотравматичным и эффективным методом профилактики отслойки сетчатки у пациентов с наличием прогностически опасных форм ПДС.

    Диспансерное наблюдение пациентов с периферическими дистрофиями сетчатки. Лица с периферическими дистрофиями сетчатки нуждаются н в обязательном диспансерном наблюдении и лечении у офтальмолога.

    Цель наблюдения – раннее выявление прогрессирования и осложнений процесса (увеличение площади поражения и появления зон риска, таких как истончение, разрывы сетчатки), проведение своевременного лечения для предотвращения отслойки сетчатки. От качества диспансеризации зависит результат лечения. Этим пациентам необходимо общее обследование у терапевта и лечение таких соматических заболеваний, как са харный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз и др. Офтальмологический осмотр рекомендуется проводить через 3-6-12 месяцев, в зависимости от формы и характера дистрофии.

    У детей с прогрессирующей близорукостью возможно развитие ПВХРД.

    Для профилактики ее возникновения необходимо проводить склеропластические операции в возрасте 9-11 лет; если ПВХРД уже развились, то операции показаны в возрасте 12-14 и 18-25 лет; после 25 лет они нецелесообразны, так как уже не влияют на течение ПВХРД.

    При сочетании ПВХРД с миопией рекомендуется ношение контактных линз для профилактики прогрессирования послед ней, улучшения остроты зрения, создания комфортных условии при зрительной нагрузке.

    Отслойку сетчатой оболочки могут спровоцировать общая или местная травма, подъем тяжестей, занятия «тяжелыми» видами спорта (штанга, бокс и т. д.), общее перегревание организма. Все эти факторы должны быть исключены так же, как и работа с постоянной вибрацией тела и в горячих цехах. При профориентации и трудоустройстве лиц с дистрофическими изменениями сетчатки целесообразна работа с ограничением физического или длительного зрительного напряжения.

    Во время профилактических осмотров при приеме на работу, связанную с большим физическим напряжением и вибрацией, необходимо тщательно исследовать периферию глазного дна, чтобы своевременно выявить патологические изменения.

    Вопросы для самоконтроля

    1. Какие группы препаратов используются в комплексном лечении периферических дистрофий сетчатки?

    2. Какие виды хирургического вмешательства применяют при периферических дистрофиях сетчатки?

    3. Перечислите факторы повышенного риска развития отслойки сетчатки.

    4. Каковы показания к лазерной коагуляции сетчатки при различных видах дистрофий?

    5. Возможные осложнения лазерной коагуляции сетчатки.

    6. Принципы диспансерного наблюдения пациентов с периферическими дистрофиями сетчатки.