9.2. Бактериальные конъюнктивиты

    

    Основное этиологическое значение в возникновении бактериальных конъюнктивитов принадлежит патогенным и условно-патогенным микроорганизмам – стафилококкам, стрептококкам, кишечной и синегнойной палочкам, протею, клебсиелле. Бактериальные конъюнктивиты могут вызываться также коринобактерями дифтерии и гонококком.

    9.2.1. Острый неспецифический катаральный конъюнктивит

    Этиология. Заболевание вызывается Staphylococcus, Streptococcus, Escherichia coli.

    Инкубационный период длится до трех дней.

    Клиника. Воспаление конъюнктивы возникает остро и сопровождается выраженными субъективными жалобами. Характерен мягкий отек век, возможна пиодермия. Конъюнктива инфильтрирована, в углах век на ней появляются в небольшом количестве фолликулы без склонности к некрозу и рубцеванию. Возможно образование пленок, не связанных с подлежащей тканью, и точечных геморрагий. Отделяемое обильное слизисто-гнойное. Поражается вначале один, через 2–3 дня – второй глаз.

    Лечение. Если возбудитель не известен, то назначают инстилляции в конъюнктивальную полость 5–6 раз в сутки в течение 7–10 дней 20 % раствора сульфацил-натрия в сочетании с 0,3 % раствором флоксала (либо 0,3 % окацина). Для купирования симптомов воспаления закапывают НПВС – 0,1 % раствор индоколлира 2–3 раза в сутки, можно в сочетании с противоаллергическими сосудосуживающими средствами (октилия, окуметил). ГКС следует применять только после исчезновения гнойного отделяемого (0,1 % раствор дексаметазона 2–3 раза в сутки в течение 5–7 дней). После исчезновения гнойного отделяемого вместо отдельных ГКС можно использовать комбинированные препараты, содержащие ГКС и антибиотик (гаразон, макситрол, тобрадекс, дексагентамицин, комбинилдуо).

    При подтверждении стафилококковой природы конъюнктивитов из антибактериальных средств предпочтение следует отдать инстилляциям 0,3 % раствора гентамицина (тобрамицина) и антистафилококковому препарату – 1 % раствору фузидиевой кислоты (фуцитальмик). При выявлении стрептококка и кишечной палочки лучше закапывать 0,25 % раствор хлорамфеникола.

    9.2.2. Пневмококковый конъюнктивит

    Этиология. Заболевание вызывает Dipl. pneumoniae.

    Инкубационный период длится до двух дней.

    Клиника. Различают три формы пневмококкового конъюнктивита:

    1. Острая форма – характеризуется бурным началом. Процесс возникает на одном, затем и на втором глазу. Одновременно с заболеваниями глаз в воспалительный процесс могут быть вовлечены верхние дыхательные пути. В конце инкубационного периода появляется обильное слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктива век и глазного яблока гиперемирована, инфильтрирована, в ней нередко возникают точечные кровоизлияния. В процесс вовлекается роговая оболочка. На границе с лимбом и в поверхностных слоях образуются мелкие инфильтраты, которые затем эрозируются, но не оставляют после себя стойких помутнений.

    2. Ложно-пленчатая форма пневмококкового конъюнктивита возникает преимущественно у ослабленных детей. Заболевание протекает подостро. На поверхности конъюнктивы век и свода, чаще снизу, образуется тонкая серая пленка, слабо связанная с подлежащей тканью. После снятия пленки дефекта конъюнктивы не бывает.

    3. Слезоточивая форма пневмококкового конъюнктивита возникает в виде гиперемии, небольшого отека конъюнктивы век и глазного яблока, значительного слезно-слизистого отделяемого. Длительность течения – около двух недель.

    Лечение. Наиболее целесообразно использовать антибиотики в виде инстилляций: 0,25 % раствор хлорамфеникола 5–6 раз в сутки либо 0,3 % раствор флоксала 5–6 раз в сутки. Препаратами выбора являются 0,3 % раствор ципролета, 0,3 % раствор окацина, 1 % эритромициновая и 1 % тетрациклиновая мази.

    9.2.3. Дифтерийный конъюнктивит

    Этиология. Заболевание вызывает C. diphteriae.

    Инкубационный период длится до 5–15 дней.

    Клиника. Воспаление конъюнктивы чаще возникает на фоне поражения верхних дыхательных путей, но возможно и первичное заболевание конъюнктивы. Различают 3 формы дифтерийного конъюнктивита:

    1. Дифтеритическая форма – встречается редко и характеризуется быстрым началом в виде резкого отека, особенно верхнего века. Орбито-пальпебральная складка сглажена, кожа синюшно-багрового цвета, горячая на ощупь, веки плотные – «как доска». При расширении век выделяется мутная, с хлопьями жидкость. Гиперемии в первые дни нет ввиду резкого отека век, сильно сдавливающего сосуды конъюнктивы. Через 2–3 дня на конъюнктиве век появляются отдельные серые инфильтраты, которые затем сливаются, некротизируются, образуя налеты-пленки. Они распространяются на маргинальные края и кожу век, конъюнктиву глазного яблока и плотно связаны с подлежащей тканью. Снятие пленок затруднено. После их снятия остаются изъязвленные кровоточащие поверхности. Обычно от появления инфильтратов до отторжения некротических пленок проходит 7–10 дней. В первые 4–6 дней отделяемое – серозно-кровянистое. Если некроз конъюнктивы значительный, то, естественно, в большей мере нарушается питание роговой оболочки, появляются поверхностные и глубокие инфильтраты фарфорового цвета, которые оставляют после себя стойкие помутнения, снижающие зрительные функции. Возможны прободения роговицы и гибель глаза. Со второй недели начинает уменьшаться отек век, одновременно с этим, в связи с некрозом и отторжением пленок, увеличивается количество слизисто-гнойного и кровянистого отделяемого. На конъюнктиве век и глазного яблока в местах бывшего некроза формируются звездчатые рубцы, возможно возникновение сращений конъюнктивы век и глазного яблока – симблефарон.

    2. Крупозная форма – наиболее часто встречающаяся форма дифтерийного конъюнктивита. Начало острое, выраженная припухлость, отечность век и скудное отделяемое из конъюнктивальной полости. Быстро образуются пленки серовато-грязного цвета, преимущественно в области конъюнктивы век. После снятия пленок остается неровная, изъязвленная кровоточащая поверхность. Роговица почти не поражается.

    3. Катаральная форма характеризуется слабой отечностью и гиперемией век с цианотичным оттенком и матовостью конъюнктивы, пленок нет. Общие симптомы болезни незначительны. Эта форма наиболее характерна для новорожденных. Как общий, так и местный прогноз при дифтерии глаза может быть различным и зависит от правильности и своевременности диагностики, а, следовательно, от активности и рациональности местной и общей терапии.

    Лечение. Осуществляется в инфекционном отделении. Если дифтерийный конъюнктивит возник на фоне поражения верхних дыхательных путей, то помимо противодифтерийной сыворотки (по 10–20 тыс. МЕ – 1000 МЕ/кг по Безредко) показана системная терапия антибиотиками пенициллинового ряда: внутримышечно в течение 5–8 дней вводят бензилпенициллин по 1 млн ЕД (25– 50 тыс. ЕД/кг) 4–6 раз в сутки. При выраженных симптомах интоксикации осуществляются дополнительно внутривенные капельные инфузии гемодеза или реамбирина по 200–400 мл либо 5 % раствора глюкозы по 200–400 мл с 2 г аскорбиновой кислоты.

    Местно назначается туалет конъюнктивальной полости 3–4 раза в сутки растворами антисептиков: фурацилина или перманганата калия 1:5000. Под конъюнктиву глаза вводят 1–2 раза в сутки раствор пенициллина 20 тыс. ЕД/0,5 мл и осуществляется его инстилляция каждые 2–3 часа. Можно использовать 1 % эритромициновую мазь 3–4 раза в сутки.

    9.2.4. Гонобленнорея

    Этиология. Заболевание вызывает N. gonorrheae.

    Инкубационный период длится от нескольких часов до 2–3 дней.

    Заражение происходит почти исключительно во время прохождения плода через родовые пути, но бывают случаи и внутриутробного заражения. Развитие болезни в более позднее (более 5 дней) после рождения время указывает на занесение инфекции извне. Поражение глаз, как правило, двустороннее.

    Клиника. Имеется определенная последовательность в развитии патологического процесса: инфильтрация, пиорея и папиллярная гипертрофия. В первые часы болезни и в течение последующих 2–3 дней у ребенка появляется водянистое отделяемое из конъюнктивальной полости – это сразу должно вызвать беспокойство, так как в первые дни и недели жизни слез у ребенка почти нет.

    Со 2-го дня кожа век становится напряженной и гиперемированной. Веки раскрываются с большим трудом, и при открытии глазной щели фонтаном выплескивается кровянистое отделяемое («мясные помои»). Конъюнктива век и свода резко гиперемирована и отечна, иногда бывают фибринозные пленки.

    На 4–5-й день отек и гиперемия век уменьшаются, а отделяемое становится густым, гнойным, желтого цвета. Конъюнктива век и глаза продолжает оставаться в течение длительного времени отечной, гиперемированной, неровной.

    Такое течение процесса без лечения может принимать хронический характер и продолжаться несколько недель.

    Большая опасность гонобленнореи заключается в поражении роговой оболочки, в которой из-за выраженного отека стромы и десквамации эпителия с образованием эрозий легко возникают гнойные язвы. Это может приводить к ее прободению, гонорейным эндофтальмитам, а в дальнейшем и к гибели глаза. У взрослых гонобленнорея иногда сопровождается лихорадочным состоянием и поражением суставов.

    Лечение. В конъюнктивальный мешок 5–6 раз в сутки закапывают антибактериальные препараты: 0,3 % раствор флоксала либо окацина в сочетании с 20 % раствором сульфацил-натрия или 10 % раствором сульфапиридазина. Целесообразно также инстиллировать раствор бензилпенициллина: у взрослых – в разведении ex tempore 100–333 тыс. ЕД/мл, у новорожденного – 10–20 тыс. ЕД/мл. Препаратами выбора являются 1 % тетрациклиновая мазь и 1 % раствор фузидиевой кислоты.

    Для санации урогенитального очага инфекции проводят системную антибактериальную терапию: внутривенно цефотаксим (клафоран) по 1 г 2–3 раза в сутки в течение 2–3 дней; цефтриаксон (роцефим) внутримышечно по 1 г 1 раз в сутки в течение 2–3 дней; внутрь офлоксацин 400 мг 1 раз в сутки (однократно) или ципрофлоксацин 500 мг однократно. Для профилактики гонобленнореи у новорожденных в конъюнктивальный мешок после рождения ребенка закапывают 20 % раствор сульфацил-натрия троекратно с интервалом 10 минут.

    9.2.5. Острый эпидемический конъюнктивит

    Этиология. Заболевание вызывается палочкой Коха–Уикса – H. conjunctividis.

    Заражение происходит контактным и воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится от нескольких часов до 2–3 суток.

    Клиника. В 25 % случаев поражается обычно один глаз, а через 1–2 дня в процесс нередко вовлекается и второй. Данный конъюнктивит прежде всего характеризуется отеком и гиперемией конъюнктивы с кровоизлияниями. Иногда отек конъюнктивы образует в области глазной щели два светлых треугольника, основанием обращенных к лимбу. В первый день заболевания отделяемое скудное, серозное, затем становится обильным, гнойным, вызывая склеивание ресниц. У детей в возрасте до 2–3 лет нередко на конъюнктиве век возникают буро-желтые пленки и происходит образование поверхностных инфильтратов на роговице.

    Лечение. Наиболее целесообразно закапывать 5–6 раз в сутки в конъюнктивальный мешок антибактериальные препараты: 20 % раствор сульфацил-натрия в сочетании с 0,3 % раствором тобрамицина и мазью Тобрекс. Препаратами выбора являются: 0,3 % раствор ципромеда, 0,3 % раствор флоксала, 0,3 % раствор окацина, 0,25 % раствор хлорамфеникола (раствор Ориприм-П).

    9.2.6. Диплобациллярный ангулярный конъюнктивит

    Этиология. Заболевание вызывается бактерией Моракса–Аксенфельда – M. lacunata.

    Инфекция передается контактно-бытовым путем. Инкубационный период длится 4 дня.

    Клиника. Воспаление конъюнктивы характеризуется гиперемией, отеком конъюнктивы и мацерацией кожи век, преимущественно в области углов глазной щели. Характерно скудное тягучее слизистое отделяемое, преимущественно в углах глазной щели с образованием восковидных корочек.

    Лечение. В конъюнктивальный мешок закапывают 4–6 раз в сутки в течение 1,5 месяца следующие препараты: 0,25–0,5–1,0 % раствор цинка сульфата либо 0,25 % раствор цинка сульфата + 2 % раствор борной кислоты. Препаратами выбора являются: 0,3 % растворы ципромеда, флоксала, окацина, гентамицина, тобрамицина.

    Особенности бактериальных конъюнктивитов, клинические формы, их цикличность представлены в таблице 26.