9.6. Аллергические конъюнктивиты

    

    Роль и значение аллергии в глазной патологии с каждым годом возрастает в связи с тем, что по обобщенным мировым данным более 30 % населения страдает различными аллергическими заболеваниями.

    Аллергические конъюнктивиты имеют ряд общих клинических проявлений:

    – хронический характер процесса с длительностью течения более месяца;

    – заболевание большей частью двустороннее;

    – при обострении болезни преобладающим симптомом является зуд;

    – ремиссии характеризуются неопределенными жалобами на ощущение инородного тела, «покалывание» в глазах, чувство дискомфорта, фотопсии и др.

    Для аллергических конъюнктивитов характерно:

    – периодичное течение заболевания в тесной связи с этиологическими факторами;

    – обнаружение эозинофилов в соскобе конъюнктивы;

    – положительные результаты специфического обследования.

    В клинике аллергических конъюнктивитов различают 4 формы:

    1) отечная;

    2) папиллярная;

    3) фолликулярная;

    4) стертая.

    При аллергическом конъюнктивите роговица вовлекается в процесс редко, при этом поражаются только поверхностные эпителиальные слои (поверхностный, точечный, краевой кератит).

    В зависимости от этиологического фактора различают несколько разновидностей аллергического конъюнктивита (алиментарный, инфекционный, медикаментозный и др.), представленных в таблице 29.

    9.6.1. Алиментарный (атопический) конъюнктивит

    Может являться отражением реакции немедленного типа на любой пищевой аллерген. Заболевание характеризуется жалобами пациента на нестерпимое жжение, режущие боли, светобоязнь, слезотечение. Объективно быстро нарастают гиперемия и отек конъюнктивы, что сопровождается обильным серозным отделяемым и появлением гипертрофии сосочков конъюнктивы. Веки припухают и краснеют, но регионарные лимфатические узлы интактны. Изредка может наблюдаться поверхностный точечный кератит.

    9.6.2. Поллинозный конъюнктивит

    Это аллергоз конъюнктивы глаз на пыльцу деревьев, растений и трав, особенно в сезон их цветения. Орган зрения поражается часто в сочетании с ринитом, бронхиальной астмой и дерматитом той же этиологии. Частота таких сочетаний, по данным различных авторов, составляет 51–84 % случаев.

    Для поллинозного конъюнктивита характерно острое начало. Совершенно неожиданно возникают сильный зуд и жжение в глазах, которые сопровождаются развитием отека век и покраснением кожи век. Конъюнктива глазного яблока и век ярко гиперемирована и сильно отекает. Слизистая верхнего хряща диффузно изменена по типу сосочковой гипертрофии. В патологический процесс может вовлекаться и роговица с развитием полиморфных изменений.

    9.6.3. Лекарственный аллергический конъюнктивит

    Может развиваться на использование практически любых глазных капель и мазей. Чаще всего аллергическую реакцию конъюнктивы вызывают закапывания атропина, пилокарпина, дикаина и левомицетина. Конъюнктивит сопровождается гиперемией конъюнктивы и появлением в нижней переходной складке большого количества фолликулов.

    9.6.4. Весенний катар

    Является особой формой аллергического конъюнктивита, в основе которого лежит аутоаллергия, усугубляемая влиянием экзоаллергенов. Развитие заболевания связывают с ультрафиолетовым облучением, наследственным предрасположением, эндокринными влияниями. Болеют преимущественно мальчики, достигшие 4–5 лет. Болезнь обостряется в весенне-летний период, полностью регрессирует в период полового созревания. Как правило, страдают оба глаза. Пациентов беспокоит ощущение инородного тела, светобоязнь, слезотечение, но особенно мучителен зуд век. Различают пальпебральную (тарзальную), лимбальную (бульбарную) и смешанную формы. Первая характеризуется сосочковыми разрастаниями полигональной формы молочно-розового цвета на конъюнктиве хряща верхнего века. При второй – наблюдаются плотные стекловидные, розово-серые разрастания конъюнктивы по верхнему лимбу. Смешанные формы объединяют поражение конъюнктивы верхнего хряща и лимба.

    9.6.5. Инфекционные аллергические конъюнктивиты

    Эти конъюнктивиты могут вызываться аллергенами не только микробов, но и вирусов, грибков, гельминтов. Однако самой частой причиной их развития являются стафилококковые экзотоксины, продуцируемые сапрофитными штаммами микробов. Аллергический процесс микробиологического генеза отличается отсутствием возбудителя в конъюнктивальном мешке. По выраженным жалобам и умеренным клиническим признакам он напоминает атопический конъюнктивит. Ведущими симптомами заболевания являются гиперемия конъюнктивы, усиливающаяся при работе и любых раздражениях, разрастание сосочков пальпебральной конъюнктивы и скудное слизистое отделяемое.

    9.6.6. Фликтенулезный конъюнктивит (кератоконъюнктивит)

    Является классической клинической формой микробной аллергии.

    Возникновение заболевания связано с поступлением в конъюнктиву аллергена туберкулина из бронхиальных желез или легочного очага, где процесс не является еще законченным. Слизистая оболочка (чаще бульбарная конъюнктива) на поступление аллергена реагирует появлением фликтены, состоящей из лимфоцитов, эпителиозных и гигантоклеточных клеток. В отличие от туберкулезного бугорка, нет казеозного распада тканей и наличия микобактерий туберкулеза. Фликтена чаще всего локализуется в зоне лимба, где расположена краевая петлистая капиллярная сеть роговицы, и происходит контакт аллергена с сенсибилизированной тканью. В зависимости от величины фликтены бывают очень мелкие (милиарные), диагностируемые только при помощи биомикроскопии; крупные (солитарные) – в диаметре 2–3 мм, обычно одиночные, склонные к изъязвлению, с образованием дефекта ткани.

    Заболевание сопровождается выраженным роговичным синдромом, инъекцией глазного яблока и обладает склонностью к рецидивированию.

    9.6.7. Основные принципы патогенетического лечения аллергических конъюнктивитов

    Патогенетическое лечение предполагает обязательное применение средств общей и местной терапии.

    Общая терапия состоит из применения антигистаминных препаратов: димедрола, супрастина, тавегила, диазолина, климастина. Выбранный препарат назначают в течение 10 дней. Затем на протяжении 2–3 месяцев чередуют препараты курсами по 10 дней. Одновременно назначают гистоглобулин по 1 мл в инъекциях внутримышечно через 3 дня № 6; аскорбиновую кислоту 5 % 4–6 мл на физиологическом растворе по 200 мл внутривенно капельно.

    Средства, применяемые местно при аллергических конъюнктивитах, представлены в таблице 30.

    Главное место в противоаллергической терапии занимают первые две группы глазных капель. Их можно применять в виде монотерапии или в сочетании друг с другом, так как они отличаются по механизму фармакологического действия.

    1. Препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток. Именно тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Как клетки-мишени аллергии они являются источником всего спектра медиаторов аллергии, в том числе гистамина.

    У чувствительных людей первый контакт с аллергеном стимулирует выработку антиген-специфических антител класса IgE, которые связываются с соответствующими рецепторами на поверхности тучных клеток слизистой оболочки глаза. При последующем контакте человека с этим же аллергеном последний связыватся с молекулами IgE, запуская тем самым процесс дегрануляции тучных клеток, в результате которого выделяются медиаторы аллергического воспаления. Эти медиаторы и определяют клиническую картину острого аллергического конъюнктивита: зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемию конъюнктивы, а в дальнейшем – сосочковые разрастания конъюнктивы и поражение роговицы.

    Препараты-стабилизаторы тучных клеток (кромогликат натрия, лодоксамид) препятствуют выходу активных медиаторов, вызывающих клиническую картину конъюнктивита, и оказывают профилактический и лечебный эффекты. 2 % раствор кромогликата натрия не вызывает раздражения глаз при инстилляции, что особенно важно в детской офтальмологической практике.

    Другим препаратом этой группы является лодоксамид. Стабилизируя тучные клетки, лодоксамид действует при аллергических конъюнктивитах так же, как и кромогликаты. Вместе с тем лодоксамид задерживает миграцию эозинофилов в ткань роговицы. С этими свойствами лодоксамида связывают эффективность препарата при роговичных поражениях аллергической аутоиммунной природы.

    2. Антигистаминные глазные капли. В настоящее время в российской офтальмологической практике получили распространение глазные капли, содержащие левокабастин 0,05 %. Левокабастин связывает Н1 -рецепторы при инстилляции в конъюнктивальный мешок и обеспечивает этим быстрый, уже в течение 15 минут, противоаллергический эффект при острых конъюнктивитах.

    В первые 3–5 минут после закапывания левокабастина уменьшаются зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 минут в значительной степени снижаются признаки острой аллергии у 94 % пациентов. После инстилляции левокабастин быстро всасывается и обеспечивает терапевтическое действие до 12 часов, поэтому глазные капли достаточно применять 2 раза в сутки.

    В лечении аллергических заболеваний глаз используют и другие препараты выраженного противовоспалительного действия. Эти препараты уступают рассмотренным двум группам средств по силе противоаллергического действия, более опасны своим побочным действием, но могут быть использованы в сочетании с названными группами противоаллергических средств или в специальной терапии некоторых заболеваний, например, тяжелых аутоиммунных поражений глаз.

    3. Кортикостероиды. Средства этой группы используют в лечении некоторых форм хронических конъюнктивитов, в комплексном лечении весеннего кератоконъюнктивита, кератитов и увеитов. Предпочтение отдается дексаметазону в виде суспензии пролонгированного действия. При блефаритах противоаллергический эффект достигается смазыванием краев век мазью кортикостероида дезонида.

    Следует воздержаться от длительного применения кортикостероидов, которые могут вызывать раздражение слизистой и приводить к таким серьезным осложнениям, как повышение внутриглазного давления, катаракта, тяжелые кератиты. Применение при аллергических конъюнктивитах комплексных глазных капель, сочетающих кортикостероиды и антибиотики (например, софрадекс), приводит к кратковременному улучшению, а затем к значительному ухудшению состояния глаз, являющемуся результатом аллергической реакции на антибиотики.

    4. Сосудосуживающие средства. Глазные капли с сосудосуживающими препаратами быстро облегчают глазные симптомы, однако результаты не бывают стойкими, а через несколько дней применения может возникнуть «рикошетный» эффект ухудшения состояния, что ограничивает клиническую результативность таких средств.

    5. Нестероидные противовоспалительные препараты. Глазные капли диклофенака, индоколлира, броксинака, неванака обладают выраженным противовоспалительным действием и не дают нежелательных последствий, наблюдаемых при применении кортикостероидов.