Алгоритм отбора донорских роговиц человека для трансплантации

    Отбор жизнеспособного трупных донорских роговиц для сквозной кератопластики осуществляется в три этапа, на основе методов определения морфо-функциональных критериев трансплантабельности:

    I этап – проведение клинического и инструментального осмотра энуклеированного глазного яблока трупа и определение морфологического критерия трансплантабельности трупных донорских роговиц;

    II этап – определение функционального критерия трансплантабельности трупных донорских роговиц;

    III этап – определение показателя трансплантабельности роговиц (ПТР) и выбор донорского материала для разных видов кератопластики.

    I этап: проведение клинического и инструментального осмотра энуклеированного глазного яблока трупа и определение морфологического критерия трансплантабельности донорской роговицы

    Глазное яблоко от неинфицированного донора-трупа осматривается с помощью щелевой лампы на наличие морфологических дефектов, врожденных аномалий развития, следов перенесенных глазных операций, глубины посмертных структурных изменений.

    Выявление грубых морфологических дефектов в тканевых структурах трупного глаза является основанием к выбраковке исследуемого донорского материала. Далее биомикроскопической оценке подвергается роговица согласно шкале морфологических признаков, описанных в баллах:

    1 балл – передний эпителий отечен, на некоторых участках отслаивается пластами от боуменовой мембраны, местами наблюдается его мозаичная десквамация. Строма отечна по всей толщине, матового цвета. Десцеметова мембрана имеет выраженную складчатость, складки направлены в разные стороны по типу «паркетного пола» или «шахматной доски». Эндотелиальный пласт матовый, прерываетѕся по контурам складок, которые кажутся прозрачными. Контуры радужки практически не просматриваются. Тензия глазного яблока составляет минус 1-2.

    2 балла – поверхностный эпителий незначительно отечен (по типу «запотелого стекла»), целостность его не нарушена (исключение может составлять незначительная механическая десквамация). Строма с начальными признаками отека в нижних слоях, практически не утолщена, прозрачна. Десцеметова мембрана имеет единичные в основном радиально направленные от центра нежные складки; эндотелиальный пласт в основном интактен, на единичных участках вдоль складок десцеметовой мембраны допустимо едва заметное набухание в виде матовой опалесценции. Контуры радужки просматриваются хорошо, зрачковая кайма просматривается с трудом. Тензия глазного яблока в норме или составляет минус 1.

    3 балла – роговица в целом представлена картиной практически интактного глаза, однако могут наблюдаться явления начального отека с точечными участками ксероза переднего эпителия. Строма абсолютно прозрачна, не утолщена. Могут улавливаться единичные короткие и очень тонкие складки десцеметовой мембраны. Эндотелиальный пласт полностью прозрачен, интактен на всей площади. Контуры радужки и зрачковая кайма просматриваются хорошо. Тензия глазного яблока в норме.

    Для сквозной и послойной кератопластики морфологически пригодным считается донорский материал, соответствующий 2 и 3 баллам.

    II этап: определение функционального критерия трансплантабельности донорской роговицы

    Определение функционального, энергетически значимого, критерия жизнеспособности трупных роговиц человека для трансплантации осуществляется с помощью фармакологического теста – адреналиновой пробы по Борзенку.

    Адреналиновая проба выполняется следующим образом. На поверхность роговицы трупного глазного яблока, находящегося в транспортировочном контейнере, закапывается 4 – 6 капель 0,1% р-ра Адреналина гидрохлорида. От момента закапывания фиксируется стартовое время начала постановки адреналиновой пробы. Начало реакции радужки на действие адреналина определяется по первым признакам вытяжения зрачка в одном из меридианов; в классическом варианте – это феномен «кошачьего глаза».

    Осмотр зрачка производится под щелевой лампой в равных интервалах времени: через 5 минут (степень А), через 10 минут (степень В) и через 15 минут (степень С) от момента закапывания р-ра адреналина и в зависимости от появления первых признаков реакции зрачка.

    Степень А. Если начало реакции зрачка на адреналин соста0вляет 5 мин, проба считается резко положительной по биоэнергетическому критерию жизнеспособности донорского материала (посмертная потеря АТФ в клетках роговицы по данным 31Р-ЯМР-спектрометрии составляет 0-55% от исходной величины – условной нормы).

    Степень B. Если начало реакции зрачка на адреналин составляет 10 мин, проба считается положительной по биоэнергетическому критерию жизнеспособности донорского материала (посмертная потеря АТФ в клетках роговицы по данным 31Р-ЯМР-спектрометрии составляет 56-69% от исходной величины).

    Степень C. Если начало реакции зрачка на адреналин составляет 15 мин, проба считается сомнительной (условно положительной) и соответствует степени «С» по энергетическому критерию жизнеспособности донорского материала (посмертная потеря АТФ в клетках роговицы по данным 31Р-ЯМР-спектрометрии составляет 70-100% от исходной величины).

    Если реакция зрачка на адреналин отсутствует через 15 минут, проба считается отрицательной и соответствует степени «0» («ноль»), а донорский материал расценивается как энергетически несостоятельный и нежизнеспособный (остаточная квота АТФ в клетках эндотелия практически равна 0%).

    Для сквозной кератопластики функционально пригодным считается донорский материал, соответствующий степеням «А» и «В», для послойной – степеням «А», «В», «С», «0».

    III этап: определение показателя трансплантабельности роговиц и выбор донорского материала для разных видов кератопластики

    После морфологического и фармакологического тестирования трупных донорских роговиц проводится определение показателя трансплантабельности роговиц (ПТР) и выбор трупных роговиц человека для сквозной и послойной кератопластики на основании Классификации, предложенной С.А.Борзенком в 2008 г и принятой офтальмологическим сообществом Российской Федерации в 2010 г(см. таб. 1).

    Донорский материал с ПТР «3-А» и «З-В» является высокотрансплантабельным и, в первую очередь, используется для проведения оптических кератопластик, выполняемых по поводу кератоконуса, травматических рубцов роговицы, кератопатий после фоторефракционных операций.

    Донорский материал с ПТР «2-А» и «2-В» также является трансплантабельным и, в основном, используется для проведения оптико-реконструктивных кератопластик, выполняемых по поводу первичных и вторичных буллезных кератопатий, помутнения роговичного трансплантата, бельм вследствие кератитов, ожоговой и механической травм, фистул и перфораций роговицы.

    Донорский материал с ПТР «3-С» и «2-0» является трансплантабельным по морфологическому критерию и условно трансплантабельным по функциональному критерию и используется только для проведения мелиоративно-тектонических кератопластик, выполняемых целью реконструкции переднего сегмента глазного яблока.

    Донорский материал с ПТР «3-С» и «3-0» является высокотрансплантабельным по морфологическому критерию и нетрансплантабельным по функциональному критерию и используется только для проведения послойных кератопластик, выполняемых с оптической целью по поводу поверхностных и неглубоких помутнений роговицы.

    Донорский материал с ПТР «2-С» и «2-0» является трансплантабельным по морфологическому критерию и нетрансплантабельным по функциональному критерию и используется только для проведения послойных кератопластик, выполняемых с мелиоративно-тектонической целью для реконструкции грубых дефектов поверхностных слоев роговицы и для укрепления кератопротезов при протрузии опорных элементов.

    Донорский материал с ПТР «1-С» и «1-0» является нетрансплантабельным по обоим критериям и не используется для кератопластик.

    Донорский материал с ПТР «1-А» и «1-В» на практике не встречается и не используется для кератопластик.