ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Аллергический конъюнктивит (АК) — это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергена, нередко сопровождается воспалительной реакцией краев век (аллергический блефарит), реже — воспалительным поражением роговицы (аллергический кератит).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Глаза часто подвергаются воздействию различных аллергенов в силу анатомического расположения. Повышенная чувствительность чаще всего проявляется в воспалительной реакции конъюнктивы (аллергический конъюнктивит), но поражаться могут любые отделы глаза, и тогда развиваются аллергический дерматит век, аллергический блефарит, конъюнктивит, кератит, ирит, иридоциклит, ретинит, неврит зрительного нерва.
Глаза могут быть местом развития аллергической реакции при многих системных иммунологических расстройствах, таких как ринит, астма, атопический дерматит; причем поражение глаз нередко бывает наиболее драматичным проявлением болезни.
КЛАССИФИКАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ КОНЪЮНКТИВИТОВ
По течению заболевания:
• сезонные;
• круглогодичные.
По области преобладающего поражения:
• аллергический конъюнктивит — наиболее частая форма;
• аллергический блефарит — часто сочетается с АК и нередко ассоциирует с развитием болезни «сухого глаза»;
• аллергический кератит.
По клиническим формам:
• лекарственный конъюнктивит;
• поллинозный сезонный конъюнктивит;
• хронический круглогодичный конъюнктивит;
• весенний кератоконъюнктивит;
• крупнопапиллярный конъюнктивит;
• атопический кератоконъюнктивит.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ КОНЪЮНКТИВИТОВ
Основные принципы терапии представлены на рисунке 1:
• элиминация, т.е. исключение «виновного» аллергена, если это возможно, — самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения АК;
• лекарственная симптоматическая терапия: местная — с применением глазных препаратов, общая — антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях;
• иммунотерапия. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) проводится в лечебных учреждениях, высоко результативна, обеспечивает десенсибилизирующий эффект, формирует иммунологическую толерантность. Неспецифическая иммунотерапия проводится в амбулаторных условиях. Используется иммуномодулятор Ликопид, выпускаемый в таблетках по 1 и 10 мг, курс лечения — десять дней. Детям в возрасте от одного года до шести лет Ликопид назначают в дозе 1 мг в день.
Образовательная программа для пациентов, страдающих АК, направлена на улучшение качества жизни:
— снижение страхов, связанных с сезонными обострениями;
— понимание аллергии как хронического, практически пожизненного заболевания;
— знание о болезни, участие в лечении;
— повышение самоответственности.
Глазные капли базисной противоаллергической терапии
Существуют три базисных группы противоаллергических средств по механизму действия:
• антигистаминного действия;
• мембраностабилизирующие средства;
• двойного и тройного механизма действия.
В практике наиболее часто применяются следующие препараты:
Полинадим (дифенгидрамин + нафазолин) — комплексный препарат, являющийся селективным ингибитором Н1-гистаминных рецепторов и оказывающий сосудосуживающее действие.
Показания: острые и подострые АК, в том числе поллинозный конъюнктивит, лекарственный конъюнктивит, весенний катар. Дозы и методы применения: при острых аллергических конъюнктивитах препарат закапывают 2-3 раза в сутки, при подострых — 2 раза в сутки 7-10 дней. При весеннем катаре у детей применяют 2 раза в сутки в течение 7 дней, затем Опатанол 2 раза в сутки 2 недели сочетают с глазными каплями дексаметазона, 3 раза в сутки — весь период лечения (3-4 недели). При аллергической реакции у больных сухим кератоконъюнктивитом (2 раза в сутки, не более 5 дней) обязательно сочетают с инстилляцией препаратов искусственной слезы.
Кромогексал (кромоглициевая кислота) стабилизирует клеточную мембрану тучных клеток и тормозит высвобождение медиаторов аллергической реакции (гистамина, лейкотриенов и других медиаторов воспаления). Наибольшая терапевтическая эффективность достигается при профилактическом применении.
Показания: подострый и хронический АК (круглосезонный, поллинозный, весенний катар, аллергическая реакция при ношении контактных линз); профилактика сезонного конъюнктивита. Дозирование: взрослым и детям 3-4 раза в сутки, от 1 до 4 недель, у детей до 4 лет препарат применяют только после консультации врача.
Опатанол (олопатадин) является препаратом двойного противоаллергического действия (антигистаминный и мембраностабилизирующий механизм действия). За счет селективного ингибирования Н1-гистаминовых рецепторов олопатадин быстро снимает симптомы и признаки аллергической реакции (зуд, гиперемию, отек, слезотечение), а за счет ингибирования высвобождения медиаторов воспаления обеспечивает длительный терапевтический эффект. Опатанол позволяет эффективно контролировать симптомы и признаки, связанные с аллергическим конъюнктивитом на протяжении, как минимум 16-24 часа после инстилляции.
Показания: АК острые и подострые, поллинозные, лекарственные, круглосезонные, весенний катар, а также возникающие при сухом кератоконъюнктивите и при ношении контактных линз. Дозирование: у взрослых и детей старше 3-х лет препарат закапывают 2 раза в сутки. Длительность: от 1 до 7 дней при остром конъюнктивите, до 3 месяцев — при сезонном.
Дополнительные средства местной терапии
Дексапос, Максидекс (дексаметазон) — глазные капли 1 мг/мл, обладающие выраженным противовоспалительным действием. Некоторые производители указывают, что глазные капли дексаметазона применяют в возрасте 6-12 лет не более 2-3 раз в день. При тяжелом весеннем кератоконъюнктивите у детей старше 3-х лет мы применяем капли дексаметазона до 3-4 раз в день, постепенно снижая нагрузки по мере улучшения состояния.
Пренацид (дезонид натрия фосфат) — глазные капли 2,5 мг/мл во флаконах темного стекла в комплекте с колпачком-капельницей и глазная мазь дезонида натрия 2,5 мг/г в тубах. Обладают наиболее выраженным противовоспалительным эффектом по сравнению с другими кортикостероидами, но поверхностным действием. Поэтому считаются менее опасными повышением внутриглазного давления (ВГД) и развитием катаракты.
Дикло-ф, Диклофенаклонг, униклофен (диклофенак натрия 1 мг/мл) — нестероидный противовоспалительный препарат, неопасный нежелательным действием кортикостероидов.
Октилия, глазные капли, содержат тетризолин гидрохлорид, оказывающий сосудосуживающее действие, и экстракты, обладающие противовоспалительным и смягчающим эффектом. Октилия применяется при легкой аллергической реакции конъюнктивы и при раздражении слизистой, вызванных ношением контактных линз. Применяют в детском возрасте после 3-х лет.
Препараты искусственной слезы
Систейн, Систейн Ультра — глазные капли, содержащие лубрикант-полиэтиленгликоль, пропилен гликоль, гидроксипропилгуар. Благодаря оригинальному консерванту низкой токсичности глазные капли Систейн реже оказывают токсико-аллергическое воздействие. Особенностью препарата является также восстанавливающее действие на муциновый слой слезы.
Слеза натуральная — глазные капли, содержащие декстран-70 и гидроксипропилметилцеллюлозу — препарат для увлажнения роговицы.
Хило-Комод — глазные капли натрия гиалуроната 1 мг/мл. Препарат не содержит консерванта, что улучшает переносимость глазных капель.
Визмед. Это серия четырех препаратов, созданных на основе гиалуроната натрия. Визмед в тюбик-капельницах 0,18% в виде монодоз не содержит консерванта. Визмед гель, также в тюбик-капельницах 0,3% для продолжительной смазки глаза, не содержит консерванта. Визмед мульти 0,18%, во флаконе с инновационной мультидозной системой подачи, не содержит консерванта. Визмед лайт 0,1%, содержит «мягкий» консервант ЭДТА и полигексанид с антисептическими свойствами. Сходство гиалуроната натрия с муциновым слоем слезной пленки обеспечивает высокую эффективность и хорошую переносимость препаратов Визмед.
Офтолик, глазные капли, содержащие поливиниловый спирт и повидон, во флаконах по 5 и 10 мл.
Дефислез — глазные капли гипромеллозы 3 мг/мл. Восстанавливают, стабилизируют и воспроизводят оптические характеристики слезной пленки.
Лакрисифи — глазные капли гипромелозы 5 мг/мл, успешно используются в офтальмологической практике много лет.
Средства системного применения
Антигистаминные препараты. Блокируя Н1-рецепторы, препараты уменьшают обусловленные влиянием гистамина аллергические реакции — отеки, гиперемию тканей. Клемастин (тавегил) применяют внутрь по 1 мг 2 раза в день. Хлоропирамин (супрастин) назначают внутрь по 25 мг 2-3 раза в день, а в тяжелых и острых случаях препарат вводят внутримышечно по 1-2 мл 2% раствора. Квифенадин (фенкарол) применяют внутрь по 25 мг 3 раза в день. Из препаратов II поколения Эбастин (кестин) назначают по 10 мг 1 раз в сутки. Ларатадин (кларотадин) применяют внутрь по 10 мг 1 раз в сутки. Фексофенадин (телфаст) применяют внутрь по 120 мг 1 раз в сутки.
Глюкокортикостероиды при системном применении обладают выраженным противовоспалительным действием. Риск развития глаукомы невелик, но существует высокая вероятность (75%) возникновения стероидной катаракты при ежедневном использовании в течение нескольких месяцев. Преднизалон внутрь назначают в дозе 5-10 мг в сутки, в дальнейшем дозу снижают до 5-1 мг в сутки. Дексаметазон оказывает гораздо больший по сравнению с преднизалоном противовоспалительный и противоаллергический эффект. Вводят внутривенно в дозе 8 мг, разводя в 10 мл 5% глюкозы. При тяжелом атопическом кератоконъюнктивите и весеннем кератоконъюнктивите Дексаметазон вводят подконъюнктивально (парабульбарно) 2 мг ампулированного раствора 1 раз в сутки 5-10 дней.
Иммуномодуляторы как средства неспецифической иммунотерапии применяют внутрь (ликопид — 1-10 мг в сутки, 10 дней) или подкожно тактивин 1 раз в день 0,01% раствора (из расчета 1 мкг/кг) в течение 5 дней (табл. 1).
ЛЕКАРСТВЕННЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ЛК)
Определение. Лекарственный конъюнктивит — это воспалительная реакция конъюнктивы, аллергическая или токсическая, при применении лекарственных средств.
Эпидемиология. Частота и тяжесть ЛК непрерывно возрастают по мере увеличения арсенала биологически активных лекарств. ЛК чаще возникает при местной терапии (более 90%), реже — при системной (около 10%). При применении лекарственных средств ЛК чаще возникает на лекарственное средство, но в 30% — на консерванты глазных капель.
Этиология. ЛК обычно развивается в результате повторного применения медикаментов и реже — при длительном первичном курсе лечения. По быстроте развития ЛК обычно делятся на 3 типа: реакции острого типа, подострого типа, развивающиеся в течение суток, и реакции затяжного типа, возникающие в течение нескольких суток и недель, обычно при длительном применении лекарств (90%).
Клиническая картина. Острая реакция возникает в течение часа после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Подострая реакция развивается в течение суток. Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель. Один и тот же препарат у разных больных может вызывать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызывать схожую клиническую картину лекарственной аллергии.
Характерными признаками острого аллергического конъюнктивита являются гиперемия, отек век и конъюнктивы, слезотечение, иногда кровоизлияния. Хроническому воспалению свойственны зуд век, гиперемия слизистой оболочки, умеренное отделяемое, образование фолликулов (рис. 2).
Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). Важнейшее значение имеет анамнез, позволяющий в 70% случаев предположить виновный препарат. Указание в анамнезе на внезапное или постепенно нарастающее ухудшение в состоянии глаз на фоне длительно проводимого лечения или после назначения нового для данного больного препарата должно всегда насторожить врача.
Специальные аллергологические исследования включают: кожные диагностические пробы; провокационные аллергические пробы — конъюнктивальная, назальная или подъязычная — применяются в исключительных случаях и требуют большой осторожности. Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания. Исследование соскобов конъюнктивы позволяет более чем в половине случаев обнаружить лимфоидную реакцию конъюнктивы, эозинофилы. Для исключения аденовирусного конъюнктивита возможно проведение диагностики с помощью экспресс теста RPS Аденодетектора.
Алгоритм терапии. Главным в лечении лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата или переход на тот же препарат без консерванта.
При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую иммунотерапию (СИТ) под наблюдением врача-аллерголога.
ПОЛЛИНОЗНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ПСК)
Относится к числу четких по анамнезу сезонных заболеваний.
Синонимы. Сезонный аллергический конъюнктивит, сенная лихорадка, пыльцевая аллергия.
Определение. Поллинозные сезонные конъюнктивиты (ПСК) — это сезонные аллергические заболевания глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев.
Этиология. Пыльца, вызывающая поллиноз, принадлежит растениям, широко представленным в данной местности. Наиболее высокими антигенными свойствами обладает пыльца амброзии, луговых и сорных трав.
Клиническая картина. Заболевание может начинаться остро (в 5,2% случаев): нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица «утопает» в окружающей конъюнктиве (хемоз). В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, чаще — в области глазной щели. Полупрозрачные очаговые поверхностные инфильтраты, расположенные вдоль лимба, могут сливаться и изъязвляться, образуя эрозии или поверхностные краевые язвы роговицы. Чаще поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, незначительным отделяемым, периодически возникающим зудом век, легкой гиперемией конъюнктивы, могут обнаруживаться мелкие фолликулы или сосочки на слизистой оболочке. Поллиноз может быть причиной упорных рецидивирующих блефаритов и блефароконъюнктивитов (рис. 3).
Рис. 5. Крупнопапиллярный конъюнктивит при ношении контактных линз
Рис. 6. Аллергический кератоконъюнктивит при атопическом дерматите
Кожные пробы являются наиболее доступными, но не применяются в период острой атаки. Лабораторная аллергодиагностика высоко специфична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.
ХРОНИЧЕСКИЙ КРУГЛОГОДИЧНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ (ХКАК)
Определение. Круглогодичный аллергический конъюнктивит — хроническое рецидивирующее воспаление конъюнктивы с минимальными клиническими проявлениями, но настойчивыми многочисленными жалобами на неприятные ощущения под веками.
Эпидемиология. Несмотря на разнообразие причинных факторов и маловыраженную клиническую картину, эта клиническая форма составляет более 20% АК.
Этиология. Среди причин упорного течения могут быть повышенная чувствительность к таким «факторам риска», как домашняя пыль, средства бытовой химии, перхоть и шерсть животных, сухой корм рыб, пыльца растений, лекарственные препараты, косметические изделия, контактные линзы. ХКАК часто развивается при болезни «сухого глаза».
Клиническая картина. Особенностью ХКАК является то, что в большинстве случаев многочисленные настойчивые жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями.
Жалобы на неприятные ощущения, жжение под веками, легкое покраснение и отек век, незначительное отделяемое по утрам, периодически возникающий зуд век.
Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). Важнейшее место занимает тщательно собранный аллергологический анамнез, позволяющий правильно предположить «виновный» аллерген в 70% случаев. Особого внимания заслуживают «факторы риска». Следует учесть, что чаще страдают женщины и городские жители; нередко аллергия в семье, ХКАК ассоциируется с астмой, атопией.
Дополнительные тесты аллергологической диагностики: кожные аллергологические пробы, лабораторная аллергодиагностика, выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.
Алгоритм терапии. Важнейшее значение имеет устранение «факторов риска».
ВЕСЕННИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (ВКК)
Определение. Весенний кератоконъюнктивит — воспалительное сезонное заболевание, при котором поражается конъюнктива с образованием характерных сосочков и нередко поражается роговица. Сопровождается резко выраженным зудом.
Эпидемиология. Весенний катар встречается в различных районах земного шара, наиболее часто — в странах с жарким климатом.
Этиология. До настоящего времени остается малоизученным. ВКК относится к аллергическим реакциям замедленного типа. Болезнь с поражением обоих глаз, как правило наблюдается у мальчиков, проявляется клинически с 4-5 лет, продолжается несколько лет, обостряясь в весенне-летний период, обычно регрессирует в период полового созревания. Более чем у 90% пациентов присутствует одно или более проявлений атопии: астма, экзема, аллергический ринит.
Клиническая картина. Характерными являются: резко выраженный зуд, постоянное ощущение инородного тела, густое вязкое слизистое отделяемое, выраженная светобоязнь, гиперемия конъюнктивы.
Выделяют две формы ВКК: тарзальную и лимбальную. Классическим объективным признаком поражения конъюнктивы при тарзальной форме ВКК является наличие крупных сосочков. Чаще всего они появляются в верхней тарзальной части конъюнктивы. Гигантские сосочки имеют большие размеры и характеризуются полигональными разрастаниями с плоской поверхностью, по своему внешнему виду напоминая «булыжную мостовую». Сверху они могут быть покрыты слоем слизи. В тяжелых случаях сосочки большого размера могут механически приводить к возникновению птоза и поражению роговицы (рис. 4).
Лимбальная форма ВКК характеризуется возникновением сосочков преимущественно в области лимба, имея при этом мутный гелеобразный вид. Часто их появление сочетается с множественными белыми пятнами (точками Горнера-Трантаса). Иногда встречается смешанная форма.
При ВКК нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия роговицы, кератит, язва роговицы щитовидная, гиперкератоз.
Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). Важным является клинический симптом — медленное, постепенное возникновение зуда век, который становится нестерпимым и постоянным. Течение хроническое с образованием характерных сосочковых разрастаний на конъюнктиве. Аллергодиагностика выявляет повышенную чувствительность к различным аллергенам. В соскобе конъюнктивы обнаруживают эозинофилию.
Алгоритм терапии. Принципиально важным в лекарственной терапии является местное сочетание противоаллергических средств с кортикостероидами или нестероидными противовоспалительными препаратами.
КРУПНОПАПИЛЛЯРНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ (КПК)
Определение. Крупнопапиллярный конъюнктивит — хроническое воспалительное иммунозависимое заболевание конъюнктивы с образованием крупных плоских сосочков на слизистой верхнего века, находящегося длительное время в контакте с инородным телом.
Эпидемиология. КПК представляет собой иммунологическую реакцию на разнообразные инородные тела, которые могут вызывать длительное механическое раздражение верхней тарзальной конъюнктивы. Несмотря на то что контактные линзы (жесткие или мягкие) являются наиболее частым раздражителем, глазные протезы, выступающие склеральные образования, а также неприкрытые швы после хирургического вмешательства и кальциевые отложения в роговице также могут приводить к развитию КПК.
Этиология. Развитие КПК связано с иммунологической реакцией, возникающей при длительном контактном раздражении тарзальной конъюнктивы при наличии инородного тела под веком.
Таблица 4 Ориентировочная диагностика конъюнктивита на основе клинических признаков
Таблица 5 Ориентировочная диагностика конъюнктивита на основе характера отделяемого с конъюнктивы
Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). Хотя клиническая картина КПК очень похожа на тарзальную форму весеннего конъюнктивита, вместе с тем есть ряд существенных отличий.
Алгоритм терапии. Главным является удаление инородного тела: прекратить пользоваться контактными линзами, убрать протез, удалить швы и др. До полного исчезновения симптомов проводят лекарственную терапию.
АТОПИЧЕСКИЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ (АКК)
Определение. АКК представляет собой двустороннее воспаление конъюнктивы и век, четко связанное с атопическим дерматитом.
Эпидемиология. Атопический дерматит, поражающий в Европе до 3-24% населения, является наследственным заболеванием, которое обычно проявляется в детском возрасте; при этом с возрастом выраженность симптомов может уменьшаться. Приблизительно в 25-40% случаев при атопическом дерматите может возникать АКК. У мужчин АКК выявляется чаще, чем у женщин.
Этиология. АКК является одной из форм атопии, т.е. индивидуальной или семейной предрасположенности к выработке IgE-антител в ответ на низкие дозы аллергена.
Клиническая картина. Наиболее часты жалобы на зуд век и периорбитальной кожи. При АКК в патологический процесс может вовлекаться кожа и края век, конъюнктива, роговица и хрусталик. Поражение кожи век может иметь вид экзематозного дерматита, проявляющегося сухой, воспаленной кожей с наличием чешуек. Часто возникает дисфункция мейбомиевых желез, кератинизация, нарушение слезной пленки. Также часто имеет место инфицирование краев век стафилококком, что в свою очередь может приводить к развитию упорного течения блефарита. Возможно развитие отека конъюнктивы с типичной папиллярной реакцией, которая, в отличие от таковой при ВКК, больше проявляется на нижней конъюнктиве.
Гиперплазия в области лимба может проявляться гелеподобным помутнением подобно лимбальной форме ВКК. Рубцевание конъюнктивы может приводить к возникновению симблефарона.
Вовлечение роговицы варьирует от точечных кератопатий на ранней стадии заболевания до неоваскуляризации, рубцевания стромы и возможного изъязвления.
Выявляют склонность к развитию вторичной инфекции — бактериальной язвы роговицы, грибковому кератиту, герпетическим поражениям (рис. 6).
Поражения хрусталика при АКК включают развитие передней и задней субкапсулярной катаракты. Помутнения хрусталика обычно двусторонние, появляются в возрасте до 20-ти лет, прогрессируют с длительным применением кортикостероидов.
Диагностика (табл. 2-5 в конце главы). В анамнезе характерны наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям; аллергодерматит, который развился до поражения глаз; юный и средний возраст; в детстве — весенний кератоконъюнктивит.
Поражение глаз двустороннее, хроническое, медленно прогрессирующее, склонное к рубцеванию конъюнктивы и развитию вторичного инфекционного поражения роговицы. Для исключения аденовирусного конъюнктивита возможно проведение диагностики с помощью экспресс-теста RPS Аденодетектора.
Алгоритм терапии. Лечение требует большой продолжительности, комплексное, обязательно включающее кортикостероиды.
