Диабетическая ретинопатия

     Так же, как и в отношении ВМД, существуют различные мнения о влиянии хирургического вмешательства на прогрессирование диабетической ретинопатии (ДР). Большинство авторов [105-107] полагают, что неосложненная факоэмульсификация катаракты не вызывает прогрессирования непролиферативной ДР легкой или умеренной тяжести. Вместе с тем ряд факторов риска, таких как терапия инсулином, отсутствие нормализации уровня гликированного гемоглобина, большая длительность заболевания и др., могут способствовать прогрессированию ДР у таких больных [106].

    У пациентов с тяжелыми непролиферативной и пролиферативной ДР операция, как правило, способствует прогрессированию заболевания, что подтверждается накопленным большим опытом использования различных методов экстракции катаракты [108]. Учитывая высокую вероятность прогрессирования, факоэмульсификацию у такого рода больных по возможности проводят только после предварительной панретинальной лазеркоагуляции.

    

    • У пациентов с тяжелой непролиферативной и пролиферативной диабетической ретинопатией операция факоэмульсификации катаракты, как правило, способствует прогрессированию заболевания.

    

    У пациентов с плотными катарактами при невозможности получения информации о состоянии сетчатки, в том числе из анамнеза, решение о тактике лечения ДР вынужденно принимается после удаления катаракты. Вместе с тем, при подозрении на наличие выраженной ДР, особенно пролиферативной, у больных, которым лазеркоагуляция ранее не проводилась, необходимо детальное исследование радужки на предмет неоваскуляризации, включая, при необходимости, флуоресцентную иридоангиографию. В тех нечастых случаях, когда факоэмульсификацию катаракты требуется выполнить на глазу с активной неоваскуляризацией радужки, оптимальным является интравитреальное введение анти-VEGF-препарата (ранибизумаб – луцентис) до операции. Это обеспечивает редукцию новообразованных сосудов, уменьшение геморрагических осложнений в ходе операции и позволяет выполнить интраоперационную эндолазеркоагуляцию для более стойкого лечебного эффекта [109]. Поскольку эффект лазеркоагуляции наступает не сразу, возможно повторное введение анти-VEGF-препарата на заключительном этапе вмешательства [108].

    Особого внимания требуют пациенты с диабетическим МО. Во всех случаях, где до операции возможно исследование глазного дна, необходимо выполнение ОКТ и – при обнаружении клинически значимого МО – адекватная лазеркоагуляция. В исследовании ETDRS было показано, что на глазах, где была ранее проведена лазеркоагуляция по поводу МО или панретинальная, удаление катаракты не оказывало негативного воздействия в плане развития клинически значимого макулярного отека [110].

    С точки зрения фармакотерапии больший интерес представляют случаи развития МО именно после факоэмульсификации, когда до операции он не обнаруживался. Подобный отек может быть как истинно диабетическим, так и обычным постэкстракционным, подробно описанным выше, а также иметь смешанную природу. ОКТ не позволяет четко дифференцировать эти формы МО, хотя диабетический МО нередко локализуется более эксцентрично и сочетается с характерными для ДР признаками, в частности твердыми экссудатами(рис. 12). По мнению ряда авторов [108, 111] вероятность недиабетической природы МО тем выше, чем менее выражена ДР. Соответственно, возможна щадящая тактика лечения пациентов с ДР легкой или умеренной тяжести и развившимся только после операции МО. Для исключения достаточно травматичной лазеркоагуляции первоначально тактика ведения таких больных может быть аналогичной тактике ведения пациентов с обычным постэкстракционным МО, включая использование НПВС и ГКС (см. выше). При отсутствии эффекта от лечебных мероприятий, особенно в сроки свыше 6 месяцев после факоэмульсификации, следует расценивать МО как диабетический и проводить необходимые лечебные мероприятия (лазеркоагуляция и др.). Вместе с тем, проведение этих мероприятий вполне допустимо у любых больных с МО и ранее 6 месяцев, если врач считает МО именно диабетическим [108].