Рис. 5.2. УБМ-изображение зоны операции через 3 недели после НГСЭ больного М. 67 лет с ПОУГ I стадии. ВГД 15 мм рт. ст. ТДМ тонкая 0,05 мм, с ровным профилем, протяженностью 1,3 мм,акустической плотностью 40%. Четко визуализируется ИСП высотой 2,4 мм, протяженностью 2,8 мм с единичными точечными включениямиплотностью 20-30%. СЛ толщиной 0,25 мм с выраженной гипоэхогенностью дистальных отделов. Визуализируются тоннели, соединяющие ИСП с ФП. ФП 0,9 мм с выраженной 20-30% гипоэхогенностью структуры
Рис. 5.3. УБМ-изображение зоны операции через 2 месяца после НГСЭ при компенсации офтальмотонуса больного А. 61 года, с I стадией ПОУГ, ВГД 18 мм рт.ст. ТДМ тонкая — 0,05 мм, с линейным профилем, шириной 1,2 мм, при низкой акустической плотности в пределах 30-40%. ИСП достаточного объема с высотой 1,3 мм и протяженностью 4,5 мм. Единичные пристеночные включения с плотностью 20-30% в полости. СЛ тонкий — 0,2 мм, гипоэхогенен почти на всем протяжении, акустическая плотность структуры от 30 до 70%. Акустически негативная щель визуализируется над СЛ и хорошо дифференцируется тенонова капсула. ФП высотой 1,2 мм, равномерно гипоэхогенна, полости в ней отсутствуют
Настоящее исследование предпринято с целью изучения особенностей репаративных процессов в зоне выполнения НГСЭ, выявления основных структур, ответственных за фильтрацию внутриглазной влаги, а также закономерных изменений основных зон фильтрации в различные сроки после хирургического вмешательства в их взаимодействии друг с другом с учетом степени компенсации офтальмотонуса.
УБМ-исследования проведены у 88 больных (100 глаза) со стойкой компенсацией офтальмотонуса при динамическом наблюдении от 3 дней после операции НГСЭ до 10 лет. Средний возраст больных составил 62,8±4,7 (от 40 до 75 лет). В момент проведения операции I стадия глаукомы имела место на 58 глазах, II стадия — на 24, III стадия — на 18 глазах.
В группу исследования отобраны больные, у которых внутриглазное давление не превышало 21 мм рт. ст. (16-21 мм рт. ст.) без дополнительного назначения гипотензивной терапии. Больные обследовались от 7 дней до 1 месяца (100 глаз), от 1 до 3 месяцев (88 глаз), через 3-6 месяцев (87 глаз), через 6 месяцев — 1 год (79 глаз) и от 1 года до 10 лет (65 глаз).
УБМ в ранние сроки после операции
Независимо от стадии глаукомы в ранние сроки после НГСЭ (до 1 месяца) отмечено снижение внутриглазного давления, которое составило в среднем — 14,8±0,3 мм рт. ст. При этом ни в одном случае не была диагностирована отслойка сосудистой оболочки.
По данным УБМ в ранние сроки после НГСЭ на всех глазах в наружной зоне присутствовала фильтрационная подушка, высота которой составляла в среднем 0,98 ± 0,03 мм. Ее площадь и объем составляли, соответственно, 36,3 мм²и 35,4 мм³ (табл. 5.1).
В структуре ФП визуализировались полости (69 глаза — 69,0% ) с наличием точечных включений низкой акустической плотности (20-30%). В целом акустическая плотность этой структуры находилась в диапазоне 20-50%. На 60 глазах (60,0%) на сканограммах четко визуализировалась тенонова оболочка(рис. 5.2).
Склеральный лоскут четко визуализировался, его толщина составляла в среднем 0,27 мм (см. табл. 5.1).
Акустическая плотность СЛ на всех глазах была неравномерно снижена преимущественно в дистальном отделе, составляя 60-90%. Уже в ранние сроки на всех глазах отмечено формирование гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ и соединяющего ИСП с ФП.
Высота ИСП колебалась в пределах 0,25-1,15 мм (в среднем 0,59 мм). Широкий диапазон колебаний выявлялся и по другим параметрам: площадь — от 4,16 до 9,12 мм 2и объем — от 1,03 до 10,12 мм³ (см. табл. 5.1.).
ИСП на всех глазах представляла собой акустически негативное пространство с пристеночной локализацией включений, особенно обильных в дистальной зоне. Акустическая плотность включений находилась в пределах 20-40%. В эти сроки интерфейс ИСП обычно имел размытый контур (72 глаза — 72,0%).
Нижняя стенка ИСП (склеральное ложе) в большинстве случаев (92 глаз — 92%) имела малую толщину (≤0,15 мм). Акустическая плотность структуры находилась в пределах 75-90% и характеризовалась отчетливой визуализацией фенестраций. В этот ранний период наблюдения на всех глазах отмечено формирование гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ и соединяющего ИСП с субконъюнктивальным пространством.
Ширина ТДМ составляла в среднем 0,82 мм, ее толщина находилась в диапазоне 0,05-0,09 (в среднем 0,07 мм — см. табл. 5.1). С самых ранних сроков после операции на сканограммах присутствовали островки высокой рефлективности, хотя в целом акустическая плотность мембраны составляла лишь 30-50%. На 11 глазах (11,0%) была отмечена легкая проминенция ТДМ в зону операции. УПК во всех случаях был открыт.
Сроки 1-3 месяца после операции
Аналогично более ранним срокам ФП четко визуализировалась на всех глазах. Ее параметры были достоверно (р ≤0,05) большими по сравнению с предыдущими сроками и наблюдался больший диапазон колебаний по высоте, площади и объему. По максимальным значениям они существенно отличались от более ранних сроков(см. табл. 5.1.). Высота ФП составляла в среднем 1,27 мм, площадь — 49 мм²и объем — 57,33 мм³ . Содержимое ФП по-прежнему сохраняло выраженную гипоэхогенность и неоднородность с колебаниями акустической плотности от 20 до 45%. В большинстве случаев (73 глаза — 74,5%) микрополости отсутствовали, и возможность различать тенонову капсулу сохранялась на 59 глазах (60%).
Толщина СЛ увеличилась, составляя 0,39 мм. Плотность СЛ сохраняла неравномерность и была снижена до 40-80%. Гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под дистального края СЛ, сохранялся на всех глазах.
Параметры ИСП несколько увеличились по сравнению с более ранними сроками: высота ИСП по средним значениям составила 0,69 мм, площадь — 7,22 мм²и объем — 4,78 мм³ (см. табл. 5.1.).
Некоторое увеличение линейных характеристик и объема ИСП в эти сроки можно связать с восстановлением положения ТДМ, проминирующей в ряде случаев в зону хирургического вмешательства в более ранние сроки. Плотность мембраны в подавляющем большинстве случаев снизилась и не превышала 20-30%. Размытый контур интерфейса ИСП встречался значительно реже, чем при предыдущем осмотре (38 глаз — 38,3%), в большинстве случаев интерфейс приобрел четкий контур. Склеральное ложе аналогично ранним срокам в большинстве случаев (89 глаз — 90,8%) сохраняло малую толщину (≤0,15 мм). Акустическая плотность находилась в пределах 75-90% и характеризовалась отчетливой визуализацией фенестраций.
Не изменились параметры ТДМ по сравнению с более ранними сроками: ширина ТДМ составила 0,81 мм, ее толщина сохранилась, составив 0,06 мм. Акустическая плотность мембраны оставалась стабильной, составляя 30-50%. Случаи остаточной проминенции ТДМ в зону операции обнаруживались лишь на 6 глазах (6,1%). УПК во всех случаях был открыт (рис. 5.3).
Рис. 5.4. УБМ-изображение зоны операции через 6 месяцев после НГСЭ больного П. 69 лет со II стадией ПОУГ, ВГД 18 мм рт.ст. ТДМ тонкая — толщина 0,06 мм, ширина 0,9 мм, с линейным профилем, при акустической плотности структуры 40-55%. ИСП — высота 0,5 мм, протяженность 4,2 мм, единичные пристеночные включения с диапазоном акустической плотности 20-40%. Визуализируются тоннели с единичными низкой акустической плотности (20-30%) включениями. СЛ толщиной 0,28 мм, сохраняется гипоэхогенность наружной трети, при акустической плотности структуры от 40 до 60%. ФП высотой 0,8 мм, равномерно гипоэхогенна, при акустической плотности структуры 40-60%
Рис. 5.5. УБМ-изображение зоны операции через 12 месяцев после НГСЭ больного П. 67 лет, со II стадией ПОУГ, ВГД 20 мм рт. ст.ТДМ тонкая — 0,06 мм, ширина 0,8 мм, акустическая плотность в пределах 40-50%. ИСП неравномерной высоты до 0,3 мм, протяженностью 3,5 мм, с четким интерфейсом. Тоннели четко визуализируются. СЛ 0,3 мм, с четким интерфейсом, акустическая плотность структуры в пределах 70%. ФП высотой 0,6 мм, без наличия полостей, гипоэхогенна — акустическая плотность структуры в пределах 40-50%
По данным УБМ в сроки от 3 до 6 месяцев после операции отмечена тенденция уменьшения объема визуализируемых полостей: ФП и ИСП (см. табл. 5.1.). Сохранялась высота ФП, равная 1,15 мм. Площадь и объем ФП незначительно уменьшились, составив 37,72 мм²и 35,48 мм³ соответственно. В целом содержимое ФП оставалось неоднородно гипоэхогенным, а акустическая плотность структуры находилась в пределах 40-60%. В подавляющем большинстве случаев (78 глаз — 89,7%) полости в ФП не определялись. Возможность дифференцировать тенонову оболочку сохранялась на 41 глазу (47,1%).
Толщина СЛ, в сравнении с предыдущими сроками наблюдения, практически не изменилась, составив в среднем 0,31 мм. Рассматривая особенности этого параметра, необходимо отметить, что отличительной особенностью по-прежнему оставалась выраженная гипоэхогенность структуры СЛ с неравномерной акустической плотностью в диапазоне 45-80% и с единичными точечными вкраплениями повышенной плотности. На всех глазах сохранялся четко видимый на сканограммах гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под дистального края СЛ.
Параметры ИСП по средним значениям несколько уменьшились по сравнению с предыдущим сроком (см. табл. 5.1). Однако высота ИСП составила в среднем 0,55 мм, но по минимальным и максимальным значениям сохранялся большой диапазон колебаний. Визуализировались незначительные пристеночные включения гетерогенной плотности (до 30-40%) преимущественно в дистальных отделах полости. Во всех случаях интерфейс ИСП приобрел четкий контур. Склеральное ложе сохраняло малую толщину (0,15 мм) на 60 глазах (69%), акустическая плотность находилась в пределах 80-90%. Фенестрации визуализировались значительно хуже.
Толщина и протяженность ТДМ сохранялись без существенных изменений, составляя соответственно 0,07 и 0,71 мм. Акустическая плотность ТДМ, как правило, оставалась стабильной, составляя 30-50%. На 2 глазах (2,3%) имела место легкая проминенция преимущественно тонкой ТДМ(рис. 5.4).
Сроки от 6 месяцев до 1 года после операции
ФП визуализировалась на всех глазах, ее высота составила 1,08 мм, не имея достоверных отличий от предыдущих сроков (см. табл. 5.1). Достоверные отличия (р ≤0,02) появились в объеме ФП, что особенно наглядно видно при сравнении максимальных значений данного параметра. Содержимое ФП сохраняло гипоэхогенность, хотя акустическая плотность структуры имела тенденцию к увеличению, составляя 45-60%. Микрополости сохранялись в единичных случаях в глазах с начальной глаукомой (2 глаза — 2,5%). Возможность дифференцировать тенонову капсулу сохранялась на 18 глазах (22,8%).
Толщина СЛ несколько уменьшилась по сравнению с ранними сроками (1-3 месяца), составляя 0,29 мм, акустическая плотность структуры оставалась низкой и находилась в диапазоне 50-90%. Гипоэхогенная щель, связывающая ИСП с ФП и отражающая интенсивность оттока внутриглазной влаги из-под СЛ под конъюнктиву, присутствовала на всех глазах. В эти сроки необходимо отметить тенденцию к сужению тоннелей с одновременным увеличением в них количества гипоэхогенных включений.
Исследуемые по УБМ средние значения высоты, площади и объема ИСП составляли, соответственно, 0,35 мм, 4,34 мм²и 1,49 мм³ , име-ли тенденцию к уменьшению по средним значениям, сохраняя большой диапазон колебаний (см. табл. 5.1.). Акустическая плотность структуры сохранялась низкой — до 20-50%. Контуры интерфейса ИСП оставались стабильно четкими во всех случаях.
Склеральное ложе оставалось тонким на 53 глазах (67,0%), акустическая плотность возросла до 100%. Фенестрации визуализировались значительно хуже.
Толщина (0,08 мм) и ширина ТДМ (0,71 мм) сохранялись на прежнем уровне как по средним значениям, так и по диапазону колебаний. Акустическая плотность ТДМ несколько увеличилась, находясь в пределах 30-60%. На 2 глазах (2,5%) сохранялась легкая проминенция ТДМ в зону операции. УПК во всех случаях был открыт (рис. 5.5).
Сроки наблюдения 1 год - 10 лет после НГСЭ
Все исследуемые по УБМ параметры ФП в сроки от 1 года до 10 лет были достоверно (р ≤ 0,02-0,05) меньше по сравнению с ранними сроками после операции (до 3 месяцев): высота составляла в среднем 0,73 мм, площадь — 21,31 мм²и объем — 15,26 мм³ (см. табл. 5.1). В подавляющем большинстве случаев ФП содержала включения, акустическая плотность которых находилась в диапазоне 45-65%. Микрополости не визуализировались, но содержимое ФП оставалось гипоэхогенным и имело ячеистый вид.
Возможность различать тенонову капсулу сохранялась на 11 глазах (16,9%). Из 19 глаз, обследованных через 7-10 лет после операции, на 8 глазах (42,1%) ФП не определялась. Однако характерным было отсутствие участков повышенной плотности, отражающих наличие межтканевых сращений в экстрасклеральной зоне операции, что, по-видимому, обеспечивало беспрепятственную фильтрацию внутриглазной жидкости под конъюнктиву.
Толщина СЛ уменьшилась по сравнению с периодом его резкого набухания за счет пропитывания влагой (1-3 месяца) и по своим значениям мало отличалась от предыдущих сроков, составляя 0,27 мм(см. табл. 5.1.). Акустическая плотность СЛ варьировала от 65 до 100%, в зависимости от локализации исследуемого участка этой структуры: дистальные отделы лоскута и прилежащей склеры оставались более гипоэхогенными. Тоннель, огибающий СЛ с дистального края, встречался в эти сроки с прежней частотой (100%), однако его визуализация несколько ухудшалась, за счет сужения тоннеля и заполнения его просвета включениями.
Параметры ИСП уменьшились по сравнению со всеми предшествующими сроками исследования, сохраняя большой диапазон колебаний по высоте (0,15-0,51 мм), площади (2,75-7,54 мм²) и объему (от 0,43 до 3,69 мм³ ). Однако сохранялась гипоэхогенность структуры с акустической плотностью в пределах 20-50%.
Из 19 глаз, обследованных через 7-10 лет после операции, на 5 глазах (26,3%) ИСП приобрела щелевидную форму, оставаясь при этом свободной от акустических включений. Интерфейс ИСП на всех глазах сохранял четкий контур. Склеральное ложе сохраняло малую толщину, не превышающую 0,15 мм, при увеличении акустической плотности до 100%. Фенестрации практически не визуализировались.
Ширина ТДМ несколько уменьшилась, составив в среднем 0,62 мм (от 0,5 до 0,69 мм), ее толщина (0,09 мм) несколько увеличилась и находилась в диапазоне 0,07-0,13 мм (см. табл. 5.1). На всех глазах отмечено появление локальных участков утолщения ТДМ до 0,13-0,15 мм. Акустическая плотность мембраны составляла 40-60%. На 1 глазу (1,5%) сохранялась легкая проминенция ТДМ в зону операции. УПК во всех глазах был открыт (рис. 5.6).
Рис. 5.6. УБМ-изображение зоны операции 7 лет после НГСЭ. ФП высотой 0,6 мм низкой акустической плотности. Конъюнктивально-склеральные сращения отсутствуют. Уменьшение размеров ИСП. Четко прослеживаются все, присутствующие в отдаленные сроки, пути оттока внутриглазной влаги
Таблица 5.1. Динамика параметров дренажной системы, созданной НГСЭ, при компенсации офтальмотонуса
Результаты проведенных исследований позволили представить основные структуры при УБМ-исследовании, ответственные за дренажную функцию в ранние и отдаленные сроки после НГСЭ. К ним отнесены:
•экстрасклеральная зона операции, представленная фильтрационной подушкой (ФП);
•интрасклеральная зона операции, представленная склеральным лоскутом (СЛ) и интрасклеральной полостью (ИСП);
•внутренняя зона операции, к которой отнесены трабекуло-десцеметова мембрана (ТДМ), угол передней камеры (УПК) и прикорневая зона радужки.
Определены морфологические составляющие каждой структуры при УБМ-исследовании, включая значения параметров по высоте, площади, объему, биологической плотности структуры, регистрируемой по шкале акустической плотности относительно интактной склеры исследуемого глаза.
Неинвазивность, неограниченность повторных исследований, безопасность, низкая затратность по времени и высокая информативность получаемых результатов обеспечили УБМ неоспоримые преимущества перед общепринятыми клинико-функциональными методами исследования больных после проведенных операций по поводу глаукомы.
Доказано, что каждая структура сформированной дренажной системы обладает специфическими характеристиками, которые претерпевают закономерные изменения в зависимости от сроков, прошедших после операции и стадии глаукомы.
Проведенный анализ акустических характеристик структур дренажной системы и их топографических соотношений в зоне НГСЭ при компенсации ВГД позволяет сделать основное заключение, что стабилизация офтальмотонуса в различные сроки после НГСЭ обеспечивается активной фильтрующей функцией ТДМ, которая при УБМ характеризуется сохранностью ее параметров по толщине, ширине и, особенно, акустической плотности. Толщина ТДМ составляет в ранние сроки после операции 0,07 мм с небольшим диапазоном колебаний от 0,05 до 0,09 мм. В отдаленные сроки наблюдения (до 10 лет) не выявлено достоверных изменений ее значений по толщине, хотя в редких случаях она возрастает до 0,13 мм. При этом акустическая плотность мембраны даже в отдаленные сроки сохранялась на умеренно низком уровне в пределах 40-60%.
Выявленные особенности дренажной системы, созданной НГСЭ, позволяют проследить в динамике последовательность процессов, происходящих в ее структурах и обеспечивающих стойкую компенсацию офтальмотонуса.
Наличие у всех пациентов ФП с характерными микрополостями в ранние сроки после НГСЭ отражает основной — экстрасклеральный — путь движения внутриглазной влаги. В отдаленные сроки после операции исчезают полости в ФП, но структура ее остается гипоэхогенной с наличием включений низкой акустической плотности (20-40%), что свидетельствует о появлении и даже превалировании новых путей оттока, которые берут на себя основную дренажную функцию. Акустическим признаком данного процесса является четкая визуализация тоннелей, исходящих из-под СЛ и идущих экстра- и интрасклерально.
Обращает внимание увеличенная толщина СЛ и ИСП, наибольшие в сроки 1-3 месяца после операции. Данная симптоматика свидетельствует о формировании депо водянистой влаги и гидратации СЛ и наружных от него отделов склеры. Данный феномен, возможно, отражает чрезвычайно важную функцию указанных структур: препятствовать выраженной послеоперационной гипотонии и обеспечивать оптимальные условия для формирования тоннелей в рыхлой структуре дренажной системы.
Выявленный широкий разброс значений линейных параметров ИСП в ранние и поздние сроки наблюдения подтверждает отсутствие главенствующего влияния размера этой структуры на гипотензивный эффект НГСЭ. Изменение параметров ИСП и ФП не выступают основными прогностическими симптомами, так как зависят не только от активности фильтрующей функции ТДМ, но и активности вновь сформированных путей оттока. При этом нельзя исключить возможность фильтрации влаги через тонкое ложе ИСП с четко визуализируемыми фенестрациями. Сохраняют свою значимость супрахориоидальный и и супрацилиарный пути оттока внутриглазной влаги.
Таким образом, результаты исследований дренажной системы, сформированной НГСЭ, при компенсации офтальмотонуса позволяют выявить УБМ-критерии стойкого гипотензивного результата операции:
1) сохранность параметров ТДМ по толщине и акустической плотности при ее линейном профиле и практически неизменной ширине обеспечивает должную фильтрующую активность мембраны со стабильной компенсацией офтальмотонуса;
2) сохранность параметров структур и акустической плотности дренажной системы в соответствии с рассчитанными значениями. Гипоэхогенность структур хирургически сформированного дренажного русла и прилежащих к зоне операции тканей — основной показатель функциональной активности путей оттока после НГСЭ, свидетельствующий об особенностях гидродинамики в послеоперационном периоде.
Исследование методом УБМ позволяет визуализировать основные пути оттока внутриглазной влаги при компенсации офтальмотонуса в ранние и поздние сроки после основной операции.
В ранние сроки после операции основной путь оттока влаги идет через ТДМ, в ИСП и далее через тоннели, идущие из-под СЛ и соединяющие ИСП с ФП. Активизируется также увеосклеральный путь оттока влаги через фенестрированное ложе ИСП и вдоль волокон цилиарной мышцы.
В поздние сроки после операции отток внутриглазной влаги, сохраняя ранее сформированные пути (субконъюнктивальный и увеосклеральный), активизирует также интрасклеральные пути через венозные выпускники.
