Рис. 5.7. УБМ-изображение зоны операции через 18 дней после НГСЭ больного А., 68 лет, с III стадией глаукомы, ВГД 36 мм рт. ст. ТДМ тонкая — 0,06 мм, с высокой акустической плотностью — 80%, проминирует в зону операции. ИСП отсутствует. СЛ — 0,32 мм, с высокой — до 80-90% акустической плотностью. ФП отсутствует, но структура над СЛ относительно гипоэхогенна, с плотностью включений до 50-70%
Рис. 5.8. УБМ-изображение зоны операции через 1,5 месяца после НГСЭ больного К., 68 лет, с III стадией ПОУГ, ВГД 28 мм рт.ст. ТДМ тонкая, неравномерная толщина в пределах 0,05-0,08 мм, с резкой рефлективностью, при акустической плотности до 80%. Сохранен линейныйпрофиль мембраны, при ширине 0,9 мм. ИСП уменьшена в параметрах, имеет четкие контуры, максимальная высота — 0,25 мм и протяженность 1,1 мм. СЛ тонкий — 0,2 мм, сохраняется гипоэхогенность дистальной трети лоскута при акустической плотности от 40 до 70%. Тоннели плохо визуализируются, их просветы густо заполнены включениями ФП высотой 0,8 мм, полости отсутствуют, акустическая плотность структуры в пределах 40-80%
Снижение гипотензивного эффекта неперфорирующих операций может произойти в различные сроки после операций. Предшествующие исследования с помощью УБМ позволили выявить основные структуры дренажной системы, сформированные НГСЭ, и показать динамику их изменений при компенсации офтальмотонуса. В единичных работах, посвященных УБМ-исследованиям в отдаленные сроки после неперфорирующих операций по поводу глаукомы, акцентируется внимание на преимуществах той или иной модификации операции с оценкой отдельных структур дренажной системы. Имеющаяся информация не позволяет в полной мере оценить изменения функциональных взаимоотношений всех структур дренажной системы с учетом стадии глаукомы и сроков, прошедших после операции.
Сравнительная оценка структур дренажной системы в зависимости от сроков, прошедших после хирургического вмешательства, стадии глаукомы может позволить определить основной уровень ретенции внутриглазной влаги, что окажет неоценимую помощь не только в понимании патогенетических механизмов срыва гипотензивного результата НГСЭ, но и выборе оптимальной тактики коррекции послеоперационной гипертензии.
Целью настоящего раздела работы явилось определение акустических критериев несостоятельности хирургически сформированной дренажной системы в различные сроки после НГСЭ по результатам УБМ.
Ультразвуковая биомикроскопия проведена при возникновении послеоперационной гипертензии в различные сроки после НГСЭ у 131 больного (151 глаз) в сроки от 3 дней до 10 лет. Внутриглазное давление составило в среднем 34±3,5 мм рт. ст. при диапазоне колебаний от 26 до 48 мм рт. ст. В сроки до 1 месяца после операции исследования проведены на 33 глазах, от 1 до 3 месяцев — на 36, от 3 до 6 месяцев — на 25 глазах, от 6 до 12 месяцев — на 19 глазах и в сроки от 1 года до 10 лет — на 38 глазах.
Акустические параметры изучаемых структур сравнивали с аналогичными показателями, полученными при исследовании 100 глаз 88 больных с компенсированным офтальмотонусом, обследованных в те же сроки. Больные сопоставляемых групп были идентичны по возрасту, полу и срокам с момента выполнения НГСЭ.
Ранние сроки после НГСЭ
В течение первого месяца после операции обследованы 33 глаза 33 больных. I стадия глаукомы — 9 глаз (27,3%), II стадия — 11 глаз (33,3%), III стадия — 13 глаз (39,4%).
Уже в ранние сроки после НГСЭ были выявлены изменения на всех уровнях дренажной системы, сформированной НГСЭ, при повышении офтальмотонуса (табл. 5.2).
На 8 (24,2%) глазах ФП полностью отсутствовала. Скопления внутриглазной влаги обнаружены на 3 глазах и лишь в этих случаях на сканограммах визуализировалась тенонова оболочка (9,1%). В остальных случаях исследуемые параметры были ниже группы с компенсированным офтальмотонусом(табл. 5.2).
Толщина СЛ составила 0,19-0,41 мм, при среднем значении 0,31 ± 0,01 мм, достоверно отличаясь (P < 0,05) от группы с компенсацией офтальмотонуса. Акустическая плотность СЛ находилась в диапазоне 80-100%, также достоверно отличаясь от группы компенсированного офтальмотонуса.
Параметры ИСП отличались большим разбросом. Полное исчезновение или приобретение ИСП щелевидной формы отмечено на 7 глазах (21,2%), в остальных случаях ее параметры были меньшими по сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса. Нижняя стенка ИСП (склеральное ложе) в большинстве случаев (27 глаз — 81,8%) имела малую толщину (≤0,14 мм), с акустической плотностью в пределах 80-90% и отличалась отчетливой визуализацией фенестраций, как и у больных при компенсации офтальмотонуса. Однако на 6 глазах (18,2%) толщина склерального ложа находилась в пределах 0,15-0,2 мм, при этом формирующая его ткань характеризовалась гомогенной структурой, а плотность доходила до 100%. На 21 глазу (63,6%) сохранялась возможность визуализации тоннеля, выходящего из-под СЛ и соединяющего ИСП с ФП.
Наибольшие изменения выявлялись в ранние сроки со стороны ТДМ. Повышенная толщина мембраны (0,11-0,15 мм), отличная от группы компенсированного офтальмотонуса, отмечена в 15,2% случаев вне корреляции со стадией глаукомы и с акустической плотностью мембраны, которая соответствовала рассчитанной норме или была повышенной до 70%.
На 5 глазах (15,2%) имела место выраженная проминенция преимущественно тонкой (0,06-0,08 мм) ТДМ в зону операции, в 3 случаях вызвавшая исчезновение ИСП и ФП. На остальных 2 глазах втянутость ТДМ привела к приобретению ИСП щелевидной формы (рис. 5.7).
На 6 глазах (18,2%) обнаружена исходно высокая акустическая плотность ТДМ, превышающая 70%, при сохранности линейного профиля и нормальной толщины (0,08-0,09 мм), соответствующей группе компенсированного офтальмотонуса. Все случаи акустически «плотной» ТДМ обнаружены нами на глазах с глаукомой во II и в III стадиях развития (рис. 5.8).
На 9 глазах (27,3%) выявлена блокада УПК корнем радужки (рис. 5.9). Дополнительным акустическим симптомом явилось изменение профиля радужки в зоне операции. Уровень повышения офтальмотонуса высоко коррелировал с площадью контакта. Полная блокада УПК корнем радужки отмечена на 5 из этих 9 глаз, при этом во всех случаях она сочеталась с исчезновением ФП, а на 4 из них отсутствовала и ИСП. Превалирования определенной стадии глаукомы на глазах с развитием данной ситуации не выявлено.
У 2 больных (6,0%) обнаружены акустические включения, корреспондирующие сгусткам крови. На обоих глазах имела место глаукома III стадии. Включения формировали конгломерат ткани, акустическая плотность которой находилась в диапазоне 40-80% (рис. 5.10).
На остальных 6 глазах (18,2%) лидирующий акустический признак отсутствовал, и негативные изменения дренажных путей выражались в различных комбинациях неблагоприятных факторов.
Обращало внимание наличие в этих ситуациях «толстого» СЛ, толщина которого отличалась от рассчитанных средних параметров (0,31 мм) и составляла 0,36-0,41 мм.
Гипоэхогенная зона в супрацилиарном пространстве присутствовала на всех глазах, как и в группе компенсированного офтальмотонуса.
Рис. 5.9. УБМ-изображение зоны операции через 10 дней после НГСЭ больного К., 71 год, с I стадией глаукомы. ВГД 42 мм рт.ст. Угол передней камеры закрыт прикорневой зоной радужки. ТДМ и ИСП не визуализируются. СЛ — 0,28 мм с акустической плотностью до 65-75%. ФП уменьшена и составляет по высоте 0,45 мм, c неоднородной гипоэхогенной структурой в пределах 40-60%
Рис. 5.10. УБМ-изображение зоны операции через2 месяца после НГСЭ. ВГД 28 мм рт.ст. Обращает внимание наличие толстого склерального лоскута
Указанные сроки во многом имели сходные изменения структур дренажной системы с предшествующими сроками, отличаясь более выраженными уменьшениями параметров, исследуемых по УБМ структур, уменьшением их гипоэхогенности и появлением различной плотности включений на всех структурах дренажной системы (табл. 5.3).
Отсутствие ФП диагностировалось по УБМ столь же часто, что и в предшествующие сроки: на 9 глазах (25,0%) с блокадой угла передней камеры корнем радужки и блокадой ИСП проминирующей ТДМ. На остальных глазах отмечалось уменьшение параметров по сравнению с предшествующим сроком и группой компенсированного офтальмотонуса на фоне увеличивающейся плотности структуры. Микрополости, заполненные внутриглазной влагой, отсутствовали во всех случаях.
Толщина СЛ существенно не увеличилась по сравнению с более ранними сроками, но обращала на себя внимание его высокая акустическая плотность, которая доходила до 85-100%.
В ряде случаев (8 глаз — 22,2%) ИСП отсутствовала или приобретала щелевидную форму. Параметры ИСП характеризовались тенденцией к уменьшению по сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса. Возрастание количества внутриполостных включений снижало функциональный объем ИСП. Акустическая плотность склерального ложа увеличилась практически до склеральной (100%), хотя склеральное ложе оставалось тонким (≤ 0,14 мм) и фенестрированным в большинстве случаев (78,6%). Сопутствующие изменения дренажного пути с толстым склеральным ложем включали уменьшение объема ИСП и ширины тоннеля, в просвете которого визуализировалось большое количество включений различной акустической плотности. Формирование гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ и соединяющего ИСП с ФП, отмечено в 58,3% случаев.
Изменения ТДМ во многом были аналогичны ранним срокам. По средним значениям ее толщина была большей и составляла 0,12 мм, достоверно (р ≤ 0,02) отличаясь от группы компенсированного офтальмотонуса (0,06 мм).
На 7 глазах (19,4%) обнаружена выраженная проминенция преимущественно тонкой (0,07-0,08 мм) и плотной ТДМ с акустической плотностью до 70% в зону операции, которая в 4 из 7 случаев сопровождалась блокадой ИСП и исчезновением ФП. На 5 из 7 этих глаз диагностирована III стадия глаукомы.
Существенное повышение толщины ТДМ (от 0,11 до 0,15 мм) выявлено на 4 глазах (11,1%) независимо от стадии глаукомного процесса.
На 8 глазах (22,2%) обнаружена исходная высокая акустическая плотность ТДМ, превышающая 70%. Характерным для этих случаев были сохранность линейного профиля и толщины (0,07-0,10 мм), соответствующих рассчитанной норме. Все случаи акустически плотной ТДМ имели место на глазах с глаукомой II (3 глаза) и III стадий (5 глаз).
Практически столь же часто, как и в более ранние сроки, была обнаружена блокада угла передней камеры прикорневой зоной радужки — 10 глаз (27,8%). Полная блокада сопровождалась в 5 из 10 случаев исчезновением ФП и в 4 случаях — исчезновением ИСП. Корреляции со стадией глаукомного процесса указанных ситуаций не выявлено.
В остальных случаях (19,4% — 7 глаз) лидирующий акустический признак не выявлен и негативные изменения в дренажной системе выражались в различных сочетаниях неблагоприятных факторов, ведущим из которых были максимальные значения толщины СЛ в пределах 0,40-0,42 мм (рис. 5.10), отличные от рассчитанных по всей группе и в сравнении с группой компенсированного офтальмотонуса (табл. 5.3).
Как и в более ранние сроки, гипоэхогенная зона между склерой и цилиарным телом визуализировалась на всех глазах.
Рис. 5.11. УБМ-изображение зоны операции через 5 месяцев после НГСЭ больного А., 59 лет, ВГД 27 мм рт. ст. ФП уменьшена до 0,2 мм с возросшей акустической плотностью структуры до 80-90%. СЛ не утолщен 0,3 мм с высокой акустической плотностью до 90%. ИСП уменьшена с большим количеством включений преимущественно в дистальных отделах. ТДМ — толщина увеличена до 0,13 мм, с высокой — более 70% акустической плотностью
Рис. 5.12. УБМ-изображение зоны операции через 9 месяцев после НГСЭ больного К. с I стадией глаукомы, ВГД 26 мм рт. ст. ФП представлена тканью неравномерной акустической плотности с участками плотной адгезии со СЛ. Остальные структуры сохранны
25 глазах (22 больных) проведена УБМ. На 3 глазах (12%) имела место глаукома I стадии, на 7 глазах (28%) — II стадии и на 15 глазах (60%) — III стадии.
Характерным для указанных сроков было прогрессирующее уменьшение исследуемых по УБМ параметров дренажной системы на фоне прогрессирующего увеличения акустической плотности структур, увеличения включений уже большей по сравнению с ранними сроками акустической плотности (табл. 5.4).
ФП отсутствовала на 8 глазах (32%), на 4 из этих глаз обнаружено значительное неравномерное увеличение акустической плотности экстрасклеральных тканей в зоне операции. Максимальное повышение плотности (75-85%) имело место в дистальном отделе конъюнктивального лоскута. На остальных глазах функциональная активность ФП, по-видимому, продолжала снижаться, что отражалось в уменьшении размеров, а также в увеличении неоднородной акустической плотности структуры. Микроскопления внутриглазной влаги в ФП в эти сроки отсутствовали, визуализация теноновой оболочки была затруднена (рис. 5.11).
Достоверно (р≤0,01) толщина СЛ (0,36 мм) и его акустическая плотность (85-100%) превышали таковые в группе компенсированного офтальмотонуса. Обращает на себя внимание факт, что на многих глазах границы СЛ четко определялись в связи с разностью акустической плотности этого образования и покровных тканей. В то же время на 15 глазах (60%) верхняя граница СЛ дифференцировалась с трудом, лишь в некоторых акустических срезах (рис. 5.12). На этих глазах обнаружены участки значительного и неравномерного увеличения акустической плотности экстрасклеральных структур зоны операции, что привело к стиранию границ между СЛ и конъюнктивой, имитируя значительное утолщение СЛ с особой выраженностью в области его дистального края.
Отсутствие ИСП в отличие от предыдущих сроков исследования нами не отмечено, однако в ряде случаев (3 глаза — 12%) ИСП приобретала щелевидную форму. Этот факт, на наш взгляд, связан с постепенным снижением дренажной функции ТДМ на фоне увеличения ее толщины и акустической плотности, а не с резким снижением оттока влаги вследствие блокады мембраны прикорневой зоной радужки, присущей более ранним срокам.
Параметры ИСП характеризовались тенденцией к уменьшению по сравнению с аналогичными в группе компенсированного офтальмотонуса. Увеличение количества внутриполостных включений снижало функциональный объем ИСП и, вероятно, выступало косвенным свидетельством ухудшения условий гидродинамики. На 8 глазах (32%) отмечено утолщение (более 0,15 мм) склерального ложа с увеличением акустической плотности практически до склерального уровня. Гипоэхогенный тоннель, выходящий из-под дистального края СЛ и связывающий ИСП с ФП, визуализировался на 21 глазу (84%), против 100% в группе компенсированного офтальмотонуса(см. табл. 5.4). Визуализация тоннеля была нередко затруднена из-за большого количества включений различной акустической плотности в его просвете.
Толщина ТДМ в указанные сроки существенно увеличилась, составив в среднем 0,13 мм, достоверно (р ≤0,01) отличаясь от группы компенсированного офтальмотонуса, где ее толщина составляла в среднем 0,07 мм. В 4 случаях отмечено сочетание утолщенной до 0,16 мм ТДМ с резким увеличением ее акустической плотности — до 60-80%. На 3 из этих глаз ИСП приобрела щелевидную форму, и наблюдалось исчезновение ФП. На 5 глазах (20%) у больных преимущественно с запущенными стадиями глаукомы (II-IIIстадии) отмечена легкая проминенция тонкой ТДМ (0,08 мм) в зону операции.
Гипоэхогенное пространство между склерой и цилиарным телом визуализировалось во всех случаях.
Рис. 5.13 УБМ-изображение зоны операции через 11 месяцев после НГСЭ больного М. 72 лет, ВГД 26 мм рт.ст. Слияние акустически плотных экстрасклеральных структур со СЛ. ИСП сохранна. ТДМ неравномерной толщины — 0,07-0,08 мм с акустической плотностью до 70%
Рис. 5.14. УБМ-изображение зоны операции через 12 месяцев после НГСЭ больного О. 71 года со II стадией ПОУГ, ВГД — 28 мм рт. ст. ТДМ тонкая — 0,05-0,07 мм, ширина 0,8 мм, акустическая плотность структуры 40%. ИСП увеличена в размерах, высота 0,8 мм, протяженность 4,5 мм, в дистальной трети — умеренно выраженные включения с различной акустической плотностью. Визуализируются включения в просвете тоннелей с различной акустической плотностью. СЛ — 0,3 мм, с высокой — до 100% — акустической плотностью. ФП — 0,35 мм высотой, с высокой акустической плотностью структуры. Граница между ФП и СЛ плохо различима
УБМ проведена на 19 глазах у 13 больных. УБМ симптоматика отражала прогрессирующее уменьшение параметров структур дренажной системы, резко возрастающую акустическую плотность структур, в ряде случаев затрудняющую их дифференциацию на сканограммах (табл. 5.5).
Отмечено продолжающееся повышение частоты III стадии развития глаукомы (63,2%) в общей структуре развития патологии. На глазах со II стадией повышение офтальмотонуса имело место в 26,3%, на глазах с I стадией — в 10,5% случаев.
В эти послеоперационные сроки отсутствие ФП выявлялось значительно чаще — в 52,6% случаев. На всех этих глазах обнаруживались зоны высокой акустической плотности экстрасклеральных тканей. В остальных случаях параметры ФП были существенно уменьшены. Микрополости, заполненные влагой не выявлялись, тенонова оболочка не дифференцировалась. В качестве специфического для этого срока признака необходимо выделить появлением в экстрасклеральной зоне локальных участков различной величины и формы, характеризующихся максимально повышенной АП (80-100%) (см. рис. 5.13).
Толщина СЛ продолжала увеличиваться, достоверно (р ≤0,02) отличаясь от группы компенсированного офтальмотонуса и составляя 0,38 мм. При этом на многих глазах создавалась имитация утолщения СЛ за счет слияния акустически плотной экстрасклеральной ткани со структурой СЛ, что корреспондировало склеро-конъюнктивальным сращениям. При их наличии наружный контур СЛ, утратив размытость, приобретал «бугристый» рельеф, что можно связать с неравномерным фиброзом прилежащих покровных тканей (см. рис. 5.13). На тех глазах, где утолщение СЛ сохраняло изолированный характер (при достаточно низкой акустической плотности покровных тканей), его наружный интерфейс отличался гладким рельефом.
В большинстве случаев (63,2%) ИСП либо имела щелевидную форму, либо ее размеры были значительно уменьшены, как по сравнению с предыдущим сроком исследования, так и по сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса. Обращало внимание увеличение количества включений не только в дистальных отделах полости, но и внутри ее, что отражалось на уменьшении объема полости.
Число глаз с присутствием четко видимых гипоэхогенных тоннелей, связывающих ИСП с конъюнктивальным пространством, резко уменьшилось. Даже при возможности визуализации тоннелей их границы определялись с трудом из-за большего количества включений, заполняющих их просвет.
Анализ результатов исследования выявил, что наиболее значимым параметром в оценке состояния ИСП выступает ее высота, изменения которой демонстративно отражались в уменьшении объема этого образования, что обусловлено особенностями топографического взаимоотношения стенок ИСП с окружающими тканями. Как нижняя (ложе ИСП), так и боковые стенки полости имеют постоянно присутствующую опору. В то же время верхняя стенка ИСП (СЛ) лишена поддерживающих структур и, соответственно, наиболее подверженна изменениям среди всех трех параметров ИСП. Снижение высоты ИСП достоверно указывало на ухудшение условий оттока внутриглазной влаги.
Однако в 7 случаях (36,8%) нами отмечено возрастание объема ИСП по сравнению с аналогичным параметром в группе компенсированного офтальмотонуса. Увеличение параметров ИСП является, на наш взгляд, косвенным признаком сохранности оттока из внутренних отделов дренажного пути при возрастании сопротивления оттоку в наружных зонах (экстрасклеральной и интрасклеральной). Подтверждением данного предположения выступает присутствие тонкой (p ≤ 0,09 мм) и гипоэхогенной (АП <60%) ТДМ на этих глазах(рис. 5.14).
ТДМ сохраняла тенденцию к увеличению толщины и плотности структуры, которая была достоверно отличной от группы с компенсацией офтальмотонуса, составляя 0,13 мм против 0,08 мм в группе компенсированного офтальмотонуса (см. табл. 5.5). Характерным для этих сроков явилось уменьшение ширины мембраны за счет сращения периферических отделов ТДМ со СЛ и ложем ИСП, уменьшающее протяженность участка обнаженной мембраны. Значения ширины мембраны достоверно (р ≤ 0,01) отличались от группы компенсированного офтальмотонуса. На 7 глазах (36,8%) появилась шероховатость рельефа ТДМ, имеющего вид «четок». На 4 глазах (21,1%) выявлена незначительная проминенция «тонкой» ТДМ в зону операции, сопровождающаяся высокой акустической плотностью структуры, превышающей 70% и характерной для случаев запущенной стадии глаукомы (III стадия).
Гипоэхогенное пространство между склерой и цилиарным телом визуализировалось во всех случаях. При этом на 5 глазах (26,3%) обнаружено некоторое увеличение его высоты, возможно свидетельствующее об активации увеосклерального оттока.
Рис. 5.15. УБМ-изображение зоны операции через 3 года после НГСЭ больного К.,59 лет, со II стадией ПОУГ, ВГД 38 мм. ТДМ — толщина превышает рассчитанную норму, составляя 0,16 мм, ширина — 0,9 мм, акустическая плотность структуры доходит до 90%. ИСП щелевидная, с высотой до 0,1 мм и протяженностью до 1,5 мм. СЛ — толщина превышает нормативные значения, составляя 0,6 мм, акустическая плотность структуры приближается к склеральной — 100%. Тоннели визуализируются с трудом, их просвет заполнен включениями высокой акустической плотности — до 80. ФП — 0,4 мм, умеренно плотная по структуре, акустическая плотность включений доходит до 60-100%
Рис. 5.16. УБМ-изображение зоны операции через 7 лет после НГСЭ больного У. 69 лет со II стадией ПОУГ, ВГД 28 мм рт. ст. ТДМ неравномерной толщины, сохранен линейный профиль. ИСП изменена в объеме за счет большого количества включений. СЛ утолщен, акустическая плотность повышена до 90-100%. Резкое уплотнение структур экстрасклеральной зоны, границы со СЛ плохо дифференцируются
Наиболее отдаленные сроки характеризовались прогрессирующим уплотнением структур дренажной системы, что затрудняло их дифференцировку на сканограммах (табл. 5.6).
ФП отсутствовала в подавляющем большинстве случаев: (32 глаза — 84,3%). Характерным было наличие в экстрасклеральной ткани участков различной величины и формы, акустическая плотность которых доходила до склеральной — 100%. Все случаи исчезновения ФП сочетались с «толстым», акустически плотным СЛ, отсутствием или уменьшением до щели ИСП и «толстой» акустически плотной ТДМ (рис. 5.15).
При сохранности ФП ее объем был уменьшен более чем в 4 раза по сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса. Теннонова капсула не дифференцировалась.
Толщина СЛ (0,40 мм) также была большей по сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса. Этот параметр выступает одним из наиболее значимых признаков и часто сопровождается приобретением наружным контуром СЛ «бугристого» рельефа. Сочетание изменений СЛ и его акустической плотности с плотностью экстрасклеральных тканей определяет специфику «утолщения» СЛ, визуализируемую на сканограммах(рис. 5.16).
Практически в половине случаев ИСП полностью отсутствовала либо приобретала щелевидную форму. Уменьшение объема ИСП было связано с наличием большого количества включений высокой акустической плотности внутри полости. Следовые тоннели, огибающие СЛ, визуализировались в единичных случаях за счет большого количества включений в их просвете. ТДМ сохраняла тенденцию к повышению толщины и акустической плотности. Сращение периферических отделов ТДМ с СЛ и ложем ИСП стали причиной уменьшения ее ширины, и, как правило, сопровождались проминенцией утолщенной и плотной ТДМ.
Обсуждение результатов
Результаты настоящих исследований наглядно показали, что ретенция внутриглазной влаги с нарушением офтальмотонуса может произойти на различном уровне дренажной системы. Однако патогенетические механизмы срыва гипотензивного эффекта во многом зависят от сроков, прошедших после операции.
Выделены основные зоны дренирующей системы глаза, сформированной НГСЭ, и отражены взаимосвязанные закономерные изменения каждой зоны и всех структур дренажной системы в различные сроки после операции в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса.
В ранние сроки после НГСЭ повышение офтальмотонуса было обусловлено нарушением фильтрующей функции ТДМ, которое было вызвано различными причинами. В 11,1% случаев обнаружена «толстая» ТДМ, которая составляла 0,11-0,15 мм, достоверно (р ≤0,05) отличалась от группы с компенсированным офтальмотонусом, где ее толщина была 0,07 мм. Данная симптоматика могла быть отражением нарушения хирургической техники обнажения этой структуры и способствовала в последующие сроки наблюдения еще большему увеличению ее толщины на фоне прогрессирующего увеличения ее акустической плотности.
В отдельную группу с нарушенным офтальмотонусом выделены больные с наличием тонкой (0,07-0,08 мм) ТДМ, но с высокой акустической плотностью, доходящей до 70%. Как правило, подобные ситуации имели место при запущенных стадиях глаукомы и расценивались нами как исходный прогностически неблагоприятный признак течения послеоперационного периода после НГСЭ.
Столь же часто обнаруживалась проминенция (15,2%) преимущественно тонкой ТДМ в зону операции, что могло быть обусловлено резким декомпрессионным эффектом, если операция выполнялась в условиях повышенного офтальмотонуса.
Практически у каждого третьего пациента была обнаружена блокада угла передней камеры прикорневой зоной радужки и в редких случаях (2 наблюдения) — при III стадии глаукомы блокада зоны операции сгустком крови. По-видимому, данная ситуация, негативно сказавшаяся на фильтрующей функции ТДМ, также была обусловлена погрешностями хирургической техники — микроперфорациями ТДМ в ходе операции с последующей проминенцией радужки и ее блокадой ТДМ.
При кажущейся простоте технологии неперфорирущих операций при глаукоме каждый узловой этап их проведения чрезвычайно деликатен и требует должной квалификации хирурга и предельно осторожных манипуляций. Неадекватное формирование и очистка ТДМ от волокон, микроперфорации мембраны могут отрицательно сказаться на ее фильтрующей функции.
Таблица 5.2. УБМ-параметры структур дренажной системы. Сроки до одного месяца после НГСЭ
Таблица 5.3. УБМ-параметры структур дренажной системы. Сроки 1-3 месяца после НГСЭ
Особо следует отметить, что при наличии основных перечисленных причин, приводящих к нарушению фильтрующей функции ТДМ в первые дни и недели после НГСЭ, к 3 месяцам появляются более выраженные нарушения дренажной системы, выявляемые при УБМ. Эти изменения включают увеличение акустической плотности структур, уменьшение и исчезновение полостей (ФП и ИСП), появление включений различной акустической плотности на всех уровнях дренажной системы, которые могут расцениваться как УБМ-критерии начавшихся пролиферативных процессов, приводящих к ее гипофункции.
Изменения ИСП наблюдались преимущественно в глазах с блокадой угла передней камеры корнем радужки и блокадой ИСП проминирующей ТДМ в зоне операции. В остальных случаях отмечено незначительное уменьшение параметров ИСП и на сканограммах визуализировалось значительное количество включений, что снижало ее функциональный объем и, вероятно, выступало косвенным свидетельством ухудшения условий гидродинамики.
Наиболее четко изменения структур дренажной системы наблюдались у пациентов с исходно толстым СЛ, достоверно отличающимся по толщине и акустической плотности от группы с компенсированным офтальмотонусом(см. табл. 5.3, 5.4). Наличие толстого СЛ, обнаруживаемого с первых дней после НГСЭ, расценивалось нами также как дефект хирургической техники, который препятствовал пропитыванию его влагой, что при компенсации офтальмотонуса проявляется на сканограммах выраженной гипоэхогенностью структуры лоскута.
Таблица 5.4. УБМ-параметры структур дренажной системы. Сроки 3-6 месяцев после НГСЭ
Таблица 5.5. УБМ-параметры структур дренажной системы. Сроки 6-12 месяцев после НГСЭ
Наличие утолщенного СЛ препятствовало пропитыванию его внутриглазной влагой, препятствовало току влаги из интрасклеральной полости вокруг лоскута и далее к ФП, эписклерально и интрасклерально.
Утолщение СЛ с нарастающей его гипоэхогенностью отмечено как непременная характеристика благоприятного течения послеоперационного периода при стойкой компенсации офтальмотонуса. Напротив, «толстый», с высокой акустической плотностью СЛ не только препятствует току влаги в раннем послеоперационном периоде, но, не исключено, может стать основной причиной ее ретенции в отдаленные сроки наблюдения. Исследование пациентов с исходно «толстым» и плотным СЛ показало, что в подобных ситуациях плохо формируются тоннели, исходящие из-под СЛ и идущие экстрасклерально и интрасклерально. Создаются условия для комбинированной блокады путей оттока влаги, что проявляется уплощением и исчезновением ФП, уплощением вплоть до щели ИСП, плохой визуализацией и последующим исчезновением гипоэхогенных эписклеральных и интрасклеральных тоннелей.
УБМ-исследования, проведенные в сроки от 3 до 6 месяцев после НГСЭ с нарушением офтальмотонуса, выявили качественно новые изменения структур дренажной системы. В эти сроки не отмечалось причин механической блокады угла передней камеры и ТДМ, но выявлялась определенная тенденция к утолщению и акустической плотности мембраны, которая не могла не сказаться отрицательно на ее фильтрующей активности. Толщина мембраны составляла в среднем 0,13 мм, достоверно (р ≤ 0,001) отличаясь от группы с компенсированным офтальмотонусом, где она сохраняла исходную толщину (0,07) мм и линейный профиль. При этом возрастала акустическая плотность мембраны, оказывая сопротивление току внутриглазной влаги.
Выявляемая УБМ-симптоматика со стороны ТДМ сочеталась с изменениями всех отделов дренажной системы, которые проявлялись уменьшением параметров ФП и ИСП, повышением акустической плотности структур, появлением гетерогенных включений. В эти сроки ФП отсутствовала уже в 32% случаев, а ИСП приобрела щелевидную форму в 12,0% случаев. Визуализируемые изменения при УБМ-исследовании трактовались нами как отражение активного пролиферативного процесса с превалированием на том или ином уровне дренажной системы.
При преимущественной локализации процесса в экстра- и интрасклеральной зонах ФП, как правило, отсутствовала или была представлена акустически неравномерной плотности тканью. СЛ был достоверно толще (до 0,41 мм) по сравнению с группой компенсированного ВГД, плотность его неравномерно нарастала, приближаясь к склеральной, появлялись участки слияния акустически плотного конъюнктивального покрова со СЛ.
При УБМ-исследовании в сроки от 6 месяцев до 1 года после НГСЭ в условиях повышенного ВГД отмечалось прогрессирование пролиферативных изменений, которые носили генерализованный характер, неравномерно охватывая все структуры дренажной системы. Выявляемая на сканограммах картина фактически соответствовала изменениям, наблюдаемым при рубцовом перерождении путей оттока.
При преимущественной локализации процесса в экстра- и интрасклеральных отделах дренажной системы граница утолщенного, акустически плотного СЛ не визуализировалась из-за слияния его структуры с покровными тканями, акустическая плотность которых доходила до склеральной.
Характерным для этих сроков было уменьшение параметров ИСП вплоть до ее исчезновения с неоднородной плотностью включений не только в дистальных отделах, но и внутри полости, что также сказывалось на уменьшении ее объема. В то же время в ряде случаев (7 наблюдений) при сохранности толщины ТДМ в пределах 0,08-0,10 мм отмечалось увеличение ИСП по сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса. Эти ситуации возникали при неравномерной локализации пролиферативных изменений: относительная сохранность фильтрующей функции ТДМ и выраженные фибропластические изменения наружных отделов дренажной системы.
В отдаленные сроки (1 год-10 лет) после НГСЭ у пациентов с отсутствием компенсации офтальмотонуса при УБМ-исследовании отмечено дальнейшее прогрессирование пролиферативных процессов, которые носили генерализованный характер, охватывая все структуры дренажной системы с переходом его в завершающую стадию — фиброзного перерождения.
Изменения проявлялись резким уменьшением параметров ФП и ИСП, увеличением толщины и акустической плотности СЛ и ТДМ, практическим отсутствием тоннелей, наличием включений различной акустической плотности во всех структурах дренажной системы. В эти сроки ФП отсутствовала в 81,5% случаев, ИСП отсутствовала или была в виде щели в 13,5% случаев. ТДМ была достоверно (р ≤ 0,001) утолщена, составляя в среднем 0,14 мм. В каждом третьем случае визуализировалось плотное спаяние дистальных отделов ТДМ со СЛ и ложем ИСП, что приводило к сокращению обнаженного участка ТДМ и выраженной проминенцией мембраны в ИСП.
На страницах офтальмологической печати активно дискутируется вопрос о роли ФП в оценке гипотензивного эффекта операций по поводу глаукомы. Yаmаmoto (1995) предложил классификацию ФП, отражая состояние данной структуры после проникающих операций при глаукоме. Автор выделил 4 типа ФП: 1 тип — l-низкая; 2 тип — h-высокая; 3 тип — e-инкапсулированная: 4 тип — f-плоская.
Marchini G. (2001) применил данную классификацию к неперфорирующим операциям, отметив сохранность ФП через 1 год после операции в 60% случаев. Автор прогнозирует благоприятный результат операций неперфорирующего типа при наличии трех признаков: наличие ФП, тонкой ТДМ и декомпрессионной полости. Безусловно, указанные признаки могут быть ведущими в оценке эффективности гипотензивного эффекта после операции, но не отражают всего многообразия симптоматики, их изменчивости в зависимости от сроков после хирургического вмешательства, активности рубцовых изменений созданных путей фильтрации, уровня ретенции внутриглазной влаги при отсутствии одного из признаков и, наконец, путей устранения ретенции внутриглазной влаги [151, 153].
Представленная классификация ФП не отражает в полной мере фильтрационную активность конъюнктивального лоскута после операций неперфорирующего типа. Самой технологией НГСЭ авторы метода академик С.Н. Федоров и проф. В.И. Козлов (1989) не предусматривали резкой фильтрации внутриглазной влаги под конъюнктиву, рекомендуя даже фиксацию СЛ. Поэтому высота ФП не имеет столь большой прогностической значимости.
Наличие ФП в ранние сроки после операции оценивается как положительная симптоматика. При благоприятном течении раннего послеоперационного периода при УБМ-исследовании ФП может иметь емкость, заполненную влагой, или быть представленной рыхлой мелкоячеистой структурой с наличием низко рефлектирующих включений (30-40%).
В группах с компенсацией офтальмотонуса в отдаленные сроки после операции (1-10 лет) отмечалось уплощение или исчезновение ФП. Ее функциональная значимость в эти сроки не была столь высока и восполнялась активным функционированием других систем дренажной системы. По УБМ-симптоматике в этих случаях выявлялась тонкая, гипоэхогенная ТДМ, наличие ИСП с хорошо визуализируемым тоннелями, идущими от ИСП экстра- и интрасклерально.
В то же время уплощение и исчезновение ФП в ранние сроки при отсутствии компенсации офтальмотонуса являлось отражением нарушения фильтрующей функции ТДМ в силу представленных выше причин. Исчезновение ФП в поздние сроки после операции, столь закономерное при отсутствии компенсации офтальмотонуса, сопровождалось резким уплотнением экстрасклеральных структур, отражая прогрессирующий фибропластический процесс, нередко имеющий генерализованный характер, и сопровождающийся представленными изменениями на других уровнях дренажной системы.
Следует подчеркнуть, что корреляция изменений дренажной системы в ранние сроки после НГСЭ (до 3 месяцев) со стадией заболевания выявлена лишь в случаях наличия исходно тонкой, акустически плотной, с линейным профилем ТДМ, которая обнаруживалась у пациентов с запущенными стадиями глаукомы.
В то же время нарушение офтальмотонуса у пациентов с выраженными пролиферативными процессами, переходящими в фиброзные изменения имело место преимущественно при II-III стадиях глаукомы. Диспансеризация данного контингента больных приобретает в этих случаях несомненную значимость для своевременной и адекватной коррекции выявленных нарушений.
Результаты исследований могут быть суммированы следующими положениями:
1. Повышение офтальмотонуса в ранние сроки после НГСЭ обусловлено нарушением фильтрующей функции ТДМ при возникновении следующих ситуаций:
•наличие «толстой» ТДМ, достоверно отличающейся от параметров группы компенсированного офтальмотонуса;
•наличие «тонкой» ТДМ (0,07-0,08 мм) с сохранным линейным профилем, но высокой акустической плотностью — до 70%;
•выраженная проминенция преимущественно «тонкой» ТДМ в зону операции;
• наличие «толстого» СЛ, достоверно отличающегося по своим параметрам от группы
компенсированного офтальмотонуса;
•блокада ТДМ прикорневой зоной радужки или сгустком крови.
2. Основные причины нарушения дренирующей функции ТДМ в ранние сроки после НГСЭ обусловлены нарушением технологии выполнения операции, могут быть диагностированы в подавляющем большинстве случаев исключительно методом УБМ и должны рассматриваться как факторы риска послеоперационной гипертензии даже без выраженного повышения офтальмотонуса.
3. Нарушение офтальмотонуса в поздние сроки после НГСЭ обусловлено прогрессирующей функциональной несостоятельностью ТДМ, которая при УБМ проявляется увеличенной толщиной, акустической плотностью и сокращением ширины. Низкая фильтрующая функция ТДМ нарушает движение внутри глазной влаги по созданным операцией путям оттока, препятствует формированию новых путей оттока и активизирует пролиферативный процесс в структурах дренажной системы.
4. Выявленные методом УБМ основные симптомы пролиферативного процесса включают:
•повышение акустической плотности структур дренажной системы;
•уменьшение или исчезновение полостей (ФП, ИСП);
•появление включений на всех структурах
дренажной системы;
• плохую визуализацию тоннелей или их отсутствие.
5. Пролиферативный процесс в структурах дренажной системы носит генерализованный характер с возможным превалированием на одной или нескольких зонах дренирующей системы, созданной НГСЭ. Метод УБМ позволяет выявить основной уровень ретенции внутриглазной влаги для определения своевременных, патогенетически ориентированных методов хирургической и лазерной коррекции послеоперационной гипертензии.
6. Выявленная прямая корреляция исходно акустически плотной ТДМ и интенсивности пролиферативного процесса с запущенными стадиями глаукомы (II, III стадии) указывает на целесообразность включения УБМ как высоко информативного, неинвазивного метода диагностики в комплекс послеоперационного обследования больных, перенесших операцию по поводу глаукомы, для своевременного обеспечения мер профилактики и патогенетически ориентированных методов коррекции послеоперационной гипертензии.
