Два плана доброты

    Один ученый медик, придя просить денег на оснащение клиники, взялся доказывать эффективность таких затрат. И прямо в кабинете сделал на листке бумаги расчет: сколько людей будет дополнительно вылечено, да какие пенсии пришлось бы им платить, да сколько материальных ценностей выработают для государства.

    – Какой завод даст вам такой доход?

    Хозяин кабинета поморщился:

    – Ну зачем же так, уважаемый профессор? Для нас не это важно, а здоровье человека. Нельзя переводить все на чистоган, главное – задачи гуманизма.

    Денег, однако, не дал.

    Эту историю, если хотите, притчу, я вспомнил, едучи в клинику профессора Н. А. Лопаткина. Еще сговариваясь о встрече, обещал ему, что «про науку» спрашивать не буду. Моя тема – экономика. В горздраве, зная об этом, сказали: «Вам обязательно надо учесть эксперимент, который проводит Лопаткин».

    Клиника – урологическая, находится в Москве, в 1-й Градской, в двухэтажном здании постройки 1924 года. Входишь с проспекта, а там тишина, больничный парк, сидят невеселые люди с кошелками и узелками. Дом уютен, но по нынешним меркам тесен, забит койками: в клинике 150 коек. Свободнее в тех палатах, где я вижу желто-прозрачные лица больных, только что возвращенных с того света. Скажем, после пересадки почек. Но о науке я обещал не писать. Замечу лишь, что аппаратурная начинка старого дома выше всяких похвал, как и квалификация врачей: за семь лет здесь защищено 27 кандидатских диссертаций и 12 докторских. Сам Лопаткин – действительный член Академии медицинских наук СССР.

    Собственно, наплыв больных, которые отовсюду рвались к ним за исцелением, и был первой причиной перестройки. Многие ложились на обследование. Потом уже выясняли врачи, нужна им операция или не нужна. Ждать ее приходилось долго: с «простыми» камнями почек лежали до операции в среднем 14 дней, с камнями «коралловидными» – 18. А надо бы, считает Лопаткин, вечером принять пациента – утром прооперировать. Больница, что ни говорите, от слова «боль». Чем меньше в ней находится человек, тем лучше.

    Учтем также, хотя это не главное, что один койко-день в такой клинике стоит 50 рублей. Пятьдесят. Можно бы многое сказать о том, что общество идет на эти затраты, что лечение у нас доступно, бесплатно, но мне сейчас другое важно: бесплатно-то оно для нас с вами, а для государства совсем не бесплатно. И надо эти деньги считать. Что же было придумано? Очень простая вещь. И очень, подчеркивает Лопаткин, не новая: можно полное урологическое обследование проводить амбулаторно. Вот, так сказать, и вся идея.

    Простые вещи, бывает, хуже всего доходят. Объясню подробнее. В консультационную поликлинику 1-й Градской они передали свои диагностические аппараты, выделили своих врачей, и стали выполнять здесь цистоскопию, хромоцистоскопию, внутривенную урографию, ангиографию, обзорные снимки, радиоизотопные исследования. Оценят это специалисты, мы же с вами одно должны понять: по всей стране такие процедуры делаются только в условиях стационара.

    Эксперимент был начат 1 января 1973 года.

    Хирургическая активность клиники сразу возросла: если прежде в мужском отделении оперировали 60 процентов больных, то теперь – 85. В женском отделении рост был еще заметнее – на 35 процентов. Вы, пожалуй, усомнитесь: всех ли, кто попадает к ним, надо тянуть на операционный стол? Хирургия – это терапия, доведенная до отчаяния. Сказано верно, но клиника эта хирургическая, она и создана для случаев, когда лекарства уже не помогают.

    На втором году эксперимента полное больничное обследование прошли, не ложась в больницу, 593 человека. Из них только 213 понадобилась операция, а остальные, живя у себя дома, получили то же лечение, какое было бы им назначено в стационаре. Ни на йоту не хуже – таков был принцип. Их консультировали Н. А. Лопаткин, заведующие отделениями С. К. Покровский, Я. С. Хаимчаев, доценты А. Ф. Даренков, Е. Б. Мазо, другие опытнейшие врачи. И мне нравится, как они назвали свою поликлинику: «Мобильный стационар».

    Стало быть, гуманность, доброта, сострадание – это все оставалось в силе. Но при новой организации дела они излечивали уже на 30 процентов больше людей, то есть добились 130 процентов гуманности. Итог, согласитесь, замечательный, и я попросил показать мне мобильный стационар. Нет, ответили, нельзя его увидеть. Почему? Ликвидирован в ноябре 1974 года. И что же теперь? А ничего, работают, как раньше, как все. Гуманность сведена к обычной норме.

    Н-да… В тот же день я отправился в Бюро медицинской статистики, взял последний годовой отчет клиник и, вообразите себе, даже графы не обнаружил, где бы указывалась хирургическая активность. Судя по бумагам, ни взлета не было, ни спада. Никто от медиков не требовал этого почина, никто не встревожился, когда не стало его. Вероятно, поэтому (другого объяснения найти не могу) организаторы здравоохранения и послали меня изучать передовой опыт, который прерван был еще полгода назад.

    Будем говорить прямо: в этой пятилетке мы подошли к пределу экстенсивного роста. Двигаться дальше только за счет нового строительства, новых капиталовложений, новых трудовых ресурсов уже невозможно. Путь интенсификации труда, путь повышения эффективности – он стал сегодня решающим, главным.

    Вывод этот сделан партией, вновь был подчеркнут в предвыборной речи Генерального секретаря ЦК КПСС Леонида Ильича Брежнева, признан во всех отраслях народного хозяйства, и медицина исключением быть не может. Вот почему эксперимент, с которым познакомились мы, принципиально важен. Врачи сделали великое дело. Они, как сказали бы в колхозе, сняли дополнительный урожай с того же поля. Они, как сказали бы на заводе, повысили фондоотдачу, выпуск продукции на тех же площадях. А их продукция, их урожай – это здоровье людей.

    Настолько это бесспорно, ясно, что даже доказывать как-то неловко. Но приходится, и я беру еще один пример. На другом конце Москвы, на Дмитровском шоссе, в городской больнице № 81 есть глазная клиника профессора С. Н. Федорова. Я уже писал о ней («Известия» № 94, 1975 г.), речь шла о науке, и все там было иное, чем в клинике Лопаткина. Но сегодня разговор об экономике, и все тут удивительным образом сходится.

    Клиника тоже была крупная, на 170 коек. И была в ней одна операционная, два стола. Этого прекрасным образом хватало, пока работали окулисты по-старому, как все, но явилась новая техника, разрезы стали меньше, швы – строже, они не только лучше научились лечить, но и быстрей, и выписать большую часть пациентов могли уже не через три недели, как это было раньше, а на седьмой, на десятый день.

    Чего же лучше? – скажете вы. А хорошего-то оказалось мало. Нельзя, оказалось, так быстро лечить: операционная не пускает. Мала, тесна. Как ни крути, всех больных через нее за такой срок не протиснешь. Значит, держи их лишнее время, иначе койки будут пустовать. Федоров сказал (и написал в докладной):

    – Операционная – узкое место. Дайте нам выкинуть двадцать коек, и мы разместим в этих палатах новый оперблок.

    – Не положено, – сказали ему. – Как же так, везде будет рост, а у вас снижение.

    – Но лечить-то мы будем больше народу!

    – Это пожалуйста, – сказали ему. Но число койко-мест сокращать нельзя.

    Безвыходное положение.

    Федоров выход нашел: двадцать коек все-таки выкинул. Как? Обыкновенно: выкинул и все. Два операционных стола были добавлены тотчас, и теперь клиника вылечивает за год не 1600, а 3000–3100 больных. Вдвое больше, чем другие подобные стационары. Это уже получается 200 процентов гуманности. Это уже выходит два плана доброты.

    Значит, все-таки хорошо! Экие вы нетерпеливые: плана они как раз не выполняют, потому что 170 коек все еще «висят» на клинике, а значит, обречена она ходить в отстающих, и я чувствую, что основательно запутал читателей.

    Да будет вам известно: для больниц у нас плановый показатель один – число «койко-мест». И судят об их работе прежде всего по выполненным «койко-дням». Это не просто теория, отсюда исходит вполне реальный счет расходов на питание, на перевязочные материалы, на медикаменты, инструменты и т. д. Оборот койки при этом не учитывают, все выделяется больницам – сделаем последнее усилие ума – не по количеству вылеченных людей, а по числу расставленных кроватей.

    Ладно. Было их у урологов 150 и осталось 150 – роста нет. У глазников еще хуже: было 170, а стало 150 – кривая пошла вниз. Покуда держали они пациентов до операции две недели, да после – три, да чуть ли не половину коек отдавали тем, кому хирургия не нужна, бинтов хватало. Теперь не хватает. Больше делаешь операций – дели один бинт на двоих. Лекарств при такой интенсивной работе тоже дефицит: либо проси, чтоб родственники купили, что запрещено, либо… не лечи столько народу. Выход? Крутись! Я еще не написал: штат врачей, сестер, санитарок тоже всецело зависит от коек. Перегрузка ужасающая. Ясно ведь, что легче держать выздоравливающих, писать в истории болезни «Status idem» («Состояние то же»), чем брать все новых, тяжелых больных. Зарплаты медикам это не прибавляет. Премий у них, как известно, вообще нет. Я уж не говорю о том, что никто им за это даже спасибо не сказал.

    – На-до-е-ло! – сказал мне Николай Алексеевич Лопаткин.

    Он ходил, писал, просил добавить медсестер, выбивал «лишние» лекарства, реактивы, пленки, и поначалу шли ему навстречу, давали чтото в порядке исключения, а потом в канцеляриях привыкли, и когда увидел он, что эти хождения отрывают время у главного, у науки, у медицины, то остановился и сказал себе: баста!

    – Надоело. Вопрос стоял так: можно или нельзя. Два года мы выкручивались за счет ординаторов, аспирантов, врачи брали по полторы, по две смены бесплатно. И доказали – можно. Больным это лучше, государству лучше. Но сколько можно доказывать?

    Прав.

    Есть в столице памятник Сергею Есенину, очень хороший, особенно мне было по душе, что поэт стоял, казалось, по пояс во ржи. Рожь посеяли на этом газоне. Может, во всем мире и был один такой памятник, но сейчас вы этого не увидите. Рожь скосили, и разбита вокруг Есенина обычная цветочная клумба, какие увидите вы в любом городе, в любой стране.

    Почему?

    Наверное, тут сыщутся причины, даже и объективные, но главную я знаю наперед: колосья в большом городе были нарушением привычного. Так и тянуло убрать их вовремя и без потерь. Очень трудно жить «в порядке исключения». Чуть зазеваешься – скосят.

    Что и произошло с мобильным стационаром. В этом суть, а не в чьей-то злой воле. Он появился вопреки правилам, он мог жить только до тех пор, пока известный хирург выступал в роли толкача. Но это ведь глупо, это в конце концов нерасчетливо так использовать академика медицины. Микроскопом забивать гвозди. Потому я и написал, что он прав.

    К счастью, прогрессивные идеи живучи. Федоров столкнулся с теми же трудностями, но эксперимента не прекратил. Этому чудаку еще не надоело. «У нас всего можно добиться, – сказал мне. – Правда, не с первого раза». Дотацию на лекарства вот уже третий год окулисты получают в своем Тимирязевском райисполкоме, добавочные ставки медсестер, техников даны им благодаря поддержке Минздрава РСФСР, Госкомитета по науке и технике Совета Министров СССР. Скептики возрадуются: ага! расход! Верно, но есть и приход.

    «Подсчитано, – пишет о делах этого коллектива А. В. Сергеев, заместитель министра здравоохранения РСФСР, – что клиника за счет удвоения пропускной способности экономит государству около 150 тыс. рублей. Однако это не все. 30 процентов вылеченных больных становятся полностью трудоспособными. Подсчитано, что каждый из них вырабатывает в течение года продукции примерно на 5 тыс. рублей, а в сумме они дадут государству 2,5 млн рублей. Так интенсификация работы в стационаре приносит государству огромную экономическую пользу (не говоря уже о самом главном – о том, что пациенты этой клиники улучшили или восстановили зрение)».

    В самом деле, какой завод даст вам такой доход? Можно бы добавить, что работать эти счастливцы будут не один год, что только выплата пенсий, положенных им, превысила бы все затраты на содержание клиники. И еще: недавно здесь закончен новый оперблок, столов стало восемь, по всем расчетам клиника будет вылечивать уже не вдвое, а втрое больше народу. Втрое! Это пришлось бы строить еще два таких пятиэтажных корпуса. Расходы, по сравнению с экономией, грошовые. Но дело не в одних деньгах.

    Обычно бывает как? Заболеет человек глазами, идет к районному окулисту, великому труженику, который первым ставит диагноз. Очень многих он и вылечит, но тех, кому нужна госпитализация, направит в городской консультационный пункт. Там смотрит больного консультант (второй врач), потом смотрит дежурный в приемном покое (третий), потом лечащий врач (четвертый), операцию назначит зав. отделением (пятый), сделает ее хирург (шестой), после чего вернется человек в свою поликлинику, но не обязательно к своему окулисту, и тогда это будет уже седьмой врач.

    – А у семи нянек дитя без глазу, – говорит Святослав Николаевич Федоров. – Пословица явно офтальмологическая.

    Тут самое время сказать, что и ему пришлось открыть свою поликлинику, она тоже вооружена новейшими приборами, а врачей в ее штате нет. Только заведующая Л. А. Гришина, отличный организатор. Придет больной, и его смотрит, к примеру, прибывшая в этот день из больницы доктор Н. Т. Алькова. В палату он попадет – к Альковой. Оперирует его – Алькова. Выхаживает – Алькова. И когда через месяц, через полгода явится человек на осмотр, то попадет – к кому? Правильно: к Альковой.

    Нет дублирования, нет распыления сил. Хирург выполняет сотни операций, но не становится «технарем». Учится понимать болезнь, наблюдает ее от начала до конца. (А то ведь есть и такая пренеприятная черта: «Куда терапевты смотрели? – скажет иной хирург. – Слишком поздно распознали болезнь». И поликлиника не остается в долгу: «Какой коновал вам делал операцию?») Здесь повышена ответственность врача. Но мало этого, он может заболеть, уйти в отпуск, нужны дублеры, как в космосе. И вот они разбились по бригадам, за каждой закреплены свои палаты, у каждой свой поликлинический день, во главе – доценты, кандидаты наук. Профессор привлекается в случаях тяжелых и сомнительных.

    «Скрипач играет каждый день, – писал как-то Н. М. Амосов, – а многие наши хирурги оперируют раз в неделю». Знакомясь с жизнью двух передовых клиник, я понял: единственное, в сущности, поощрение, заставившее врачей брать на себя повышенные нагрузки, – это сама работа, интерес к работе, перспектива быстрого профессионального роста. Огромный опыт накапливают они не к почтенным юбилеям, когда трясутся руки, а в молодые годы. Хорошо ли, однако, больным?.. Одно отвечу: не дай бог, конечно, но случись вам, уважаемый читатель, какому хирургу вы доверили бы свои глаза или свои почки – тому, который сделал уже пятьсот таких операций, или тому, который сделал их двадцать?

    Само собой, я не собираюсь призывать, чтобы медики соревновались в быстроте разрезов и сшиваний. Или чтобы больницы брали встречные планы по досрочной выписке больных. Нужны ли еще оговорки? Интенсификация труда вообще, а в медицине особенно, – это задача для думающих людей. И чтобы показать, ради чего решается она, приведу два примера.

    Есть больные, которые не могут жить без аппарата «искусственная почка». Прежде они обречены были годами лежать в больнице, а теперь – у Лопаткина, и это лечение, гемодиализ, проводится амбулаторно. Человек приходит раз в неделю, его кладут на ночь, подключают аппарат, дают отдых ослабленной почке, а наутро отпускают домой. В клинике 17 таких коек, и, естественно, их пропускная способность резко возросла. Но это ведь и для больных благо, они вернулись в семью, некоторые работают…

    Клиника Федорова ведет сейчас работу совместно с Всероссийским обществом слепых. Идея была такая: слепые – не больные,к окулистам не ходят. И врачи не идут к ним, между тем наука продвинулась вперед: нельзя ли кому-то помочь? Ординаторы, аспиранты, врачи отправились на заводы общества, осмотрели несколько тысяч слепых, позже я встречал их в клинике. Мужчина был слеп 42 года, ушел отсюда без поводыря. Женщина была слепа 17 лет, детей своих увидела лишь после операции. Люди, с детства читавшие пальцами по Брайлю, учились читать глазами, в палатах появились буквари: «Мама мыла раму», – не буду больше об этом, ограничусь цифрами. Для клинического обследования отобраны были 842 человека, на операцию назначены – 493, прооперированы (по данным на июнь 1975 г.) – 251. И зрение (от 0,1 до 0,7) удалось вернуть 182 слепым людям.

    Науку опять же оставим в стороне, но сама идея провести массовое обследование незрячих – она уникальна. Вот ведь за что боролись врачи. Не будь 200 процентов гуманности, руки бы у них не дошли до слепых: лечили-то их «сверх плана».

    Добро – понятие многозначное. Было время, повсюду добром называли имущество, можно было наживать добро, красть, присваивать. Еще раньше первой добродетелью считали силу. По-латыни «добро» и «сила» обозначались одним словом, и наше былинное «добрый молодец» – это могучий, здоровый. Теперь чаще всего добро мы именуем добром, но не мешает ему быть и умным, и дельным, и сильным. Очень важно, что мои герои, и глазники, и урологи, добиваются экономии для больных, а не за счет больных.

    – Опыт есть, опробован, можно внедрять, – сказал мне Лопаткин. – Дело за организацией.

    Я посетил в эти дни планово-финансовые управления Минздрава СССР и Минздрава РСФСР, был в Госплане Союза, в Минфине РСФСР. Убедился: главное для повышения эффективности есть – выросшие в стране врачебные кадры, успехи советской науки, техническое оснащение клиник. Дело за организацией.

    – Интенсивный труд никак у нас в медицине не стимулируется, – сказал мне Федоров. – Зато есть отлаженная, можно сказать, научно отработанная… система сдерживания.

    Финансирование больниц ничем по сути не отличается от финансирования гостиниц: и тут и там танцуют от койки. Ставится задача, чтобы средняя ее «занятость» была не 319 дней в году, как сейчас, а 340 (сужу по «Методическим рекомендациям» Минздрава СССР). Но когда в РСФСР органы здравоохранения запланировали на этот год 329 дней, то два дня им срезали. Кто? Ясно кто: финансисты. Понятно, почему: из экономии. Деньги и впрямь сберегаются, за питание и лекарства (20–25 процентов стоимости койко-дня), но прочие все равно тратятся, лежит больной или не лежит. Объяснение такое: нельзя «связывать» средства. Медицина и того не может освоить, что выделено ей. Два дня в неделю она, как известно, выходная: выписка производится преимущественно в пятницу, а новых больных берут с понедельника. Но, допустим, добьемся мы: будут их брать в пятницу. Что толку, если своего лечащего врача увидят они только через два дня, да пойдут анализы, да выяснится, что кого-то положили зря. «Лица, госпитализированные для обследования и оказавшиеся здоровыми» занимают в стране до 65 тыс. коек. А это, между прочим, трехлетний план строительства лечебных учреждений по всей Российской Федерации.

    Строим мы очень много, да и надо открывать новые больницы (прежде всего для замены старых), но, выделяя на охрану здоровья огромные средства, государство вправе потребовать, чтобы они расходовались с умом и с толком.

    «Хватит молиться на койку! – вот позиция новаторов. – Оценивайте нас по труду, как любой завод. Не по расставленным станкам, а по выпущенной продукции. Не по занятым кроватям, а по тому, хорошо ли мы лечим людей и сколько мы их лечим. С точки зрения койки подходить к развитию медицины нельзя».

    Я понял: этот подход сложился у нас в 30-е годы, когда больница играла иную социальную роль. Надо было забрать больного из барака, положить на чистую простыню, просто подкормить перед операцией. Конечно, и сейчас есть семьи, быт которых не налажен, есть болезни, требующие длительного лечения, есть старики, за которыми некому присмотреть – надо им обеспечить уход. Но в большинстве люди сами рвутся из больницы домой, да им и лучше дома, у родного телевизора, в окружении близких.

    Я понял: сама больничная койка – не старая, которой нужны были стены, крыша и добрый доктор со стетоскопом, а новая, окруженная сложнейшими аппаратами, лабораториями, – она более всего нужна для интенсивного лечения. Когда пойдет человек на поправку, то лучше перевести его в «отделение для долечивания» (у Лопаткина есть оно на станции Сходня, Федоров пока мечтает о нем). Главное, для самого больного лучше уйти от «тяжелых», ходить на прогулки, дышать свежим воздухом. А там одна процедурная сестра на этаж, и не нужны никакие аппараты, это и дешевле в сто раз. Где нет такого отделения, им становится половина больницы.

    Пора переходить к выводам. Первый: необходимо возродить к жизни «мобильный стационар» – вот ближайшая цель моей статьи. Он должен работать у Лопаткина, и если мешают этому отжившие инструкции, то стало быть надо инструкции изменить. Узаконить эту новую форму содружества ученых медиков с практической медициной.

    Предвижу, что врачи обычных больниц, не клинических, не столичных, скажут: великолепное оснащение, научные сотрудники, усиленный штат – другой мир! И верно, надо это учесть, говорить сегодня можно о распространении опыта в клиниках. Но их сотни в стране, база для внедрения достаточно велика. А там и взвесить по-государственному, что выгоднее – наращивать число лечебных учреждений или тем, что есть, увеличить штат. Может быть, часть больниц (прежде всего маленьких сельских, которые пустуют по три месяца в году) сделать отделениями для долечивания, передав их персонал мощным, специализированным стационарам. Разговоры такие ведутся давно, но дело, как писали в старину, задлилось. В общем, это все требует работы, мысли, и вторая задача моей статьи была вынести вопрос за пределы кабинетных обсуживаний, сделать его достоянием гласности.

    И третья: надо, чтобы медики захотели всю свою силу отдать добру. Энтузиасты были и будут – тут проблемы нет. Но как всех направить на этот путь?.. Любой средний завод имеет фонды поощрения, пионерлагерь, детсад, чего нет у самой крупной больницы. Единственный цех, не знающий тринадцатой зарплаты, – это санчасть завода, которую давно газетчики именуют «цехом здоровья». Медицинская промышленность – полноправная отрасль индустрии, подчиненная всем законам социалистической экономики. Но едва скальпель, сделанный здесь, попадает в руки хирурга, законы как бы отменяются. Так можно было работать по-старому, но высокой эффективности на этой базе достичь нельзя. Разговор, понятно, не только о материальных стимулах, но и обо всей сумме моральных поощрений. Надо и в печати отмечать героический «сверхплановый» труд врачей, что я и делаю сегодня, – и это последняя цель моей статьи.

    «Известия», 1975, 23 июня, № 145