Эксимер-лазерная хирургия в коррекции гиперметропии

    Многие исследователи, при анализе топографических и биомеханических различий между миопической и гиперметропической коррекциями отмечают, что для гиперметропии характерен более длительный период восстановления и небольшой рефракционный эффект. По данным публикаций наилучшая предсказуемость присуш,а для коррекции гиперметропии до 4 дптр [25], коррекция гиперметропии более 6,0 дптр менее эффективна [26]. Это связано с разницей в конструкции профиля абляции [52] (рис. 3).

    Причина заключается не только в исходных особенностях глаза при гиперметропии, а именно в максимальной ригидности тканей [13], но и в технической сложности рефракционного вмешательства: воздействуя на периферическую часть роговицы, необходимо сделать центр роговицы более крутым и этим усилить рефракцию глаза.

    Все исследования последних лет по улучшению результатов в коррекции гиперметропии выявили основные проблемы и пути ИХ решений. В отличие от пациентов с миопией, имеющих небольшой угол между зрительной осью и осью проходящей через центр зрачка (угол каппа), у пациентов с гиперметропией небольшая децентрация лазерного воздействия может значительно снизить желаемое качество зрения [28]. Центрация лазерного воздействия на середине расстояния между корнеальным рефлексом (вершиной роговицы) и центром зрачка является ключом к повышению эффективности коррекции гиперметропии [36,46].

    Эффект децентрации центральной оптической зоны можно снизить путем расширения оптической зоны до 7,0 мм и общей зоны воздействия до 9,0 мм [39]. Расширение зон улучшает прогнозируемость результата, уменьшает регресс и аберрации [30], что особенно важно, если учесть, что лазерная коррекция гиперметропии индуцирует в два раза больше аберраций высшего порядка по сравнению с коррекцией миопии [47].

    Эксимерлазерные операции могут быть рекомендованы для коррекции гиперметропии от 6,0 [17] до 8,0 дптр [36]. Основными базовыми правилами коррекции гиперметропии являются следующие:

    1. Соблюдение общепринятых стандартов кераторефракционной хирургии [36, 37, 20,46], направленных на сохранение анатомо-физиологического строения поверхностных слоев роговицы и исключения осложнений;

    - центрация абляции с учетом зрительной оси глаза - на середине или на 2/3 расстояния межу центром зрачка и вершиной роговицы - для оптимизации воздействия относительно центра;

    - создание клапана толщиной не более 110 мкм - для наименьшего повреждения вещества стромы и нервов в зоне разреза;

    - выполнение абляции с толщиной остаточной стромы не менее 250 мкм (закон Jose Ignacio Barraquer) - для исключения риска послеоперационной эктазии;

    - исключение от операции пациентов с исходной кератометрией от 49,0 дптр и более.

    2. Учет биомеханического ответа роговицы на воздействие - равномерное распределение воздействия по всей поверхности роговицы, использование большой зоны воздействия для повышения эффективности и прогнозируемости исхода операции [30,51,57,58];

    -диам етр клапана роговицы 9,5-10,0 мм;

    - центральная оптическая зона абляции 6,5-7,0 мм, общая зона абляции - 8,8-9,0 мм.

    Именно эти базовые принципы заложены в технику операции, которая используется у детей.

    Показания к операции у детей

    Одним из наиболее общепринятых медицинских показаний к выполнению рефракционной операции у детей является анизометропическая амблиопия. Считается, что анизометропия от 3,0 дптр и выше трудно поддается консервативному лечению [29, 35, 56] и необходимо своевременное хирургическое вмешательство [21,49, 64, 66, 68]. Первым шагом к назначению операции у детей является оценка результатов предыдущего лечения. Операция, как радикальная мера, может применяться у детей только после того, как исчерпаны все возможности функциональной коррекции.

    Общепринятыми противопоказаниями (абсолютными и относительными) к эксимерлазерной хирургии являются тяжелые соматические и глазные заболевания [36,66].

    Задачами детского офтальмолога, поставившего ребенку диагноз в поликлинике, являются своевременная оценка эффективности консервативного лечения амблиопии (после 1 -2 курсов в течение 6 -1 2 месяцев) и направление на консультацию в специализированное отделение к рефракционному хирургу.

    Задачами рефракционного хирурга являются предоставление родителям полной информации о статусе глаз ребенка и обоснование необходимости оперативного лечения, прогнозирование рефракционного результата на основании клинических данных, возможных осложнений с соблюдением действующего законодательства по этому вопросу.

    Критериями отказа в операции либо плохого прогноза являются данные ретинальной остроты зрения (РОЗ) ниже 0,1, отсутствие центральной фиксации (нередко связанное с наличием оперированного косоглазия) и возраст старше 12-13 лет. Однако, в исключительных случаях, даже при этих условиях возможны определенные положительные результаты. При принятии решения об операции это тоже следует учитывать.