Эписклеральное пломбирование

     Эписклеральное пломбирование является основным методом лечения ОС. Этот вид пломбирования получил широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. Чаще всего при этом методе используют в качестве пломбирующего материала мелкоячеистую силиконовую губку [2, 18, 95, 147, 160]. При эписклеральном пломбировании в зависимости от объема вдавления и расположения пломб различают радиальное, секторальное и круговое вдавление склеры [21].

    Радиальное пломбирование

    При радиальном пломбировании операция начинается с разреза конъюнктивы. Разрез нужно производить в 3-4 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки. Выделяют и берут на швы-держалки две прямые мышцы. Следующим этапом является локализация проекции разрыва сетчатки на склеру. Локализацию следует производить с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. При офтальмоскопии необходимо видеть разрыв и надавливать на склеру кончиком пинцета в зоне разрыва.

     Вдавливаемый участок хорошо виден при офтальмоскопии в виде сероватого бугорка. Смещая пинцет и захватывая и вдавливая соседние участки, необходимо добиться, чтобы вдавливаемый участок располагался точно над разрывом (рис. 4.1). Участок на склере отмечается либо маркером, либо с помощью диатермокоагуляции. После того как разрыв сетчатки локализован, нужно провести криокоагуляцию или диатермокоагуляцию зоны разрыва (рис. 4.2). Для того чтобы получить надежную ретинопексию по всей окружности разрыва, необходимо контролировать проведение этого этапа офтальмоскопически.

    При эписклеральном пломбировании пломба фиксируется к склере матрасными швами (рис. 4.3). В качестве шовного материала лучше всего использовать мерсилен 4-0 с атравматичной режущей иглой. Стабильность фиксации пломбы, степень ее вдавления и, стало быть, ее эффективность целиком зависят от качества наложения шва.

     Шов должен проходить в слоях склеры не менее чем на три четверти ее толщины (рис. 4.4). Расстояние между склеральными участками шва должно быть на 3-4 мм больше диаметра пломбы. Важна также не только глубина шва, но и его ширина. Шов необходимо проводить в слоях склеры не менее 4-5 мм(рис. 4.5). При невозможности положить достаточно надежный шов, например при истонченной склере, его следует продублиро вать. Некачественное наложение шва приводит к смещению пломбы, ее экструзии и рецидиву отслойки сетчатки [158].

    Пломба выбирается в зависимости от величины разрыва. Ее размер должен в 1,5-2 раза быть больше разрыва. Пломба укладывается под швом так, чтобы ее центр располагался точно над разрывом(рис. 4.6). При затягивании швов ассистент надавливает на пломбу, вызывая ее сжатие и вдавление в стенку глаза. Степень затягивания шва не должна быть чрезмерной, так как слишком туго затянутый шов может прорезаться в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны, очень слабый шов фиксирует пломбу ненадежно, и она может сместиться.

    Адекватно подшитая пломба должна быть погружена в склеру на 1/2 своей толщины. Как слишком глубокое вдавление, так и недостаточно глубокое могут быть малоэффективными. При радиальном пломбировании дренаж субретинальной жидкости, как правило, не требуется [162]. После подшивания пломбы проводится обязательный офтальмологический контроль за положением вала вдавления. Операция завершается наложением шва на конъюнктиву и субконъюнктивальным введением растворов антибиотиков и дексаметазона.

    Секторальное пломбирование

     Секторальное пломбирование показано при нескольких рядом расположенных разрывах, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. В зависимости от величины и локализации разрывов выделяются и берутся на швы-держалки 2 или 3 прямые мышцы. При локализации гигантских разрывов и отрывов необходимо определять положение краев разрыва и в соответствии с этим проводить криокоагуляцию склеры и наложение швов. При секторальном пломбировании пломба располагается концентрично к экватору глаза, соответственно этому накладываются и швы (рис. 4.7).

    При локализации больших разрывов и отрывов необходимо последовательно отмечать на склере проекцию верхнего и нижнего краев разрыва, а также место проекции заднего края сетчатки в зоне максимальной ширины разрыва. При отрывах от зубчатой линии до 100-120° без заворота края сетчатки секторальное пломбирование дает неплохие результаты. При локализации отрыва должны быть отмечены его начало и конец, а также задний край разрыва в 2-3 местах [148].

     В соответствии с отметками на склере проводится коагуляция. Коагуляты должны проходить вокруг разрыва на 4-5 мм шире его краев (рис. 4.8). Чем больше разрыв, тем шире должна быть зона его коагуляции.

    В случаях, когда разрывы расположены вблизи от зубчатой линии или имеются отрывы, зону коагуляции следует располагать в виде дуги, охватывающей разрыв. Края этой дуги должны быть обращены к лимбу и начинаться в 6 мм от него (рис. 4.9).

     Зону разрыва или отрыва, которую сетчатка при прилегании не может закрыть, коагулировать не нужно. Любая коагуляция, а особенно криокоагуляция открытого пигментного эпителия, приводит к выходу клеток эпителия в полость СТ, оседанию этих клеток на поверхности сетчатки и задней гиалоидной мембране. Такая миграция клеток пигментного эпителия является одной из основных причин развития витреоретинальной пролиферации [78].

    Иногда коагуляция должна проходить под прямыми мышцами. При этом хирург сдвигает мышцу тенотомическим крючком, а ассистент осуществляет натяжение шва-держалки в противоположном направлении так, чтобы глазное яблоко оставалось на месте. Таким образом, склера под мышцей становится доступной для проведения криокоагуляции или диатермокоагуляции (рис. 4.10). При необходимости процедура повторяется с другой стороны мышцы.

    После проведения коагуляции на склеру в зоне разрыва накладываются матрасные швы мерсиленом 4-0. Шов проводится на три четверти толщины склеры концентрично лимбу. Количество матрасных швов зависит от величины пломбы. Размер пломбы, ее диаметр и длина выбираются в зависимости от величины разрыва или отрыва. При небольших пломбах, занимающих до 1/2 квадранта, бывает достаточно наложения двух швов (рис. 4.7). При пломбах большей величины требуется наложение трех, четырех и более швов. В случае необходимости пломба проводится под прямой мышцей (рис. 4.11).

     При секторальном вдавлении большей протяженности необходимо выпускание субретинальной жидкости. Важным моментом является выбор места для пункции субретинального пространства. Обычно пункцию делают в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. Дренаж нельзя делать вблизи вортикозных вен. Следует помнить, что в сосудистой оболочке вортикозная вена начинается ампулой, ранение которой может вызвать тяжелое кровотечение. Выпускание СРЖ в горизонтальных меридианах связано с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. После того как выбрано безопасное место для пункции, одноразовым лезвием производится сквозная склеротомия длиной 1,5-2 мм. Разрез тупо расширяют так, чтобы при большом увеличении операционного микроскопа можно было видеть сосудистую оболочку. Под значительным (16-20-кратным) увеличением крупные сосуды хориоидеи видны, и прокол можно сделать, не повреждая их (рис. 4.12). Если же это сделать трудно, разрез склеры необходимо продлить, чтобы выйти на зону, где нет крупных сосудов [18].

     При проведении перфорации хориоидеи нужно максимально уменьшить давление на глазное яблоко. Диаметр перфорационного отверстия должен быть минимальным для того, чтобы истечение СРЖ было медленным и постепенным. Быстрая, фонтанирующая эвакуация жидкости через большое отверстие может привести к подтягиванию и ущемлению сетчатки (рис. 4.13). Кроме того, резкая гипотония, вызванная слишком активным дренажом СРЖ, может быть причиной тяжелого кровотечения из сосудов радужки, цилиарного тела и хориоидеи.

    Сразу после дренажа СРЖ нужно начать затягивание матрасных швов, фиксирующих пломбу. Последовательное затягивание швов над пломбой приводит к прогибанию стенки глаза под пломбой внутрь и формирует равномерное вдавление (рис. 4.14). После затягивания последнего шва необходимо провести офтальмоскопический контроль за правильностью положения пломбы. Пломба должна располагаться точно над разрывом сетчатки. Обращают внимание на полноту удаления субретинальной жидкости [2, 21].

     В тех случаях, когда СРЖ удалена полностью, а затягивание швов привело к повышению ВГД, необходим контроль за состоянием сосудов сетчатки и зрительного нерва. Если произошла окклюзия сосудов сетчатки, необходимо принять все меры для снижения тонуса. С этой целью нужно выпустить жидкость из передней камеры глаза, сделав парацентез (рис. 4.15). Только после того, как кровообращение в сетчатке и зрительном нерве нормализовано, можно закончить операцию. Она заканчивается наложением узловатого шва на склеральный разрез для выпускания СРЖ и непрерывного шва на разрез конъюнктивы.

    Круговое пломбирование

     В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также есть выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) (рис. 4.16).

    Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводится лимбальная перитомия конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8 мм в косых меридианах (рис. 4.17). Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы [142]. Под прямыми мышцами проводятся швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локализацию проекции разрывов на склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывов нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади(рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми. При недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.

     После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру. Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва. Швы должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная под ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки. Наложение швов необходимо делать под большим увеличением микроскопа с тем, чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно ее повреждение. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения [18]. После наложения швов во всех четырех квадрантах циркляжную пломбу последовательно проводят под швами и прямыми мышцами (рис. 4.18). Только тогда, когда пломба проведена под всеми матрасными швами и под всеми прямыми мышцами, выполняют дренаж СРЖ. Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлении не только для того, чтобы сблизить оболочки, но и для того, чтобы снизить ВГД. Гипотония позволяет, затягивая швы, получать достаточно выраженное вдавление. При затягивании швов необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19). В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20). Этот прием позволяет регулировать степень вдавления — активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом (рис. 4.21). Дренажное отверстие закрывается узловым швом. Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы на послабляющие разрезы (рис. 4.22).

     Круговое вдавление наиболее эффективно снимает тракции СТ, если оно проводится в области его основания. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен ближе к центру, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление. Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ (рис. 4.23).

    При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. При эписклеральном пломбировании особое значение приобретает качество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы. Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции. За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.