Этиопатогенез изменений глазной поверхности после кераторефракционных операций

    

    Согласно определению К. Tsubota и соавт. (2002) под терминами «глазная поверхность» (англ, ocular surface) и «система глазной поверхности» (СГП) (англ, ocular surface system) подразумевается эпителий конъюнктивы, лимба и роговицы протяженностью от наружных отверстий выводных протоков мейбомиевых желез верхнего века до соответствующих образований нижнего века с захватом задних поверхностей век и передней - глазного яблока [4].

    Эпителий данных анатомических структур образует сплошной пласт и эмбриологически является производным одного и того же участка поверхностной эктодермы (за исключением слёзного мешка и носослёзного канала). СГП объединена анатомически и функционально посредством целостности и непрерывности эпителия, имеет единую иннервацию и кровоснабжение, а также эндокринную и иммунную регуляцию. В термин «СГП» включены и веки, так как частота мигательных движений, неизмененное состояние краев век, их конгруэнтность с поверхностью глазного яблока существенно влияют на продукцию и распределение СП. В свою очередь СП играет жизненно важную роль в обеспечении увлажнения и защиты глазной поверхности, а также в создании гладкой преломляющей поверхности для оптимальной зрительной работы [4; 103]. СГП представляет собой широкое понятие, раскрывающее гармоничность и участие всех анатомических структур, входящих в ее состав, в формировании и функционировании СП, а также интегративные функции нервной, эндокринной, иммунной и сосудистой систем [36; 41]. Одной из основных функций СГП является сохранение водно­ электролитного, а соответственно и кислотно-основного баланса глазной поверхности и конъюнктивальной полости, в том числе и опосредованно - через поддержание физиологического и биохимического гомеостаза слезы. Нарушение гомеостаза СП приводит к развитию изменений её состава и самой глазной поверхности [4; 103]. В 1995-2000 гг. на базе глазного университета Луизианы была создана международная научная группа, которая предложила концепцию слезного функционального комплекса: глазной поверхности, главной слезной железы и их нервно­ рефлекторной взаимосвязи. Согласно этой концепции, нарушение какого-либо компонента данной системы приводит к повреждению рефлекторного взаимодействия и развитию ССГ [15].

    Код заболевания в соответствии с МКБ-10 - Н 04.1.

    В 2017 г. International Dry Eye Workshop (TFOS DEWS II Report) определил ССГ как многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся снижением гомеостаза СП и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность СП, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения [36].

    Основными этиологическими факторами развития ССГ у детей являются компьютерный зрительный синдром, ношение мягких контактных и ортокератологических линз, артифициальные факторы, связанные с особенностями пребывания ребенка в помещении и вне его, инстилляции препаратов, снижающих слезопродукцию или тактильную чувствительность роговицы, последствия хирургических операций на роговице, конъюнктиве и структурах глазницы, последствия заболеваний, повреждений структур головного мозга с нарушением чувствительности и трофической иннервации глазного яблока и/или секреторной иннервации слезных желез, дисфункция мейбомиевых желез, мейбомиевый блефарит, некоторые системные заболевания (ревматоидный артрит, сахарный диабет и др.), врожденные заболевания и синдромы сопровождающиеся снижением слезопродукции.

    У детей, которые носят контактные линзы, при компьютерном зрительном синдроме ССГ встречается до 100% [10; 18], у детей с глаукомой - до 86% (на фоне инстилляций гипотензивных глазных капель с консервантом), хроническим увеитом - до 50%, сахарным диабетом - до 100% [7] и с хроническим блефаритом - до 47,7% случаев [17]. Частота появления симптомов ССГ после ЛАЗИК варьирует в широких пределах в зависимости от степени тяжести и наличия ССГ до операции. По мнению авторов, сразу же после ЛАЗИК до 95% пациентов предъявляют жалобы, характерные для ССГ [107], в то время как в 20-55% случаев ССГ проявляется через несколько недель после операций и сохраняется от 3-6 месяцев до нескольких лет [87; 95; 98]. На сегодняшний день не существует точных данных о выраженности ССГ у детей и подростков после КРО. В основе ряда исследований лежат различные степени оценки нарушения прероговичной СП, результаты которых трудно обобщить.

    Причиной патогенеза ССГ является дисфункция прероговичной СП. ССГ развивается вследствие несоответствия по времени разрыва СП мигательному движению век, восстанавливающему ее целостность. Даже нескольких секунд такой нестабильности в случае систематического ее повторения в течение нескольких недель и месяцев достаточно для развития ССГ. Нестабильность может быть следствием как слишком частого появления разрывов СП, так и чрезмерно редких (реже 10 раз в минуту) мигательных движений.

    Снижение стабильности СП вследствие снижения слезопродукции или повышенного испарения СП сопровождается повышением осмолярности СЖ [19].

    Гиперосмолярность слезы является свидетельством повышения молярной концентрации входящих в ее состав веществ и служит важным патогенетическим фактором развития воспалительного процесса в тканях глазной поверхности, а также самостоятельным повреждающим фактором, который становится причиной осмотического стресса в клетках эпителия конъюнктивы и роговицы [4; 77]. Отклонение значений осмолярности слезы от среднестатистической нормы свидетельствует о недостаточности механизмов гомеостаза глазной поверхности, а также о декомпенсации в СГП.

    Наиболее важными факторами в патофизиологии развития ССГ после КРО являются рассечение афферентных сенсорных нервов в передней трети стромы роговицы во время формирования клапана и последующее развитие нейротрофической эпителиопатии [25], снижение скорости мигания и уменьшение слезопродукции и стабильности СП. У большинства пациентов восстановление чувствительности роговицы после КРО наступает через 6-12 месяцев [55; 58; 63], а у части пациентов - так и не восстанавливается [34; 68].

    Потеря бокаловидных и лимбальных клеток в процессе наложения вакуумной установки во время проведения ЛАЗИК [76; 78; 86] прямо пропорциональна тяжести течения ССГ [39; 78].

    Сформированный профиль роговицы влияет на течение ССГ после лазерной коррекции гиперметропии или миопии. По данным ряда авторов, ввиду сложного профиля роговицы после гиперметропического ЛАЗИК, проблемы с прекориеальной СП выражены значимо больше в отличие от миопического, увеличение кривизны центра роговицы после операции может вызывать хронические эпителиальные повреждения за счет нестабильности СП вследствие нарушения адгезии СП к измененному профилю роговицы [23; 38].

    По сравнению с микрокератомом фемтосекундные лазеры обеспечивают предсказуемую толщину роговичного клапана и высокое качество стромального ложа [79; 81]. Однако вопрос о том, уменьшает ли фемтосекундный лазер частоту и тяжесть ССГ по сравнению с микрокератомом, является спорным [39; 42; 78]. По мнению Р. Binder (2004), фемтосекундный лазер создает четкий боковой срез при формировании клапана и не затрагивает глубокие нервные окончания в роговице при резекции клапана, что значимо снижает возможность возникновения и тяжесть ССГ [29].

    КМ позволяет in vivo визуализировать гистоморфологические изменения роговицы и конъюнктивы, определять и вырабатывать тактику лечения при различных клинических состояниях, а также проводить динамическое наблюдение и оценивать эффективность проведенного лечения [20; 21].

    В зависимости от используемого микрокератома при выкраивании роговичного лоскута наблюдается различная гистоморфологическая картина. При использовании механического микрокератома в раннем послеоперационном периоде отмечены нарушения цитоархитектоники эпителия роговицы с почти полным отсутствием поверхностных эпителиальных клеток и микрострии боуменовой мембраны. В толще клапана и поверхностных слоях стромы роговицы встречаются отек экстрацеллюлярного матрикса, миграция воспалительных и большое количество «активных» клеток. В интерфейсном пространстве наблюдается большое количество металлических включений (осколков режущей кромки лезвия микрокератома), количество которых при повторном использовании микрокератома уменьшается [13; 16; 22].

    В раннем послеоперационном периоде при использовании фемтосекундного лазера cфopмиpoвaнный роговичный клапан имеет ровный край и практически отсутствуют микрострии. В зоне абляции визуализируется выраженный отек экстрацеллюляриого матрикса роговицы с нарушением его прозрачности единичными гиперрефлектирующими инородными включениями. В отдаленном послеоперационном периоде количество включений уменьшается и отмечается рубец по краю роговичного клапана [9; 47; 80]. Считается, что при воздействии фемтосекундного лазера на ткани происходит некроз клеток роговицы, индуцирующий в последующем воспаление, а формирование рубца происходит за счет дифференциации кератоцитов в более пролиферативные и метаболически активные фибробласты (миофибробласты), количество которых и их длительная персистенция приводят к рубцеванию края клапана [67; 77]. В отличие от фемтосекундного лазера при использовании механического кератома в месте разреза преобладает апоптоз клеток [26; 51; 65].

    В литературе встречаются единичные публикации о применении КМ в диагностике гистоморфологических изменений роговицы у детей после КРО. Так, М.М. Бикбов и соавт. (2009) после проведения ЛАЗИК у детей с остаточной аметропией после интраокулярной коррекции врожденной катаракты методом лазерной сканирующей КМ определили этапы восстановления субэпителиальных нервных волокон роговицы. В течение 1-го месяца нервные волокна в проекции лоскута не визуализировались и появлялись лишь через 7-8 недель на границе абляции, а через 3-4 месяца - в центре роговицы. Через 7-9 месяцев реиннервацию считали завершенной, так как определялись непрерывные нервные волокна по всей поверхности роговицы [3].

    КМ позволяет выявить морфологические признаки ССГ. Данные изменения затрагивают передний эпителий и передний слой стромы, их выраженность зависит от тяжести ССГ и не влияет на состояние иннервации роговицы. При этом отмечается повышенная десквамация поверхностных клеток эпителия с наличием светлых зигзагообразных линий выраженной рефлективности, что связано с повышенной вязкостью компонентов слезы, которая заполняет расширенные межклеточные пространства. В передних слоях стромы имеет место увеличенное количество гиперрефлективных кератоцитов, которые изменены по форме и имеют нечеткость контуров ядер, большое количество дендриформных клеток Лангерганса и воспалительных клеток макрофагального ряда, количество которых прямо пропорционально степени выраженности симптомов ССГ [I; 8; 37].

    Таким образом, характер течения раннего послеоперационного периода, изменение состава слезы и стабильности прероговнчной СП не только являются определяющими в плане достижения оптимально возможного функционального зрительного результата, но и определяют стабильность этих показателей со временем.