Глаукома

    Сочетание катаракты с глаукомой, по данным многих исследователей, встречается в 17-76%, что закономерно связано с общностью патогенетических механизмов, лежащих в основе данных заболеваний [112]. В реальной клинической практике до 20% пациентов, обращающихся по поводу оперативного лечения катаракты, имеют аномалии офтальмотонуса.

    Хорошо известен факт, что неотъемлемым условием успешной операции по поводу катаракты является ее проведение на фоне компенсации офтальмотонуса. Очевидно, что у пациентов группы высокого риска с декомпенсированным ВГД (превышающим 25-27 мм рт.ст.) необходимо рассмотреть вариант проведения этапного лечения, когда первым выполняют антиглаукоматозную операцию, вторым – хирургию катаракты. При умеренно повышенном или компенсированном ВГД на фоне приема антиглаукомных препаратов целесообразно прибегнуть к комбинированному хирургическому вмешательству (антиглаукомная операция в сочетании с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ).

    Рациональный подход к лечению пациентов с катарактой и глаукомой заключается в индивидуальном определении тактики медикаментозной терапии, а также времени и типа хирургического вмешательства с учетом изначального и достигнутого в процессе лечения уровня внутриглазного давления.

    Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества, опирающимся на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований, наибольшее снижение ВГД у больных глаукомой обеспечивают простагландиновые препараты, за которыми в порядке убывания следуют неселективные адреноблокаторы, альфа 2 -адреномиметики, селективные адреноблокаторы и, наконец, ингибиторы карбоангидразы. Медикаменты всех указанных групп могут быть препаратами первого выбора с учетом состояния пациента и предпочтений лечащего врача. Следует отметить, что Российское глаукомное общество рассматривает простагландины/простамиды и неселективный бета-блокатор тимолол в качестве препаратов первого выбора, а медикаменты других групп – как препараты второй линии терапии.

    

    • Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества, опирающимся на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований, наибольшее снижение ВГД у больных глаукомой обеспечивают простагландиновые препараты, за которыми в порядке убывания следуют неселективные адреноблокаторы, альфа 2 -адре-номиметики, селективные адреноблокаторы и, наконец, ингибиторы карбоангидразы.

    

    Аналоги простагландинов занимают особое место не только в терапии глаукомы, но и в фармакологическом сопровождении современной хирургии катаракты. История простагландинов началась с появления латанопроста (ксалатан). Позднее в клиническую практику вошли биматопрост (люмиган), тафлупрост (тафлотан) и травопрост (траватан и траватан Z – в РФ не зарегистрирован) [69, 113]. Популярность препаратов данного класса обусловлена низким процентом побочных эффектов, удобным режимом применения и, что, пожалуй, самое значимое, гипотензивным эффектом, который составляет 31-33% от исходного уровня [114].

    

     • Аналоги простагландинов занимают особое место не только в терапии глаукомы, но и в фармакологическом сопровождении современной хирургии катаракты.

    

    Сомнения офтальмохирургов в целесообразности применения аналогов простагландинов связаны с их влиянием на различные подклассы простагландиновых рецепторов и усилением альтеративных процессов в каскаде воспалительной реакции. Ряд клинических исследований свидетельствует о большей склонности пациентов к развитию кистозного макулярного отека после хирургии катаракты, ассоциированного с назначением простагландинов в послеоперационном периоде. Также описывается быстрое разрешение макулярного отека после отмены аналогов простагландинов на фоне лечения нестероидными и стероидными противовоспалительными препаратами [115-117].

    Необходимо учитывать, что наиболее значимыми факторами риска развития кистозного макулярного отека являются эпиретинальные мембраны, увеит, диабетическая ретинопатия, разрыв задней капсулы в ходе хирургического вмешательства, окклюзия вен сетчатки [118]. Общепринятая точка зрения заключается в том, что простагландиновые препараты в раннем послеоперационном периоде противопоказаны. Следует отметить, что доказательная база под этим мнением в виде достоверных клинических исследований на сегодняшний день отсутствует [69].

    Риск развития кистозного макулярного отека на фоне применения аналогов простагландинов объясняют не только механизмом их действия [119]. По мнению Miyake K. (2002) использование бензалкония хлорида в качестве консерванта для аналогов простагландина способно в большей степени вызвать побочные эффекты, нежели само действующее вещество [120]. Тем не менее, появились первые сообщения о развитии кистозного макулярного отека на фоне инстилляций препарата траватан Z, не содержащего в качестве консерванта бензалкония хлорид [121].

    Таким образом, у пациентов с анамнезом глаукомы в вопросе выбора рациональной схемы гипотензивной терапии в пред- и послеоперационном периодах необходим селективный подход. Считаем обоснованным исключение инстилляций аналогов простагландина и пилокарпина за 7-10 дней до хирургии. Точка зрения, согласно которой у пациентов с далеко зашедшей глаукомой, нуждающихся в назначении аналогов простагландинов, они могут быть сохранены в предоперационном периоде или назначены в раннем послеоперационном периоде с целью минимизировать развитие глаукомного процесса [69], нам предоставляется спорной. Гипотензивные препараты других классов могут быть продолжены и использоваться как до, так и после оперативного вмешательства [69].

    Возвращение к привычной для пациентов с глаукомой схеме лечения аналогами простагландина возможно через 4-6 недель после хирургического вмешательства. У пациентов группы риска обязательно назначение нестероидных противовоспалительных средств в течение 6 недель после операции для максимального снижения риска развития кистозного макулярного отека [122].

    Таким образом, при выборе в пользу хирургии катаракты без антиглаукомного компонента у пациентов с высоким риском повышения внутриглазного давления и недостаточной компенсации ВГД на гипотензивных препаратах мы предпочитаем назначение фиксированных комбинаций тимолола с дорзоламидом (косопт) или бринзоламидом (азарга), которые также возможно сочетать с бримонидином [49].

    В послеоперационном периоде обязателен ежедневный осмотр таких пациентов на протяжении нескольких дней. При выраженной декомпенсации ВГД, сопровождающейся отеком роговицы и болевым синдромом, следует рассмотреть декомпрессию передней камеры. Если ВГД не компенсируется, то возможно назначение холинергических препаратов до 4 раз [49].

    При стойкой декомпенсации ВГД возможно решение в пользу проведения антиглаукоматозной операции. При этом следует иметь в виду, что операция по поводу глаукомы, выполненная в раннем послеоперационном периоде экстракции катаракты, нередко не дает стойкого гипотензивного результата. Однако вопросы выбора оптимальной техники хирургического вмешательства у пациентов с катарактой и глаукомой выходят за рамки данной монографии и в ней не рассматриваются