Рис. 23.1. Мышцы глаза (Ерошевский Т.И., Бочкарева А.А., 1983)
Рис. 23.2. Топография зрительной фиксации по картине глазного дна на монобиноскопе или при прямой офтальмоскопии
Д. Дидро
Глазодвигательный аппарат и бинокулярное зрение – сложный сенсомоторный механизм, физиологическое значение которого определяется двумя его главными функциями: двигательной (моторной) и сенсорной (чувствительной), без которых невозможно осуществление бинокулярного зрения.
Двигательная функция обеспечивает наведение обоих глаз, их зрительных осей и центральных ямок сетчаток на объект фиксации; сенсорная – слияние двух монокулярных (правого и левого) изображений в единый зрительный образ.
Иннервация глазодвигательных мышц черепными нервами обусловливает тесную связь неврологической и глазной патологии, вследствие чего необходим комплексный подход к диагностике.
23.1. Анатомо-физиологические особенности
Движения глазного яблока осуществляются с помощью шести глазодвигательных мышц: четырех прямых – наружной и внутренней (m. rectus externum, m. rectus internum), верхней и нижней (m. rectus superior, m. rectus inferior) и двух косых – верхней и нижней (m. obliguus superior, m. obliguus inferior) (см. также главу 3, раздел 3.3.3).
Все прямые и верхняя косая мышца начинаются у сухожильного кольца, расположенного вокруг канала зрительного нерва у вершины орбиты и сращенного с ее надкостницей (рис. 23.1). Прямые мышцы в виде лент направляются кпереди параллельно соответствующим стенкам орбиты, образуя так называемую мышечную воронку. У экватора глаза они прободают тенонову капсулу (влагалище глазного яблока) и, не доходя до лимба, вплетаются в поверхностные слои склеры. Тенонова капсула снабжает мышцы фасциальным покрытием, которое отсутствует в проксимальном отделе у того места, где начинаются мышцы.
Верхняя косая мышцаберет начало у сухожильного кольца между верхней и внутренней прямыми мышцами и идет кпереди к хрящевому блоку, находящемуся в верхневнутреннем углу орбиты у ее края. У блока мышца превращается в сухожилие и, пройдя через блок, поворачивает кзади и кнаружи. Располагаясь под верхней прямой мышцей, она прикрепляется к склере кнаружи от вертикального меридиана глаза. Две трети всей длины верхней косой мышцы находятся между вершиной орбиты и блоком, а одна треть – между блоком и местом прикрепления к глазному яблоку. Эта часть верхней косой мышцы и определяет направление движения глазного яблока при ее сокращении.
В отличие от упомянутых пяти мышц нижняя косая мышца начинается у нижневнутреннего края орбиты (в зоне входа слезно-носового канала), идет кзади кнаружи между стенкой орбиты и нижней прямой мышцей в сторону наружной прямой мышцы и веерообразно прикрепляется под ней к склере в задненаружном отделе глазного яблока, на уровне горизонтального меридиана глаза.
От фасциальной оболочки глазодвигательных мышц и теноновой капсулы идут многочисленные тяжи к стенкам орбиты.
Фасциально-мышечный аппарат обеспечивает фиксированное положение глазного яблока, придает плавность его движениям.
Иннервацию мышц глаза осуществляют три черепных нерва:
• глазодвигательный нерв – n. oculomotorius (III пара) – иннервирует внутреннюю, верхнюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую;
• блоковый нерв – n. trochlearis (IV пара) – верхнюю косую мышцу;
• отводящий нерв – n. abducens (VI пара) – наружную прямую мышцу.
Рис. 23.3. Положение светового рефлекса на роговице косящего глаза при определении угла косоглазия по методу Гиршберга
Рис. 23.4. Монобиноскоп для определения зрительной фиксации и плеоптического лечения при амблиопии
Глазодвигательный нервпосле входа в орбиту делится на две ветви. Верхняя ветвь иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко, нижняя – внутреннюю и нижнюю прямые мышцы, а также нижнюю косую.
Ядро глазодвигательного нерва и находящееся позади него и рядом с ним ядро блокового нерва (обеспечивает работу верхней косой мышцы) расположены на дне сильвиева водопровода (мозговая структура). Ядро отводящего нерва (обеспечивает работу наружной прямой мышцы) находится в варолиевом мосту под дном ромбовидной ямки.
Прямые глазодвигательные мышцы прикрепляются к склере на расстоянии 5-7 мм от лимба, косые мышцы – на расстоянии 16-19 мм.
Ширина сухожилий у места прикрепления мышц колеблется от 6-7 до 8-10 мм. Из прямых мышц наиболее широкое сухожилие у внутренней прямой мышцы, которая играет основную роль в осуществлении функции сведения зрительных осей (конвергенции).
Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной мышц, т.е. их мышечная плоскость, совпадает с плоскостью горизонтального меридиана глаза и концентрична лимбу. Это обусловливает горизонтальные движения глаз, их приведение,поворот к носу – аддукциюпри сокращении внутренней прямой мышцы и отведение, поворот к виску – абдукциюпри сокращении наружной прямой мышцы. Таким образом, эти мышцы по характеру действия являются антагонистами.
Верхняя и нижняя прямые и косые мышцы осуществляют в основном вертикальные движения глаза. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается несколько косо, их височный конец находится дальше от лимба, чем носовой. Вследствие этого мышечная плоскость этих мышц не совпадает с плоскостью вертикального меридиана глаза и образует с ним угол, равный в среднем 20° и открытый к виску.
Такое прикрепление обеспечивает поворот глазного яблока при действии этих мышц не только кверху (при сокращении верхней прямой мышцы) или книзу (при сокращении нижней прямой), но одномоментно и кнутри, т.е. аддукцию.
Косые мышцы образуют с плоскостью вертикального меридиана угол около 60°, открытый к носу. Это обусловливает сложный механизм их действия: верхняя косая мышца опускает глаз и производит его отведение (абдукцию), нижняя косая мышца является поднимателем и также абдуктором.
Помимо горизонтальных и вертикальных движений, указанные четыре глазодвигательные мышцы вертикального действия осуществляют торзионные движения глаз по часовой стрелке или против нее. При этом верхний конец вертикального меридиана глаза отклоняется к носу (инторзии) или к виску (эксторзии).
Таким образом, глазодвигательные мышцы обеспечивают следующие движения глаза:
• приведение (аддукцию), т.е. движение его в сторону носа; эту функцию выполняет внутренняя прямая мышца, дополнительно – верхняя и нижняя прямые мышцы; их называют аддукторами;
• отведение (абдукцию), т.е. движение глаза в сторону виска; эту функцию выполняет наружная прямая мышца, дополнительно – верхняя и нижняя косые; их называют абдукторами;
• движение вверх – при действии верхней прямой и нижней косой мышц; их называют поднимателями;
• движение вниз – при действии нижней прямой и верхней косой мышц; их называют опускателями.
Рис. 23.5. Синоптофор – прибор для диагностики состояния бинокулярных функций и ортоптического лечения
Рис. 23.6. Пример совмещения двух изображений на синоптофореъ
Глазодвигательные мышцы обеспечивают два типа содружественных движений обоих глаз:
• односторонние движения (в одну и ту же сторону – вправо, влево, вверх или вниз) – так называемые верзионные движения;
• противоположные движения (в разные стороны) – вергентные,например к носу – конвергенция (сведение зрительных осей) или к виску – дивергенция (разведение зрительных осей), когда один глаз поворачивается вправо, другой – влево.
Вергентные и верзионные движения могут совершаться также в вертикальном и косом направлениях. Описанные выше функции глазодвигательных мышц характеризуют моторную деятельность глазодвигательного аппарата, сенсорная же – проявляется в функции бинокулярного зрения.
Бинокулярное зрение, т.е. зрение двумя глазами, когда предмет воспринимается как единый образ, возможно только при четких содружественных движениях глазных яблок. Глазные мышцы обеспечивают установку двух глаз на объект фиксации так, чтобы его изображение попадало на идентичные точки сетчаток обоих глаз. Только в этом случае возникает одиночное восприятие объекта фиксации. Идентичными, или корреспондирующими, являются центральные ямки и точки сетчаток, удаленные на одинаковое расстояние от центральных ямок и в одном и том же меридиане. Точки же сетчаток, отстоящие на разные расстояния от центральных ямок, называются диспаратными, несоответствующими (неидентичными).Они не обладают врожденным свойством одиночного восприятия. При попадании изображения объекта фиксации на неидентичные точки сетчатки возникает двоение, или диплопия (греч. diplos – двойной, opos – глаз), – весьма мучительное состояние. Это происходит, например, при косоглазии, когда одна из зрительных осей смещена в ту или другую сторону от общей точки фиксации.
Два глаза расположены в одной фронтальной плоскости на некотором расстоянии друг от друга, поэтому в каждом из них формируются не вполне одинаковые изображения предметов, находящихся спереди и сзади объекта фиксации. Вследствие этого неизбежно возникает двоение, называемое физиологическим.
Физиологическое двоение нейтрализуется в центральном отделе зрительного анализатора и служит условным сигналом для восприятия третьего пространственного измерения, т.е. глубины.
Такое смещение изображений предметов (ближе и дальше расположенных от точки фиксации) вправо и влево от желтого пятна на сетчатках обоих глаз создает так называемую поперечную диспарацию (смещение) изображений и попадание (проекцию) их на диспаратные участки (неидентичные точки), что и вызывает двоение, в том числе физиологическое.
Поперечная диспарация – первичный фактор глубинного восприятия. Есть вторичные, вспомогательные, факторы, помогающие в оценке третьего пространственного измерения. Это – линейная перспектива, величина объектов, расположение светотеней, что помогает восприятию глубины, особенно при наличии одного глаза, когда поперечная диспарация исключается.
С понятием бинокулярного зрения связаны такие термины, какфузия(психофизиологический акт слияния монокулярных изображений), фузионные резервы, обеспечивающие бинокулярное слияние при определенной степени сведения (конвергенции) и разведения (дивергенции) зрительных осей (см. главы 3, 4).
23.2. Патология глазодвигательного аппарата
23.2.1. Косоглазие
Рис. 23.7. Четырехточечный цветотест для исследования бинокулярного зрения и красно-зеленые очки-фильтры
Рис. 23.8. Видимое пациентом расположение кружков четырехточечного цветотеста. Объяснения в тексте
Косоглазие затрудняет зрительную деятельность и ограничивает профессиональные возможности человека. Причиной его развития могут быть аметропия (гиперметропия, миопия, астигматизм), анизометропия (разная рефракция обоих глаз), неравномерность тонуса глазодвигательных мышц, нарушение их функции, заболевания, приводящие к слепоте или значительному снижению зрения одного глаза, врожденные пороки механизма бинокулярного зрения. Все эти факторы оказывают влияние на еще не сформировавшийся и недостаточно устойчивый механизм бинокулярной фиксации у детей и в случае воздействия неблагоприятных факторов (инфекционные заболевания, стрессы, зрительное утомление) могут привести к возникновению косоглазия.
Различают два вида косоглазия – содружественное и несодружественное (например паралитическое), которые различаются как по патогенезу, так и по клинической картине. От истинного косоглазия следует отличать скрытое и мнимое косоглазие.
23.2.1.1. Скрытое косоглазие, или гетерофория
Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией(от греч. ortos – прямой, правильный). В этом случае даже при разобщении глаз (например, посредством перекрывания одного из них) сохраняются их симметричное положение и бинокулярное зрение.
У большинства же (70-80%) здоровых людей наблюдается гетерофория (от греч. heteros – другой; phoria – носитель, положение), или скрытое косоглазие. При гетерофории отсутствует идеальное равновесие функций глазодвигательных мышц, однако симметричное положение глаз сохраняется благодаря бинокулярному слиянию зрительных образов обоих глаз, т.е. сенсорному фактору.
Гетерофория может быть обусловлена анатомическими или нервными факторами (особенностями строения глазницы, тонусом глазодвигательных мышц и др.). Диагностика гетерофории основана на исключении условий для бинокулярного зрения.
Простым способом определения гетерофории является проба с прикрыванием. Обследуемый фиксирует какой-либо предмет (конец карандаша, палец исследователя) двумя глазами, затем один его глаз врач прикрывает заслонкой (окклюдором). При наличии гетерофории прикрытый глаз отклонится в сторону действия превалирующей мышцы: кнутри (при эзофории) или кнаружи (при экзофории). Если окклюдор убрать, этот глаз из-за стремления к бинокулярному слиянию (исключенному при его прикрывании) совершит установочное движение к исходной позиции. В случае ортофории симметричное положение глаз сохранится.
Доступен и прост в исполнении метод исследования фории с помощью классической «палочки» Меддокса (красный или белый), имеющейся в стандартных наборах оптических линз. Исследуемый смотрит на избранном расстоянии (33 см, 1-5 м) на точечный источник света, диаметр которого 1-2 см.
В оправу перед одним (или перед правым) глазом ставится «палочка» Меддокса с горизонтальным положением ее полос. Через нее пациент воспринимает точечный источник света в виде вертикальной линии, другим – видит светящуюся точку. Если вертикальная линия проходит через светящуюся точку, диагностируют ортофорию (идеальное мышечное равновесие). При смещении полосы вправо от точки (или в сторону глаза, перед которым стоит «палочка»), диагностируют эзофорию; при смешении линии в противоположную сторону – экзофорию.
Степень фории определяют с помощью призм из набора оптических линз, силу которых последовательно увеличивают до совмещения с точкой. При гетерофории лечение не требуется; лишь при ее значительной выраженности могут возникать бинокулярная декомпенсация, астенопия (боли в области глаз, надбровья). В этих случаях назначают облегчающие зрение очки (сферические или призматические).
23.2.1.2. Мнимое косоглазие
Рис. 23.9. Растровые стекла Баголини
Рис. 23.10. Схема. Видимая пациентом картина в очках Баголини при фиксации светящегося точечного объекта: а) при бинокулярном зрении, б) при одновременном, в) при монокулярном зрении правого глаза, г) при монокулярном зрении левого глаза
23.2.1.3. Содружественное косоглазие
Содружественное косоглазие – патология, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте, наиболее часто развивающаяся форма глазодвигательных нарушений, которая, помимо отклонения глаза от общей точки фиксации, характеризуется нарушением бинокулярного зрения. При содружественном косоглазии функции глазодвигательных мышц сохраняются, при этом один глаз будет фиксирующим, другой – косящим.
В зависимости от направления отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия), расходящееся (экзотропия), вертикальное косоглазие при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипотропия). При торзионных смещениях глаза (наклоне его вертикального меридиана в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропии). Возможно также комбинированное косоглазие.
Из всех видов содружественного косоглазия чаще всего наблюдаются сходящееся и расходящееся.Вертикальные и торзионные отклонения отмечаются, как правило, при паретическом и паралитическом косоглазии.
По характеру отклонения глаза различают одностороннее, т.е. монолатеральное, косоглазие, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующее, при котором попеременно косит то один, то другой глаз.
В зависимости от степени участия аккомодации в возникновении косоглазия различают аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккомодационное косоглазие. Импульс к аккомодации повышен при гиперметропии и снижен при миопии. В норме существует определенная связь между аккомодацией и конвергенцией, и эти функции осуществляются одновременно. При косоглазии их соотношения нарушаются. Повышенный импульс к аккомодации при гиперметропии, наиболее часто наблюдающейся в детском возрасте, усиливает стимул к конвергенции и обусловливает высокую частоту сходящегося косоглазия.
Аккомодационное косоглазие характеризуется тем, что девиация (отклонение глаза) устраняется при оптической коррекции аметропии, т.е. постоянном ношении очков. При этом достаточно часто восстанавливается бинокулярное зрение, и больные не нуждаются в хирургическом лечении. В случае неаккомодационного косоглазияношение очков не устраняет девиацию, и лечение должно обязательно включать оперативное вмешательство. При частично-аккомодационном косоглазии ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет девиацию.
Косоглазие может быть также постоянным или периодическим, когда наличие девиации чередуется с симметричным положением глаз.
Содружественное косоглазие сопровождается следующими сенсорными нарушениями: снижением остроты зрения (амблиопией), эксцентричной фиксацией, функциональной скотомой, диплопией, асимметричным бинокулярным зрением (анормальной корреспонденцией сетчаток), нарушением бинокулярного и глубинного зрения.
Амблиопия. Одним из наиболее часто возникающих сенсорных нарушений при монолатеральном косоглазии является амблиопия, т.е. функциональное снижение зрения косящего глаза вследствие его бездействия, неупотребления.
По степени снижения остроты зрения, согласно классификации Аветисова Э.С., выделяют амблиопию слабой (низкой) степени (при остроте зрения косящего глаза 0,4-0,8), средней степени (при остроте зрения 0,2-0,3), высокой степени (при остроте зрения 0,05-0,1), очень высокой степени (при остроте зрения 0,04 и ниже). Амблиопия высокой степени обычно сопровождается нарушением зрительной фиксации косящего глаза.
По механизму возникновения амблиопия может быть дисбинокулярной, т.е. возникающей вследствие нарушения бинокулярного зрения,что наблюдается при косоглазии, когда участие отклоненного глаза в зрительном акте значительно снижается, или рефракционной, которая является следствием несвоевременного назначения и непостоянного ношения очков при аметропиях,создающих нечеткое изображение на глазном дне.
При наличии некорригированной анизометропии возникает анизометропическая амблиопия. Рефракционная амблиопия может быть достаточно успешно преодолена посредством рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, контактные линзы).
Помутнение глазных сред (врожденная катаракта, бельмо, птоз) может послужить причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лечению; для ее устранения требуется своевременное оперативное вмешательство (например, экстракция врожденной катаракты, пересадка роговицы). Аналогичная ситуация наблюдается при врожденном птозе, особенно полном.
Амблиопия может быть одно- и двусторонней. При амблиопии снижается также цветовая и контрастная чувствительность, объем абсолютной аккомодации глаза.
При появлении косоглазия неминуемо возникает двоение, так как изображение в косящем глазу попадает на диспаратный участок сетчатки, однако благодаря адаптационным механизмам зрительно-нервная система приспосабливается к асимметричному положению глаз, и возникает функциональное подавление, торможение, или «нейтрализация» изображения в косящем глазу. Клинически это выражается в возникновении функциональной скотомы. В отличие от истинных скотом, наблюдающихся при органических поражениях органа зрения, функциональная скотома при косоглазии существует лишь в том случае, если оба глаза открыты, и исчезает при монокулярной фиксации (когда другой глаз прикрыт). Функциональная скотома является формой сенсорной адаптации, избавляющей от двоения, которая наблюдается у большинства больных с содружественным косоглазием.
При монолатеральном косоглазии наличие постоянной скотомы в косящем глазу приводит к стойкому снижению зрения (амблиопии). В случае альтернирующего косоглазия скотома проявляется поочередно то в правом, то в левом глазу в зависимости от того, какой глаз в данный момент косит, поэтому амблиопия не развивается.
В норме зрительная фиксация является центральной, фовеальной. Нецентральная фиксация может быть парафовеальной, макулярной, парамакулярной, околодисковой (периферической), при этом изображение попадает на эксцентричный участок сетчатки (рис. 23.2).
Одной из форм сенсорной адаптации при содружественном косоглазии является так называемая анормальная корреспонденция сетчаток,или асимметричное бинокулярное зрение. Диплопия при этом исчезает благодаря возникновению так называемой ложной макулы. Появляется новая функциональная связь между центральной ямкой фиксирующего глаза и участком сетчатки косящего глаза, на который попадает изображение вследствие девиации (отклонения глаза) и возникает бинокулярное зрение, хотя и не совершенное. Такая форма адаптации наблюдается чрезвычайно редко и только при небольших углах косоглазия (микродевиациях), когда участок сетчатки отклоненного глаза органически и функционально мало отличается от центральной ямки. При больших же углах косоглазия, когда изображение попадает на малочувствительный периферический участок сетчатки, исключается возможность его взаимодействия с высокофункциональной центральной ямкой фиксирующего глаза.
Методы исследования
Рис. 23.11. Схема бинокулярного слияния последовательных зрительных образов обоих глаз
Рис. 23.12. Прибор «Мираж» для лечения методом бинокулярных последовательных образов
Оценка состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследование как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.
Исследование сенсорных функций включает определение бинокулярного зрения и степени его устойчивости, глубинного (или стереоскопического) зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии.
При исследовании моторных функций определяют подвижность глазных яблок, величину девиации, степень нарушения функций различных глазодвигательных мышц.
Исследование остроты зренияследует проводить в очках и без них, а также при двух открытых глазах, что особенно важно при нистагме.
Помимо общего офтальмологического исследования применяют специальные методы.
Для определения характера косоглазия (монолатеральное, альтернирующее) следует провести фиксационную пробу: прикрывают заслонкой фиксирующий (например, правый) глаз обследуемого и просят его смотреть на конец карандаша или ручки офтальмоскопа. Когда отклоненный глаз (левый) начинает фиксировать объект, убирают заслонку и оставляют открытым правый глаз. Если левый глаз продолжает фиксировать конец карандаша, то значит, что у обследуемого альтернирующее косоглазие, если же при двух открытых глазах левый глаз снова косит, то косоглазие монолатеральное. Аналогичную процедуру проводят поочередно на каждом глазу.
Вид косоглазия и величину девиации (угол косоглазия) определяют по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное).
Угол косоглазия можно определить по методу Гиршберга. Врач, приложив ручной офтальмоскоп к своему глазу, просит больного смотреть в отверстие офтальмоскопа и наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах обоих глаз пациента с расстояния 35-40 см. О величине угла судят по смещению рефлекса от центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу при средней ширине зрачка 3-3,5 мм (рис. 23.3). При сходящемся косоглазии ориентируются по наружному краю зрачка, а при расходящемся – по внутреннему.
Подвижность глазопределяют при перемещении объекта фиксации, за которым следит глазами пациент, в восьми направлениях взора: вправо, влево, вверх, вниз, вверх – вправо, вверх – влево, вниз – вправо, вниз – влево.
При содружественном косоглазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме. При паралитическом косоглазии целесообразно применение специальных методов – коордиметрии и спровоцированной диплопии(см. раздел 23.2.1.4), позволяющих выявить пораженную мышцу.
При вертикальной девиации проводят определение угла косоглазия в боковых позициях – при аддукции и абдукции. Увеличение угла вертикального косоглазия при аддукции свидетельствует о поражении косых мышц, при абдукции – прямых мышц вертикального действия.
Это важно для выбора тактики лечения и проведения операции на косых или прямых мышцах вертикального действия.
При наличии амблиопии оценивают состояние зрительной фиксации на монобиноскопе (рис. 23.4) – одном из основных приборов, применяемых для исследования и лечения косоглазия. Прибор сконструирован по типу стационарного офтальмоскопа Гульштранда, позволяющего при фиксации головы ребенка осуществлять исследование глазного дна, определять состояние зрительной фиксации, проводить лечебные процедуры. Целесообразно предварительное медикаментозное расширение зрачка. Ребенок смотрит на конец фиксационного стержня («иглы») монобиноскопа, тень от которого проецируется (на глазном дне) на участок фиксации (см. рис. 23.2).
Рис. 23.13. Набор призм для диплоптического лечения и тест-объекты к нему «Диплоптик-П»
Рис. 23.14. Прибор «ФОРБИС» для диплоптического лечения и восстановления аккомодации
Методы исследования бинокулярного зренияпри косоглазии основаны на принципе разделения полей зренияправого и левого глаза (гаплоскопия), что позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой и др.
Один из основных гаплоскопических приборов – синоптофор (рис. 23.5).
Разделение полей зрения правого и левого глаза в этом приборе осуществляется механически, с использованием двух (отдельных для каждого глаза) подвижных оптических трубок, с помощью которых обследуемому предъявляют парные тест-объекты.
Тест-объекты синоптофора могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, по часовой стрелке и против нее) и устанавливаться в соответствии с углом косоглазия (рис. 23.6). Они различаются контрольными для каждого глаза элементами, что и позволяет при совмещении парных (правого и левого) рисунков судить о наличии или отсутствии бинокулярного слияния, т.е. фузии, а при его отсутствии – о наличии функциональной скотомы (когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом). При наличии слияния определяют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических трубок синоптофора) до момента двоения тест-объекта. При сведении трубок синоптофора определяют положительные фузионные резервы (резервы конвергенции), при разведении – отрицательные фузионные резервы (резервы дивергенции).
Наиболее значительны положительные фузионные резервы. При исследовании на синоптофоре с тестом № 2 («кошки») у здоровых лиц они составляют 16±8°, отрицательные – 5±2°, вертикальные – 4±2°. Торзионные резервы составляют: инциклорезервы (при наклоне вертикального меридиана рисунка к носу) – 14±2°, эксциклорезервы (при наклоне к виску) – 12±3°.
Фузионные резервы зависят от условий исследования: использования разных методов (синоптофора или призмы), размеров тест-объектов, их ориентации (вертикальная или горизонтальная) и других факторов, которые учитывают при определении тактики лечения.
Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях применяют методы, основанные на цветовом, поляроидном или растровом разделении полей зрения. С этой целью используют, например, красные и зеленые светофильтры (красный – перед одним, зеленый – перед другим глазом), поляроидные фильтры с вертикально и горизонтально ориентированными осями, растровые фильтры взаимно перпендикулярной ориентации для обоих глаз. Использование этих методов позволяет ответить на вопрос о характере зрения у больного: бинокулярное, одновременное (диплопия) или монокулярное. Четырехточечный цветотест Белостоцкого-Фридмана имеет два зеленых (или синих) кружка, один красный и один белый кружок (рис. 23.7). За рубежом используют прототип цветотеста – Worth-test с ромбовидным расположением кружков. Этот тест имеется в проекторах знаков.
Обследуемый смотрит через красно-зеленые очки: перед правым глазом стоит красный фильтр, перед левым – зеленый (или синий). Средний белый круг на экране прибора, видимый через красный и зеленый фильтры очков, будет восприниматься как зеленый или красный в зависимости от сенсорного преобладания правого или левого глаза (рис. 23.8). При монокулярном зрении правого глаза (рис. 23.8а) через красное стекло обследуемый видит только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза (рис. 23.8б) – только зеленые (их три). При одновременном зрении (рис. 23.8в) он видит пять кружков: два красных и три зеленых, при бинокулярном (рис. 23.8г, д) – четыре кружка: два красных и два зеленых. При наличии ведущего глаза цвет среднего кружка может меняться.
Для исследования бинокулярного зрения широко используются пробные растровые очки Баголини (рис. 23.9). Растровые стекла состоят из прозрачных и непрозрачных элементов в виде полос во взаимно перпендикулярных направлениях (под углом 45° для левого глаза и 135° для правого глаза). При исследовании пациент фиксирует точечный источник света. Через растровый фильтр он воспринимается в виде светящейся полосы (рис. 23.10).
Существуют различные приборы и стереоскопы, позволяющие определить остроту и пороги (в градусах или линейных величинах) глубинного (стереоскопического) зрения. При этом обследуемый должен правильно оценить или расположить предъявляемые тест-объекты, смещенные по глубине. По степени ошибки будет определена острота стереозрения в угловых или линейных величинах.
Расходящееся содружественное косоглазие – более благоприятная форма глазодвигательных нарушений, чем сходящееся, оно реже сопровождается амблиопией. Нарушения бинокулярного зрения проявляются при расходящемся косоглазии в более легкой форме, в основном выявляется недостаточность конвергенции и аккомодации.
Лечение. Конечная цель лечения содружественного косоглазия – восстановление бинокулярного зрения. Только при этом условии устойчиво восстанавливаются зрительные функции и устраняется асимметрия в положении глаз. С этой целью используют систему комплексного лечения содружественного косоглазия, которая включает:
• оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы);
• плеоптическое лечение (плеоптика – лечение амблиопии);
• хирургическое лечение;
• ортоптодиплоптическое лечение (пред- и послеоперационное), направленное на восстановление бинокулярного зрения.
Оптическая коррекция аметропии способствует восстановлению остроты зрения и нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. Это приводит к уменьшению или устранению угла косоглазия и в конечном итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомодационном косоглазии) или созданию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия. Очки следует назначать для постоянного ношения под систематическим контролем остроты зрения (1 раз в 4-6 мес.).
Плеоптика. Плеоптика – система методов лечения амблиопии.
Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является прямая окклюзия – выключение здорового (фиксирующего) глаза. Окклюзия создает условия для фиксации предметов косящим глазом, включая его в активную зрительную деятельность, и в значительном числе случаев, особенно при своевременном назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза. С этой целью используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или самодельные мягкие шторки (занавески), а также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры. По мере повышения остроты зрения амблиопичного глаза степень прозрачности окклюдора перед ведущим глазом можно увеличивать. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию назначают на весь день (окклюдор снимают на ночь), на несколько часов в день или через день в зависимости от степени снижения остроты зрения.
Следует помнить, что прямая окклюзия может привести к нарушению функции и сокращению бинокулярных корковых нейронов, в результате чего ухудшается бинокулярное зрение, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения или использованию пенализации. Принцип пенализации (от франц. penalite – штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков. Было замечено, что амблиопия отсутствует при анизометропии на фоне миопии слабой степени одного глаза и эмметропии или слабой гиперметропии другого глаза.
Пенализационные очки «штрафуют» лучше видящий глаз. Их подбирают индивидуально, при этом искусственно создают анизометропию, например путем гиперкоррекции (на 3,0 дптр) лучшего глаза плюсовыми линзами, иногда в сочетании с его атропинизацией. В результате этого ведущий глаз становится миопическим и ухудшается его зрение вдаль, амблиопичный же глаз подключается к активной работе путем полной оптической коррекции. При этом в отличие от прямой окклюзии сохраняется возможность зрения двумя глазами, поэтому пенализация более физиологична, но она эффективнее в более раннем возрасте – 3-5 лет.
В комплексе с окклюзией или отдельно применяют методы световой стимуляции амблиопичного глаза: метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки светом, разработанный Аветисовым Э.С., метод последовательных зрительных образов по Кюпперсу, засветы парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) по методу Бангертера. Эти методы обеспечивают «растормаживающий» эффект и устраняют феномен подавления в центральной зоне сетчатки.
Метод выбирают в зависимости от возраста ребенка, особенностей его поведения и интеллекта, состояния зрительной фиксации.
Для лечения по методу Аветисова, которое можно сочетать с прямой окклюзией, используют различные источники яркости: световод, лазерный засвет. Продолжительность процедуры несколько минут, поэтому она может быть применена у детей младшего возраста.
Метод последовательных образов Кюпперса основан на их возбуждении путем засвета глазного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана. Использование этого метода предъявляет более высокие требования к интеллекту пациента, чем при лечении по методу Аветисова.
Рис. 23.15. Устройство «Оксис» для тренировки аккомодации
Рис. 23.16. Набор цветных светофильтров возрастающей плотности и различной длины волны для диплоптического лечения «Диплоптик-СФ»
Все перечисленные выше методы необходимо использовать в сочетании с активными зрительными тренировками (рисование, игра с мелкими деталями типа «Мозаика», «Лего» и др.).
Перечисленные методы дают возможность оказывать воздействие в основном на световую и яркостную чувствительность глаза. Комплексное же воздействие на различные зрительные каналы и виды чувствительности (каналы цвета, формы, пространственной частоты, контраста и др.) при амблиопии успешно осуществляют с помощью динамических цветовых и частотно-контрастных стимулов различной яркости, формы и смыслового содержания. Это реализовано в специальных компьютерных программах, в частности в программе «ЕУЕ» (упражнения «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок» и др.). Упражнения интересны детям, требуют их активного участия. Стимулирующие тесты динамичны и легко меняются. Принцип динамической смены цветовых и контрастно-частотных стимулов использован и в методе, основанном на феномене интерференции поляризованного света Вакуриной А.Е. (1996), он обеспечивает более высокие результаты, чем предъявления только обычных световых стимулов по Аветисову С.Э. и Кюпперсу.
Низкоэнергетическое лазерное излучение используют при плеоптическом лечении в виде отраженного лазерного света так называемых спекловпутем наблюдения лазерной «зернистости», оказывающей комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности – световую, контрастную, пространственно-частотную, цветовую, а также на аккомодационную способность глаза.
Используют отечественные приборы «СПЕКЛ-М», «РУБИН», «ИЗУМРУД», «МАКДЭЛ» с лазерами различной длины волны («красные», «зеленые»).
Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения.
Хирургическое лечение. При косоглазии цель операции – восстановить симметричное или близкое к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса. При этом усиливают слабые или ослабляют сильные мышцы.
К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся рецессия (перенесение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), частичная миотомия (нанесение поперечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы). В настоящее время тенотомию практически не применяют, так как она может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока и исключить возможность восстановления зрительных функций.
С целью усиления действия мышцы производят резекцию участка мышцы (длиной 4-8 мм в зависимости от степени дозирования вмешательства и величины угла косоглазия) или образование мышечной складки, либо складки сухожилия мышцы – теноррафию, а также перемещение места прикрепления мышцы кпереди (антепозиция). При сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую мышцу, при расходящемся – выполняют обратные действия.
Основные принципы выполнения оперативного вмешательства при косоглазии таковы:
• Целесообразен отказ от форсированных вмешательств, соблюдение принципа предварительного дозирования операции в соответствии с существующими расчетными схемами. Операцию выполняют поэтапно: вначале на одном глазу, затем (через 3-6 мес.) на другом.
• Равномерно распределяют дозированное вмешательство на несколько глазных мышц (ослабление сильных, усиление слабых мышц).
• Обязательно сохранение связи мышцы с глазным яблоком при операции на ней.
Восстановление правильного положения глаз создает условия для восстановления бинокулярного зрения, что может обеспечивать самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции делают в 2 (или 3) этапа в зависимости от исходной величины угла косоглазия.
Высокий косметический и лечебный результат отмечается при дозировании эффекта операции. При девиации по Гиршбергу менее 10° производят рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм. Рецессия большей степени нередко приводит к ограничению подвижности глазного яблока, нарушению конвергенции, гиперэффекту в виде вторичного расходящегося косоглазия, требующего повторных операций. При углах косоглазия 10°, 15°, 20°, 25° рецессию внутренней прямой мышцы выполняют в сочетании с резекцией (усилением) антагониста – наружной прямой мышцы того же глаза – в дозировке 4-5; 6; 7-8 и 9 мм соответственно. При сохранении остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу по аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4-6 месяцев. Симметричное положение глаз достигается в среднем у 83-85% больных и более.
Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную мышцу (делают ее рецессию), а усиливают внутреннюю прямую.
Показанием к выполнению операции служит отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5-2 лет) ношении очков (если они показаны), отсутствие эффекта от функционального лечения, подтвержденный в процессе ношения очков неаккомодационный характер косоглазия.
Обычно операцию производят в возрасте 4-6 лет, что зависит от времени начала заболевания. При врожденных формах заболевания и больших углах отклонения глаза, отсутствии аметропии операцию делают раньше – в 2-3 года. Целесообразно устранение косоглазия в дошкольном возрасте, что способствует повышению эффективности дальнейшего функционального лечения и оказывает благоприятное влияние на восстановление зрительных функций.
Ортоптическое и диплоптическое лечение.Ортоптика и диплоптика – система методов восстановления бинокулярного зрения, точнее бинокулярных функций, элементами которых являются бифовеальное слияние, фузионные резервы, абсолютная и относительная аккомодация, анизоаккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и другие функции. Ортоптика – это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз:каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия; диплоптика – это лечение в естественных и близких к ним условиях.
Бинокулярные упражнения проводятся после достижения максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3-0,4.
Ортоптические упражнения обычно выполняют на приборах с механическим разделением полей зрения(механическая гаплоскопия), важнейшим из которых является синоптофор (см. рис. 23.5; аналоги – амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Синоптофор имеет диагностическое и лечебное назначение. С диагностической целью (определение функциональной скотомы, бифовеального слияния) используют тест-объекты для совмещения («цыпленок и яйцо») или мелкие (2,5° или 5°) тест-объекты для слияния («кошка с хвостом» и «кошка с ушами»). Для определения фузионных резервов и с лечебной целью применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5°, 10° и др.).
Цель упражнений – устранение функциональной скотомы и развитие бифовеального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют два вида упражнений: альтернирующую (попеременную) или одновременную световую стимуляцию («мигания»). Тест-объекты необходимо устанавливать под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет изменять частоту миганий от 2 до 8 в 1 с, которую последовательно увеличивают в ходе выполнения упражнений. Третий вид упражнений – развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т.е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Вначале используют крупные, а затем более мелкие тесты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15-20 сеансов с интервалом в 2-3 месяца.
Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25-30% больных, что обусловлено искусственными условиями зрения на этих приборах. В связи с этим после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в «свободном пространстве», без механического разделения полей зрения.
Один из таких методов – метод бинокулярных последовательных зрительных образов, который позволяет восстановить бифовеальную фузию, устранить функциональную скотому и восстановить бинокулярное зрение. Метод можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы (в виде круга с правой горизонтальной меткой для правого глаза и с левой меткой – для левого) вызывают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии), на монобиноскопе, но засвечивают оба глаза, причем последовательно: сначала один, а затем другой. Далее вызванные в каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при прерывистом освещении и совмещает их в единый образ. При этом он видит круг с двумя контрольными метками – справа и слева (рис. 23.11).
Через 1-2 минуты процедуру засвета повторяют еще 1-2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения.
Разработан отечественный прибор «Мираж» для лечения указанным способом, что существенно облегчает методику проведения лечения (рис. 23.12).
Недостатки методов ортоптики послужили поводом к разработке другой системы лечения – диплоптики [Аветисов Э.С, 1977]. Основной принцип диплоптики – устранить феномен подавления зрительного образа косящего глаза в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выработки фузионного рефлекса бификсации. Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, наличии бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью операции или оптической коррекции. Имеется ряд диплоптических способов, при применении которых для возбуждения диплопии (одновременного зрения) используют различные диссоциирующие («провокационные») приемы.
Восстановление механизма бификсации по методу, разработанному Аветисовым Э.С. и Кащенко Т.П. (1976), осуществляют с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом на 2-3 с с интервалом 1-2 с. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к бинокулярному слиянию – так называемому фузионному рефлексу (бификсации). Силу призмы последовательно увеличивают с 2,0-4,0 до 10,0-12,0 дптр. Разработана серия приборов «Диплоптик», в которую входит набор призм (рис. 23.13).
Рис. 23.17. Бинариметр для диплоптического лечения и тренировки аккомодации: а) прибор; б) схема слияния правого и левого тест-объектов на бинариметре
Рис. 23.18. Бипризма переменной силы: а) офтальмокомпенсатор призменный – ОКП, б) ОКП в очковой оправе
Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки на аккомодацию отрицательными линзами от 0 до -7,0 дптр с интервалом в 0,5 дптр. на отечественном приборе «Форбис» при наблюдении четырехточечного бинокулярного теста с поляроидным, а при получении положительных результатов, и с цветовым разделением полей зрения (рис. 23.14). Пациент преодолевает спровоцированное линзами двоение тест-объекта прибора.
Для облегчения бинокулярного слияния в начале лечения его можно проводить в условиях последовательной релаксации аккомодации положительными сферическими линзами от 0 до +5,0 дптр. Затем переходят на отрицательные сферические линзы. Метод способствует развитию не только бинокулярного слияния, но и бинокулярной (относительной) аккомодации,без которой бинокулярное зрение невозможно. Диапазон «переносимых» пациентом положительных и отрицательных сферических линз, при которых бинокулярное зрение сохраняется, служит критерием оценки эффективности лечения.
Любое диплоптическое упражнение выполняют в течение 15-25 мин., на курс назначают 15-20 занятий. При выполнении упражнений осуществляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний – 33 см, 1 и 5 м. Контролируют также диапазон переносимых отрицательных и положительных сферических линз, при изменении силы которых и последовательном их предъявлении бинокулярное зрение сохраняется. При использовании метода «диссоциации» на цветотесте для близи с 33 см (на приборе «Форбис») переносимые линзы в норме составляют в среднем: положительные +5,0 дптр, отрицательные – до 7,0 дптр. У больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно +1,0 и -1,0 дптр.
При нарушениях абсолютной аккомодации в виде снижения ее объема (при нормальных его значениях, равных 8-9 дптр. на каждом глазу), наличия анизоаккомодации и других нарушениях, проводят упражнения по ее восстановлению. Возможно использование отечественного устройства «ОКСИС» (рис 23.15), позволяющего с помощью специальной компьютерной программы тренировать аккомодацию при неоднократном переводе взора с дальнего предмета на ближний, расширяя ее объем.
Диплоптический метод использования цветовых (красных, зеленых и др.) светофильтров возрастающей плотности реализуют с помощью специальных линеек – светофильтров [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Тарасцова М.М., 1980]. Плотность (или пропускная способность) светофильтров различается в среднем на 5%. Самый слабый фильтр – № 1 (5% плотности, или высокая пропускная способность – до 95%), самый плотный – № 15 (75% плотности) (рис. 23.16).
Перед одним глазом пациента (при двух открытых глазах, как и при выполнении любого диплоптического упражнения) ставят линейку со светофильтрами и просят его фиксировать круглый светящийся тест-объект диаметром 1-2 см, находящийся на расстоянии 1-2 м. После возникновения двоения, спровоцированного цветным фильтром, пациент должен соединить (слить) немного отличающиеся по цвету изображения объекта фиксации (например, белый и розовый). Последовательно увеличивают плотность цветного фильтра и на каждом из них тренируют бинокулярное слияние.
В отечественной страбизмологии красные светофильтры применяют с лечебной целью, а также для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием оценки его устойчивости является плотность (измеряют в процентах) того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается, и возникает двоение.
С лечебной целью используют набор нейтральных (светло-серых), зеленых (синих), красных и желтых светофильтров. Если при предъявлении красных фильтров (которые также применяют как диагностические) слияние осуществляется с трудом, лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных фильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) последовательно предъявляют зеленые или синие, а затем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика.
Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы («EYE», «Контур»), основанные на цветовом разделении полей зрения. Упражнения увлекательны, носят игровой характер и обеспечивают активное участие пациента.
В диплоптике используют также метод бинариметрии, заключающийся в предъявлении двух парных тест-объектов (рис. 23.17а, б) на бинариметре в свободном пространстве (в отличие от синоптофора). В процессе выполнения упражнений добиваются слияния тест-объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск «зоны комфорта»).
При этом возникает третий, средний бинокулярный образ, причем мнимый, с контрольными элементами – полосами для правого и левого глаза. По глубине он располагается ближе или дальше кольца прибора и может совпадать с его плоскостью при перемещении рамки с тест-объектами. Эти упражнения развивают бинокулярное, глубинное зрение и тренируют аккомодацию.
Существуют и другие методики выполнения диплоптических упражнений. Диплопию вызывают, создавая искусственную анизейконию путем увеличения размеров одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. В естественных условиях переносится разница в величине изображений между правым и левым глазом до 5%, искусственно же вызванная анизейкония у здоровых людей может быть переносима при разнице в величине изображений до 60-70%, а у больных с косоглазием – лишь до 15-20%.
Оригинален диплоптический метод, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то для правого, то для левого глаза.
Существует мнение, что зрительная информация передается поочередно – то по правому, то по левому зрительному каналу с определенной частотой переключения, т.е. отмечается определенная частота («фазовость») такой передачи, нарушаемая при различных патологических состояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидкокристаллических очков (ЖКО). При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме изменяется их прозрачность: одно стекло будет прозрачным, другое в этот момент – непрозрачным. Высокую частоту смены таких временных фаз в ЖКО (более 80 Гц) обследуемый не ощущает. В этом преимущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъявления тест-объектов, например, на синоптофоре.
Такие очки используют в двух вариантах. В первом – больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения «попадания в цель» на экране компьютера, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспаратно расположенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе выполнения упражнений уровень их сложности повышается (сближение парных рисунков, уменьшение порогов глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения.
Во втором варианте применяют ЖКО для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременно предъявляемыми для каждого глаза фазами включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков, в результате чего тренируемый постепенно приближается к естественным условиям зрительного восприятия, что развивает глубинное зрение.
Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повышают эффективность лечения и способствуют увеличению процента восстановления бинокулярного зрения чаще (у 60-65% больных), чем ортоптические методы (у 25-30%). Лечение более эффективно при раннем его применении.
При наличии бинокулярного зрения необходимо исследовать у пациента качество оценки глубины – глубинное (или стереоскопическое) зрение, т.е. способность к трехмерной, объемной оценке объектов фиксации в пространстве (глава 4 раздел 4.4).
Современные методы исследования стереозрения – это широко используемый Fly-test («муха») с возможностью количественной оценки стереопорогов и с использованием поляроидных очков, а также тест с использованием красно-зеленых очков.
Глубинное зрение и стереозрение тренируют с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов. Первые основаны на решении задач, связанных с попаданием в цель на различной глубине от испытуемого. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например в играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).
При использовании же стереоскопов испытуемый наблюдает через окуляры два одинаковых для каждого глаза рисунка (стереопары) с некоторым горизонтальным смещением – поперечной диспарацией. Чем меньше степень смещения, тем труднее оценка глубины. На принципе диспарации основаны современные компьютерные программы для решения «глубинных» задач с использованием специальных очков. Эти упражнения обеспечивают возможность тренировок, основанных на различных принципах предъявления тест-объектов.
Острота стереозрения зависит от размеров тест-объектов, возраста и степени тренированности обследуемого. У здоровых лиц острота стереозрения улучшается с возрастом и составляет 20-30” (угловых секунд), у лиц с нарушением стереозрения – 100-400” и более. После лечения стереопороги уменьшаются, т.е. острота стереозрения увеличивается, и пациент начинает различать минимальные трехмерные смещения объектов по отношению друг к другу.
При диплоптическом лечении определенная роль отводится призматическим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы. При наличии небольших или остаточных углов косоглазия в послеоперационном периоде назначают призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением. По мере уменьшения угла косоглазия силу призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.
Призмы применяют также для развития фузионных резервов в «свободном пространстве». При этом удобно использовать бипризму типа Ландольта-Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать (или уменьшать) ее призматическое действие путем вращения диска (рис. 23.18).
Бипризма отечественного производства (ОКП – офтальмокомпенсатор призменный) может быть фиксирована в очковой оправе. Смена направления основания призмы к виску (смещение риски шкалы прибора) способствует развитию положительных фузионных резервов, к носу – отрицательных.
Бипризма также служит для подбора призматической коррекции, например при диплопии. ОКП-1 имеет силу в 15 призменных диоптрий, ОКП-2 20 призменных диоптрий.
23.2.1.4. Несодружественное косоглазие
Несодружественное косоглазие в отличие от содружественного вызвано нарушением функции глазодвигательных мышц. Причины могут быть разные: черепно-мозговые или орбитальные травмы, опухоли, врожденная, воспалительная или эндокринная патология.
Паралитическое косоглазие может быть обусловлено параличом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Оно характеризуется прежде всего ограничениемили отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия. Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность. Таким образом, возникает третий характерный для паралитического косоглазия симптом – вынужденный поворот головы.Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наружной прямой мышцы), например правого глаза, голова будет повернута вправо. Голова может быть поднята вверх или опущена вниз при нарушении функции мышц вертикального действия, обеспечивающих подъем или опущение глазных яблок. Вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана) называют тортиколлисом. Глазной тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного (при отогенной патологии). Вынужденный поворот головы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает бинокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.
Признаком несодружественного, в частности, паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия(косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (например, смотреть в центр офтальмоскопа) косящим глазом, то здоровый глаз отклонится на значительно больший угол.
При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). В более старшем возрасте используют специальные методы – коордиметрию и спровоцированную диплопию.
Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50-60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т.д.) в 8 направлениях взора. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таблицы. С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз.
При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать способ аддукции-абдукции. При этом определяют вертикальную девиацию нефиксирующего глаза по Гиршбергу (с помощью офтальмоскопа) в аддукции и абдукции (увеличивается или уменьшается по сравнению со срединной позицией). Фиксирующий глаз при этом следит за центром офтальмоскопа, а роговичный световой рефлекс локализуется по линии 3-9 часов. Увеличение вертикальной девиации в аддукции (приведении) по сравнению со срединой позиции свидетельствует о заинтересованности косых мышц вертикального действия; а ее увеличение в абдукции (отведении) – заинтересованности прямых мышц вертикального действия. Последовательно в качестве фиксирующего исследуют оба глаза.
Одним из методов леченияпаралитического косоглазия является призматическая коррекция. Чаще она помогает устранить недавно возникшие парезы и параличи глазодвигательных мышц у взрослых, например, после черепно-мозговых травм. Призматические очки совмещают двойные изображения, предотвращая развитие у больного диплопии и вынужденного поворота головы. Возможно также медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.
Хирургическое лечение – основной вид лечения несодружественных форм косоглазия.
Нередко показаны пластические операции. Так, при параличе отводящего нерва и отсутствии движений глазного яблока кнаружи может быть произведено подшивание к наружной прямой мышце волокон (в ⅓-½ ширины мышцы) верхней и нижней прямых мышц.
Сложнее хирургические подходы к косым мышцам, особенно к верхней косой, что обусловлено сложностью ее анатомического хода. Предложены различные виды вмешательств на этих, а также прямых мышцах вертикального действия (верхняя и нижняя прямые). Последние также могут быть рецессированы (ослаблены) или резецированы (усилены).
При выполнении операции на глазодвигательных мышцах необходимо обращаться с ними осторожно, не нарушая естественного направления мышечной плоскости, особенно если это клинически не оправдано. Специальные операции, осуществляемые при сложных видах косоглазия, могут изменять не только силу, но и направление действия мышц, однако перед их выполнением необходимо провести тщательное диагностическое исследование.
23.2.2. Нистагм
Нистагм – тяжелая форма глазодвигательных нарушений, проявляющаяся в самопроизвольных колебательных движениях глаз и сопровождающаяся значительным снижением остроты зрения – слабовидением. Развитие нистагма может быть обусловлено воздействием центральных или местных факторов.
Нистагм обычно возникает при врожденном или рано приобретенном снижении зрения в связи с различными заболеваниями глаз (помутнения оптических сред, атрофия зрительного нерва, альбинизм, дистрофия сетчатки и др.), в результате чего нарушается механизм зрительной фиксации.
При некоторых разновидностях нистагма сохраняется достаточно высокая острота зрения, в таких случаях причина его развития состоит в нарушении регуляции глазодвигательного аппарата.
В зависимости от направления колебательных движений различают горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый), вертикальный, диагональный и вращательный нистагм, по характеру движений – маятникообразный (при равной амплитуде колебательных движений в противоположенные стороны), толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы – в одну сторону и быстрой – в другую), смешанный (проявляются то маятникообразные, то толчкообразные движения). Толчкообразный нистагм называют лево- или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается. Например, если голова повернута вправо, слабыми считаются «правые» мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.
Нистагм может быть крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°), среднекалиберный (с амплитудой 15-5°), мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°).
При обследовании больных с нистагмомважны результаты электрофизиологических исследований (электроретинограмма, зрительные вызванные потенциалы и др.), позволяющие уточнить диагноз, определить степень органических поражений, наличие амблиопии и определить тактику лечения. В настоящее время разработан способ бесконтактной регистрации и оценки движений глаз – видеоокулография.
Остроту зрения каждого глаза исследуют в очках и без очков, при прямом и вынужденном положении головы, когда амплитуда нистагма обычно уменьшается и острота зрения становится выше. Данный критерий используют для решения вопроса о целесообразности выполнения оперативного вмешательства на глазодвигательных мышцах. При толчкообразном нистагме хирургическое лечение направлено на усиление «слабых» мышц. Это приводит к уменьшению амплитуды нистагма, выпрямлению положения головы и повышению остроты зрения. При нистагме важно также определять остроту зрения при двух открытых глазах (в очках и без очков), так как при бинокулярной фиксации амплитуда нистагма также уменьшается, и острота зрения становится выше.
Медикаментозную терапию при нистагме используют для улучшения питания тканей глаза, сетчатки (сосудорасширяющие препараты, комплекс витаминов).
Система мер по повышению зрительных функций при нистагме включает тщательно подобранную оптическую коррекцию для дали и близи. Необходим также подбор средств специальной коррекции (лупы, очки-гиперокуляры), использование проекционных увеличителей. При альбинизме, дистрофии сетчатки, частичной атрофии зрительных нервов целесообразен подбор защитных и повышающих остроту зрения цветных светофильтров (нейтральных, желтых, оранжевых, коричневых) той плотности, которая обеспечивает наибольшую остроту зрения.
При нистагме нарушается также аккомодационная способность и отмечается относительная амблиопия, поэтому назначают плеоптическое лечение и упражнения по тренировке аккомодации. Полезны засветы через красный фильтр (на монобиноскопе), избирательно стимулирующие центральную зону сетчатки, стимуляция контрастно-частотными и цветовыми стимулами (прибор «Иллюзион», компьютерные упражнения по программам «Зебра», «Паучок», «Крестики», «EYE»). Эти упражнения можно выполнять последовательно для каждого глаза и при двух открытых глазах. Весьма полезны бинокулярные упражнения и диплоптическое лечение (способ «диссоциации», бинариметрия), также способствующие уменьшению амплитуды нистагма и повышению остроты зрения.
Хирургическое лечение при нистагме проводят для уменьшения колебательных движений глаз. При толчкообразном нистагме, когда диагностируют вынужденный поворот головы с повышением остроты зрения и уменьшением амплитуды нистагма в этой позиции («зона покоя»), цель операции – перенести «зону покоя» в срединное положение. Для этого ослабляют более сильные мышцы (на стороне медленной фазы) и усиливают более слабые мышцы (на стороне быстрой фазы). В результате выпрямляется положение головы, уменьшается нистагм, повышается острота зрения.
