Глава 3. Ведение послеоперационного периода

    Ведение больных после наружной дакриоцисториностомии для офтальмологов не представляет проблем. Ведение послеоперационного периода у больных после эндоназальных вмешательств имеет свои особенности, рекомендации разрабатывались ринологами на основе ведения послеоперационного периода у пациентов после технологий FESS, в т.ч. и эндоскопического ДЦР [4, 14, 16, 20, 22], и офтальмологи с ними мало знакомы.

    Хирургическое лечение пациентов с непроходимостью слезоотводящих путей и дакриоциститами в нашей клинике в основном выполняется амбулаторно. Накануне операции, после обследования, пациенту выдается памятка с рекомендациями, рецепты, лист нетрудоспособности. Пациент подписывает информированное согласие на операцию. Всем пациентам назначается базисная местная терапия: комбинированные капли в глаз (тобрадекс) 3 раза в день со следующего дня после операции; назначаются орошения полости носа аэрозолем Ринофлуимуцил (фирма Zambon Group, Италия) являющимся антиконгестантом и муколитиком 3 раза в день по 2 вспрыскивания в течение месяца. Рекомендуется также орошение оперированной половины носовой полости спреями, например, Салином (фирма Sagmel, CША), представляющим собой 0,65% водный раствор хлорида натрия. Этот препарат увлажняет слизистую носа, разжижает густую слизь и размягчает сухие корки. Он назначается по 5 впрыскиваний 3 раза в день в течение месяца после операции.

    Таким образом, базисная местная терапия способствует более быстрому стиханию реактивных явлений в полости носа, уменьшению отека, увлажнению слизистой носа и восстановлению носового дыхания.

    Первая явка после операции назначается на следующий день. Удаляется из носовой полости тампон Merosel (фирма Medtronic), проверяется положение интубационной системы во внутреннем углу глазной щели и в носовой полости, выполняется промывание слезоотводящих путей смесью 1% раствора диоксидина и 0,1% раствора дексаметазона (5:1) с помощью шприца с полимерной канюлей, в том числе и при наличии интубационной системы. Пациенту разъясняется еще раз необходимость соблюдать режим закапывания капель, важность поддержания носовых ходов и риностомы в зияющем состоянии. По нашему опыту, продлять общее лечение, если оно было, не требуется даже пациентам с флегмоной слезного мешка. При наличии значительного отека тканей возле риностомы назначается облучение низкочастотным гелий-неоновым лазером 2 раза в неделю с экспозицией 5 минут, 3-5 сеансов. Пациентам преклонного возраста, с явлениями вторичного иммунодефицита, назначается иммуномодулятор деринат (дезоксирибонуклеат натрия) 0,25% раствор для закапывания в нос по 2 капли 3 раза в день в течение 2-3 недель.

    Следующая явка назначается не позже чем через 1 неделю. Выполняется анемизация полости носа турундами, эндоскопическая риноскопия, туалет полости носа и области риностомы с механическим удалением слизи, раневого отделяемого, корочек, контролируется правильность положения интубационной системы, оценивается положение риностомы и окружающих структур. Нельзя допускать соприкосновения риностомы с перегородкой носа, средней раковиной, так как могут образовываться фибринные мостики, которые затем организуются в рубцовую ткань. Эти экссудативно-фибринные тяжи следует аспирировать отсосом, рассекать, удалять для профилактики синехий.

    Выполняется как при первой явке промывание слезоотводящих путей с помощью полимерной канюли, при наличии экссудативно-фибринных тяжей мы промывали слезоотводящие пути раствором бактериофага секстафаг (фирма «Микроген») и затем выполняли повторную анемизацию полости носа.

    Третья явка назначается еще через 1 неделю с тем же объемом процедур.

    Далее пациент направляется на две недели под наблюдение офтальмолога и ЛОР-врача по месту жительства. При продолжающемся отеке слизистой носа, грануляциях можно рекомендовать дополнительное орошение полости носа аэрозолями топических кортикостероидов: беконазе, фликсоназе.

    Через 1 месяц и 3 месяца после операции пациенты вновь приглашаются на контрольное обследование с обязательной эндоскопической риноскопией; удаляются интубационные системы, выполняется туалет полости носа, контрольное промывание слезоотводящих путей. Пациенты с лакопротезами требуют постоянного наблюдения, своевременной репозиции протеза при дислокациях кверху во время чихания или книзу – при неумеренном сморкании. Более подробно послеоперационная реабилитация больных после лакориностомии описана нами ранее [49].